何臻一，王大興

(1.昆明理工大學，云南 昆明 650500；2.昆明市延安醫(yī)院骨科，云南 昆明 650500)

鈣化型腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是LDH中的特殊類型，多見于老年群體，男性居多[1]，保守治療效果較為局限，因此臨床建議盡早手術治療[2]。本院在鈣化型LDH的手術治療中，采用微創(chuàng)椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除治療，近年來獲得滿意的臨床療效，為進一步明確其近遠期療效及安全性，現(xiàn)進行以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡>60歲，長期腰背疼痛，伴單側下肢麻木或放射痛；②經(jīng)CT、MRI確診單節(jié)段腰椎間盤突出，且合并椎間盤明顯鈣化[3]；③經(jīng)保守治療無效患者自愿行手術治療。排除標準：①脊柱嚴重外傷史、手術史以及近期有注藥史；②非鈣化LDH；③合并嚴重椎管狹窄、腰椎滑脫。納入2015年1月～2017年6月于本院治療的47例老年鈣化型LDH患者，男28例，女21例，年齡61～75歲，平均(68.32±6.09)歲；責任節(jié)段：L3-413例，L4-520例，L5-S114例。

1.2 方法

取俯臥位，定位明確責任節(jié)段，采用克氏針定位責任節(jié)段關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側緣、棘突以及椎間隙，取椎間隙定位線以及前兩者中線為進針點，局部浸潤麻醉，穿刺針穿過黃韌帶后注入5 ml生理鹽水將硬膜囊推開，進針至椎間盤后造影。導絲置入后并以其為中心做約7 mm切口，沿導絲逐級置入擴張管，透視下見其抵達椎體后緣后停止，置入工作套管，透視顯示其位于椎體后緣且位置良好，連接內(nèi)鏡光源并置入通道內(nèi)，適當調(diào)整鏡頭方向與工作通道，探查椎管并采用髓核鉗將造影后藍染的突出髓核組織摘除，顯露硬膜囊、神經(jīng)根，旋轉(zhuǎn)套管向內(nèi)側推移神經(jīng)根至離開視野，探查鈣化情況，經(jīng)鏡下磨鉆、咬骨鉗等盡可能切除鈣化組織，采取雙極射頻電極將椎間盤內(nèi)髓核組織殘余消融，充分止血后再次探查硬膜囊、神經(jīng)根壓迫情況，解除壓迫且硬膜囊恢復搏動、患者感覺癥狀緩解即手術完成。術畢將工作通道拔出，縫合切口并采用無菌敷料包扎。

1.3 觀察指標

術前，術后1周、1個月、6個月及末次隨訪評價功能癥狀指標。疼痛采用VAS評分評價，功能障礙采用ODI指數(shù)評價。療效評價采用改良MacNab標準[4]: 優(yōu)：癥狀、體征消失，活動正常；良：偶有腰、下肢疼痛，但基本活動不受影響; 可：間隙性癥狀，活動受影響；差：臨床癥狀、體征無明顯改善；記錄術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.00軟件，計數(shù)資料以“%”形式表示，計量資料采用配對樣本t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

47例患者均成功完成手術，手術時間(54.45±4.76)min，術中出血(26.56±3.98)ml，住院時間(5.6±0.76)d，隨訪12～36個月，平均(18.45±4.43)個月。術后出現(xiàn)1例切口感染，經(jīng)抗感染治療后緩解；1例一過性下肢麻木，未做處理自行緩解；術后14個月與16個月有2例患者癥狀復發(fā)，入院檢查顯示原責任椎間隙再次突出，經(jīng)保守治療癥狀緩解，均無神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者術后1周、1個月、6個月以及末次隨訪的ODI指數(shù)、VAS評分均顯著低于術前，直腿抬高角度均顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪采用改良MacNab標準評價：優(yōu)24例，良16例，中5例，差1例，治療優(yōu)良率為85.11%。

表1 治療前后功能、癥狀指標比較

注：與術前相比，*P<0.05

3 討論

有報道稱，鈣化型LDH是LDH患者保守治療預后的獨立影響因素，其原因在于牽引、推拿等保守治療可能加重鈣化物摩擦、卡壓神經(jīng)根加重神經(jīng)壓迫癥狀，因此臨床建議盡早采取手術治療[5]。傳統(tǒng)開放手術為充分顯露鈣化灶，需對周圍較多的骨性結構進行切除，并進行神經(jīng)反復牽拉，血量大、創(chuàng)傷重、恢復慢，不利于老年患者的預后。

既往有學者將鈣化型LDH歸類于內(nèi)窺鏡治療禁忌證之一，而隨著微創(chuàng)手術經(jīng)驗、技術及裝備的革新，近年來鈣化型LDH的微創(chuàng)內(nèi)窺鏡治療獲得了巨大的進步。經(jīng)皮椎板間入路是LDH微創(chuàng)手術常見入路方式，能夠在內(nèi)窺鏡下清晰觀察到突出的髓核以及突出物對硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫情況[6]，并采用髓核鉗將造影后藍染的突出髓核組織摘除，顯露硬膜囊、神經(jīng)根，。本研究針對鈣化型LDH鈣化灶的暴露進行了以下處理：旋轉(zhuǎn)套管向內(nèi)側推移神經(jīng)根至離開視野，保證鈣化灶磨除過程的神經(jīng)根安全，本研究無一例神經(jīng)根損傷者，與既往報道一致[7]。隨后，內(nèi)窺鏡下采用鏡下磨鉆等專用微創(chuàng)器械，將壓迫硬膜囊、神經(jīng)根的鈣化灶進行切除，對受壓神經(jīng)根進行徹底減壓，并通過射頻電極對破損纖維環(huán)進行修復。本研究結果顯示，患者隨訪期間ODI指數(shù)、VAS評分逐漸降低，直腿抬高角度顯著升高，末次隨訪的手術優(yōu)良率為85.11%，證實了微創(chuàng)椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除治療鈣化型LDH的有效性[8]。

本研究之所以未采取經(jīng)椎間孔側后入路，是因后者很難將鈣化灶完整暴露，分離神經(jīng)根、鈣化灶間粘連較為困難，同時 L5-S1突出者由于橫突阻擋、髂嵴肥大常導致穿刺困難。而椎板間隙空間更大，為盡可能暴露鈣化灶創(chuàng)造了解剖學理論上的可能，可盡量咬除鈣化灶，解除神經(jīng)根壓迫癥狀[9]。但行該術式時，需要注意內(nèi)鏡下手術空間有限，需謹慎操作，無須一味追求鈣化灶的完整切除，避免操作不當引起額外損傷，因為僅對造成神經(jīng)根壓迫的鈣化灶進行切除也可達到較良好的手術效果。