徐明，李傳富，裴蕾

(湖北江漢油田總醫(yī)院 1.骨2科，2.神經(jīng)內(nèi)2科，湖北 潛江 433100)

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)已經(jīng)逐漸取代保守治療成為椎體壓縮性骨折的主流治療方案。但報(bào)道稱，隨著手術(shù)患者基數(shù)的增加，PKP術(shù)后骨水泥滲漏情況也越發(fā)普遍，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。有報(bào)道稱，骨水泥滲漏與骨折情況具有緊密聯(lián)系，認(rèn)為術(shù)前Cobb角越大則術(shù)后骨水泥滲漏率越高；也有報(bào)道稱，手術(shù)因素也容易引起骨水泥滲漏[1]。為進(jìn)一步研究自身因素與手術(shù)因素對(duì)骨水泥滲漏的影響，現(xiàn)進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，為PKP術(shù)安全性的提高提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對(duì)象為2014年8月～2017年8月行PKP術(shù)治療的125例椎體壓縮性骨折患者，將發(fā)生骨水泥滲漏者設(shè)為滲漏組，未滲漏者設(shè)為非滲漏組。125例中，男35例，女90例；年齡51～78歲，平均(66.34±5.87)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)X線、CT診斷顯示胸腰段椎體高度與相鄰椎體高度比<80%，且伴有明顯疼痛與活動(dòng)受限；MRI 檢查椎體水腫高信號(hào)，T2 抑脂像高信號(hào)；單節(jié)段骨折；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：責(zé)任節(jié)段無手術(shù)史、外傷史；未合并腫瘤、結(jié)核等。

1.2 方法

手術(shù)方法：均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，C型臂X線機(jī)透視明確責(zé)任節(jié)段，進(jìn)針點(diǎn)選以傷椎棘突為中心選擇旁3 cm處，局麻后做長3 mm左右側(cè)椎旁切口。參照Weinstein定位法，由傷椎單側(cè)，或左、右側(cè)經(jīng)椎弓根將穿刺針置入，透視下明確穿刺針尖于椎體后1/3處，并經(jīng)穿刺套筒進(jìn)入球囊，選擇造影劑(碘海醇)注入球囊并對(duì)傷椎行體適當(dāng)撐開復(fù)位。C型臂X線機(jī)側(cè)位透視下明確已擴(kuò)張的球囊位于責(zé)任椎體中央，明確傷椎高度恢復(fù)情況。骨水泥調(diào)制至拉絲期，將壓調(diào)整力表0刻度后緩慢抽出球囊，C型臂X線機(jī)透視輔助下通過穿刺針注入適量骨水泥于椎體內(nèi)，再次透視顯示骨水泥分布滿意，待骨水泥凝固后將穿刺針抽出，清潔創(chuàng)口、逐層關(guān)閉。

影響因素調(diào)查：課題小組開展討論會(huì)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)[3]，以我院具體情況為基礎(chǔ)，確定調(diào)查項(xiàng)目：包括骨水泥注入量、穿刺路徑、椎體后壁完整性、術(shù)前Cobb角、術(shù)前椎體前中柱高度、骨密度T值、骨折節(jié)段、性別以及年齡等一般資料，單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目再次進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

125例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏40例，滲漏率32.00%；滲漏位置：椎旁16例，椎間隙12例，椎弓根進(jìn)針處10例，椎管內(nèi)2例。單因素分析顯示，兩組骨水泥注入量、穿刺路徑、椎體后壁完整性、術(shù)前Cobb角、術(shù)前椎體前中柱高度、骨密度T值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1。Logistic回歸分析顯示：骨水泥注入量(OR=3.032)、穿刺路徑(OR=1.986)、椎體后壁完整性(OR=2.213)、術(shù)前Cobb角(OR=2.554)、術(shù)前椎體前中柱高度(OR=2.456)是術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 椎體壓縮性骨折患者PKP術(shù)后骨水泥滲漏的單因素分析[n(%)]

表2 椎體壓縮性骨折患者PKP術(shù)后骨水泥滲漏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究的骨水泥滲漏率為32.00%，主要滲漏位置為椎旁、椎間隙以及椎弓根進(jìn)針處，與鄧軒賡等[4]報(bào)道結(jié)果相一致。Logistic回歸分析顯示，骨水泥注入量、穿刺路徑、椎體后壁完整性、術(shù)前Cobb角、術(shù)前椎體前中柱高度是骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要集中于患者自身因素與手術(shù)方面。從滲漏部位可見，經(jīng)穿刺路徑溢出是骨水泥滲漏的主要途徑之一，同時(shí)穿刺路徑作為主要的危險(xiǎn)因素與之相契合。穿刺內(nèi)傾角較大是會(huì)對(duì)椎弓根內(nèi)壁造成一定的破壞，退出穿刺針后，骨水泥經(jīng)穿刺通道有滲至椎管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于部分患者手術(shù)配合度較差，穿刺針可能直接插入椎管，這種情況可能存在較大量的骨水泥滲漏；對(duì)于左、右兩側(cè)穿刺路徑的患者發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增加。關(guān)于骨水泥注入量的注入，有學(xué)者主張，為避免骨水泥滲漏，在取得骨水泥分布滿意的基礎(chǔ)上不建議注入更多的骨水泥。大量文獻(xiàn)[5～6]顯示，骨水泥灌注量與骨水泥滲漏率以及滲漏體積呈正相關(guān)，這表明骨水泥灌注量越大，高灌注量的骨水泥會(huì)導(dǎo)致椎體內(nèi)壓力升高，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)越高。陳任等[7]流行病學(xué)調(diào)查顯示，椎體后壁失去完整性是椎體壓縮性骨折的常見情況，在注入骨水泥時(shí)，壓力一旦過高，骨水泥容易從椎體后壁裂隙溢出，PKP術(shù)撐開球囊步驟有使椎體裂隙進(jìn)一步增加的可能， 導(dǎo)致骨水泥滲出量進(jìn)一步增加。本研究滲漏組椎體后壁完整率僅為27.50%，而非滲漏組為52.94%，與周炳榮等[8]報(bào)道結(jié)果一致。術(shù)前Cobb角、術(shù)前椎體前中柱高度對(duì)骨水泥滲漏的影響主要在于壓縮性骨折嚴(yán)重程度方面，其數(shù)值越大、椎體后壁不完整以及骨皮質(zhì)破裂，均為骨水泥外滲提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，椎體上下終板破裂因椎體壓縮程度大而加重，導(dǎo)致椎體皮質(zhì)更易破裂，未凝固的骨水泥順骨皮質(zhì)破裂滲漏[9]。本研究結(jié)果顯示，骨密度與骨水泥滲漏無顯著性關(guān)系，與祁振良等[10]報(bào)道骨密度T值<-3.50(OR=2.341)是術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有所差異，可能與本研究納入病例較少有關(guān)。