劉濤 邱水強(qiáng) 徐志剛 顧繼生 陳強(qiáng) 羅振東* 吳德升
1.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院骨科,上海 200434 2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院,上海 200120
快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的圍術(shù)期處理措施,其主要目的在于減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥,預(yù)防器官功能障礙,加速患者功能康復(fù)。臨床研究表明,ERAS理念在四肢創(chuàng)傷[1]、關(guān)節(jié)[2]、脊柱[3]外科圍手術(shù)期的應(yīng)用中,均取得滿意效果。
骨質(zhì)疏松(osteoporosis, OP)是骨代謝失衡導(dǎo)致的以骨量低下、骨強(qiáng)度降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易骨折為特征的全身骨骼系統(tǒng)性疾病。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compressive fractures, OVCFs)導(dǎo)致患者腰背部疼痛,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,增加死亡率[4]。雖然OVCFs患者經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplastv,PKP)后可有效緩解疼痛[5],但OP仍是PKP術(shù)后椎體再發(fā)骨折的重要因素[6]。故在治療OVCFs時(shí),既要重視骨折的治療,也不能忽視對骨折原發(fā)病的系統(tǒng)干預(yù)。
系統(tǒng)治療OVCFs旨在手術(shù)治療椎體骨折,且在補(bǔ)充鈣劑和維生素D的基礎(chǔ)上,合理利用藥物及物理因子改善骨代謝,有效增加骨質(zhì),提升骨強(qiáng)度,減少再骨折的發(fā)生率,改善患者生存質(zhì)量。本研究通過比較分析骨代謝指標(biāo)變化來探討基于ERAS理念系統(tǒng)治療OVCFs的臨床療效。
納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥65歲;②初次診斷為OVCFs并接受PKP手術(shù)治療;③回顧性研究,資料完整,隨訪時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤、長期服用激素等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性O(shè)P;②近3個(gè)月口服過雙膦酸鹽等藥物及進(jìn)行過物理因子治療;③隨訪期間未規(guī)律系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松治療。
依篩選標(biāo)準(zhǔn)回顧納入2015年1月至2017年6月上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院骨科OVCFs患者125例。男41例,女84例。年齡65~95歲,平均(75.2±7.5)歲。骨密度T值≥-4.1SD且T值≤-2.5SD,平均(-2.7±0.3)SD。隨訪12~15個(gè)月,平均(13.3±2.8)個(gè)月。
骨密度采用美國 GE 公司生產(chǎn)的Lunar Prodigy(DXA) 骨密度儀檢測。通過采集空腹靜脈血,由上海裕隆檢驗(yàn)中心試驗(yàn)室測定骨代謝指標(biāo)PINP、β-CTX及25(OH)D。所有數(shù)據(jù)入院次日及術(shù)后12個(gè)月時(shí)各測得一次。
疼痛感覺通過視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評分,功能障礙評估采用傷殘ODI(oswestry disability index)指數(shù)。VAS評分及ODI指數(shù)分別在入院時(shí)(未口服非甾體抗炎類藥物)和術(shù)后1周時(shí)進(jìn)行評定。
納入患者均行常規(guī)藥物治療, 包括:①鈣爾奇D(碳酸鈣D3片,生產(chǎn)廠家:惠氏制藥有限公司;國藥準(zhǔn)字:H10950029),600 mg /片,1片/次,2次/d,中餐和晚餐前口服;②在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予阿侖膦酸鈉(生產(chǎn)廠家:杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn);國藥準(zhǔn)字:J20130085)口服,70 mg /片,1片/次,1次/周。
ERAS干預(yù):①超前鎮(zhèn)痛:自入院起口服非甾體抗炎藥,如塞來昔布等;②術(shù)前宣教,向患者介紹手術(shù)方式和術(shù)后康復(fù)方案,醫(yī)護(hù)聯(lián)合助患者做好術(shù)前心理準(zhǔn)備,并指導(dǎo)其術(shù)前適應(yīng)性功能鍛煉;③術(shù)前止痛:術(shù)前半小時(shí)肌肉注射帕瑞昔布鈉40 mg;④物理治療:自入院起接受低頻