陶暉，張銀順，董福龍，錢(qián)軍，李偉，章仁杰，劉暢，楊慶國(guó)，申才良

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022)

近年來(lái)，隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)切除術(shù)因其出血少、創(chuàng)傷小、治療效果確切等優(yōu)勢(shì)，已廣泛用于腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的治療。由于L5-S1側(cè)方有髂骨抵擋等特殊解剖因素，目前對(duì)于L5-S1椎間盤(pán)突出脊柱內(nèi)鏡下治療常用的入路有兩種：經(jīng)椎板間入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)和經(jīng)椎間孔入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)，而對(duì)于這兩種入路孰優(yōu)孰劣目前尚無(wú)確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本院自2017年1月-2018年3月采用脊柱內(nèi)鏡下治療L5-S1椎間盤(pán)突出癥患者114例，現(xiàn)針對(duì)PEID和PETD手術(shù)的療效進(jìn)行回顧性分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

114例均為L(zhǎng)5-S1節(jié)段LDH，符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛和下肢根性癥狀為主要臨床表現(xiàn)，影像學(xué)資料示單純L5-S1節(jié)段椎間盤(pán)突出，且與體格檢查定位體征相符；②經(jīng)保守治療4周無(wú)效；③隨訪至少12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①極外側(cè)型LDH；②椎間盤(pán)突出伴嚴(yán)重鈣化；③伴有腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎感染、腰椎腫瘤、腰椎畸形等；④既往有L5-S1手術(shù)史；⑤雙側(cè)癥狀和馬尾綜合征；⑥不能耐受手術(shù)者。

按手術(shù)方式分組：其中PEID組56例，PETD組58例，兩組患者的性別、年齡和病程、術(shù)后隨訪時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

PEID手術(shù)：患者取俯臥位，腹部墊腰橋。C臂正位透視定位L5-S1椎板間黃韌帶窗體表投影，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)個(gè)體化調(diào)整確定穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。18G穿刺針穿刺至椎管內(nèi)硬膜外，更換導(dǎo)絲，作一長(zhǎng)約8 mm縱切口至深筋膜。置入擴(kuò)張?zhí)淄仓咙S韌帶表面，置入工作套管，再次透視確認(rèn)間隙和套筒位置。取出擴(kuò)張?zhí)坠埽B接Joimax椎間孔鏡系統(tǒng)，清理黃韌帶表面軟組織，咬開(kāi)黃韌帶窗，小心懸入工作套管至椎管內(nèi)，仔細(xì)探查神經(jīng)根、硬膜囊，顯露出突出的椎間盤(pán)后，取出突出的髓核組織，并再次探查是否有殘余髓核組織壓迫神經(jīng)根，射頻止血并對(duì)纖維環(huán)成形，拔出工作套管，切口縫合1針。

PETD：患者取俯臥位，腹部墊U型墊。沿棘突標(biāo)記后正中線，并標(biāo)記出患側(cè)髂棘體表投影。C臂正位透視下標(biāo)記出S1上關(guān)節(jié)突上緣與L5-S1椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)部位的連線，棘突中線旁開(kāi)12-14cm作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。C臂引導(dǎo)下18G穿刺針穿刺，理想位置在正位片上為沿S1上關(guān)節(jié)突至靶點(diǎn)部位，側(cè)位片上為沿S1上關(guān)節(jié)突至S1椎體后上緣。更換導(dǎo)絲，作一長(zhǎng)約8 mm縱行切口并切開(kāi)深筋膜。置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄玻珻臂透視下利用環(huán)鋸行椎間孔成形。置入工作套管，再次C臂透視確認(rèn)位置。連接Joimax椎間孔鏡系統(tǒng)，仔細(xì)去除周?chē)浗M織，認(rèn)真探查神經(jīng)根和硬膜囊，取出突出髓核組織，并射頻止血、纖維環(huán)成形。探查示神經(jīng)根徹底松解，搏動(dòng)良好后，拔出工作套管，切口縫合1針。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)；術(shù)后并發(fā)癥(硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)、感染等)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analoge scale,VAS)比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、末次隨訪的腰腿痛程度；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、末次隨訪的腰部功能；采用改良MacNab分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)末次隨訪患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

114例患者均順利完成手術(shù)，且均隨訪至少12個(gè)月。PEID組手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)均明顯少于PETD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者間術(shù)前VAS評(píng)分及ODI指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。各組患者術(shù)后1 d及末次隨訪VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，末次隨訪ODI指數(shù)與術(shù)前相比得到顯著提高(P<0.05)，但兩組上述指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

按照改良MacNab分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，PEID組：優(yōu)35例，良13例，可6例，差2例，優(yōu)良率為85.7%；PETD組：優(yōu)38例，良12例，可4例，差4例，優(yōu)良率為86.2%。兩組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

并發(fā)癥方面，兩組患者均未出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤、大血管損傷、術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。PEID組： 3例發(fā)生硬膜撕裂，但術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏及頭痛等不適；2例術(shù)中見(jiàn)S1神經(jīng)根損傷，術(shù)后均出現(xiàn)S1神經(jīng)根支配區(qū)麻木，1例給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療4-8周后癥狀消失，1例截止末次隨訪仍有部分麻木，均未出現(xiàn)肌力下降；6例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木癥狀加重，但經(jīng)臥床休息、止疼等對(duì)癥治療后癥狀均完全消失；2例術(shù)后復(fù)發(fā)行開(kāi)放融合手術(shù)治療。PETD組：術(shù)中未見(jiàn)硬脊膜撕裂；2例術(shù)后出現(xiàn)L5神經(jīng)根損傷，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療12周后1例感覺(jué)肌力均恢復(fù)正常，另1例仍殘留部分麻木，且踇背伸肌力3級(jí)；3例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木癥狀加重，但經(jīng)臥床、止疼、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療1-2周后癥狀均完全消失；3例術(shù)后復(fù)發(fā)行開(kāi)放融合手術(shù)治療。兩組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率比較，PEID組明顯高于PETD組(23.2% vs 13.8%，P<0.01)。

表2 兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較

*表示與術(shù)前比較，P<0.01

3 討論

目前LDH微創(chuàng)治療應(yīng)用最為廣泛的技術(shù)主要是PETD，大量文獻(xiàn)已證實(shí)其療效可靠，但仍有許多不足之處：①對(duì)于游離脫垂型或高度移位的LDH操作難度較大，文獻(xiàn)報(bào)道其失敗率高達(dá)15.7%[2]；②由于L5-S1特殊的解剖位置關(guān)系，部分患者因?yàn)轺募淖钄嗍沟霉ぷ魈坠芙?jīng)椎間孔入路置入困難。為了克服上述困難，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的提高及器械的改進(jìn)，PEID開(kāi)始出現(xiàn)[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，L5-S1椎板間隙較寬，高度約9.95～13.24 mm，寬度約25.75～31.89 mm，而椎間孔鏡套管直徑僅為7.5 mm，為PEID技術(shù)提供了良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。此外，S1神經(jīng)根與其它腰神經(jīng)根相比，其從椎間盤(pán)夾角最大，平均為22°，所以PEID工作套管可以輕松的從S1神經(jīng)根腋下進(jìn)入。因此，PEID技術(shù)很好地彌補(bǔ)了PETD的不足。

在本研究中，兩組患者的年齡、性別、病程、隨訪時(shí)間及術(shù)前VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表明有可比性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是PEID還是PETD，患者術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均得到明顯改善，術(shù)后優(yōu)良率均達(dá)到85%以上，與其它文獻(xiàn)報(bào)道相似[6-7],表明這兩種內(nèi)鏡下手術(shù)治療L5-S1節(jié)段LDH均有良好的臨床療效。

然而與PETD組相比，PEID組手術(shù)時(shí)間明顯減少(P<0.01)，主要是因?yàn)椋孩貾EID與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)入路相似，脊柱外科醫(yī)生對(duì)于該入路解剖更加熟悉，其學(xué)習(xí)曲線也較短；②由于S1神經(jīng)根與L5-S1椎間盤(pán)的出射角大于腰椎其它節(jié)段，PEID可使得工作套管直接到達(dá)S1神經(jīng)根腋下；③由于髂骨翼、L5橫突等骨性結(jié)構(gòu)阻斷，PETD穿刺較困難，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；④PEID無(wú)骨性遮擋，工作套管易擺動(dòng)，對(duì)于游離脫垂型或高度移位的髓核組織可較為輕松的取出。研究表明[8]，術(shù)中透視所產(chǎn)生的放射性損傷會(huì)對(duì)人體造成傷害。本研究中，PEID透視次數(shù)顯著低于PETD組(P<0.05)，主要是由于PETD對(duì)穿刺要求高，需反復(fù)透視確定理想位置；且關(guān)節(jié)突成形時(shí)，為了避免損傷硬膜囊需在C臂引導(dǎo)下成形。因此，從手術(shù)時(shí)間及放射性損傷角度上看，PEID優(yōu)于PETD。

本研究中，兩組患者的總體并發(fā)癥為18.4%，其中PEID和PETD總體并發(fā)癥分別為23.2%和13.8%，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。但PEID術(shù)中硬膜囊損傷及術(shù)后短暫性癥狀加重的發(fā)生率明顯高于PETD(P<0.01)，而術(shù)中神經(jīng)根損傷和術(shù)后復(fù)發(fā)的比率兩者并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。由于PEID直接將工作套筒通過(guò)黃韌帶破口直接放置于硬膜囊的背側(cè)，而且術(shù)中可能需要多次旋轉(zhuǎn)工作套管，會(huì)增加硬膜囊和神經(jīng)根的損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其是巨大椎間盤(pán)突出將硬膜囊向背側(cè)擠壓緊貼黃韌帶時(shí)損傷風(fēng)險(xiǎn)更大。此外，術(shù)中通過(guò)旋轉(zhuǎn)工作套管探查神經(jīng)根的肩部和腋下時(shí)，必然會(huì)對(duì)S1神

經(jīng)根產(chǎn)生刺激，這可能是造成PEID術(shù)后短暫性下肢癥狀加重發(fā)生率明顯高于PETD的重要因素。雖然出現(xiàn)硬膜囊損傷和短暫性下肢癥狀加重，但經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)，對(duì)末次隨訪改良MacNab評(píng)價(jià)結(jié)果并未產(chǎn)生影響(P>0.05)。

綜上所述，PEID和PETD治療L5-S1節(jié)段LDH均可取得良好療效。其中PEID與PETD相比，手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，但并發(fā)癥尤其是術(shù)中硬膜囊損傷及術(shù)后短暫性癥狀加重的發(fā)生率明顯增加。具體應(yīng)結(jié)合患者腰椎間盤(pán)突出大小、類(lèi)型、髂脊高度、L5橫突大小及術(shù)者操作的熟練程度，選擇合適的手術(shù)入路。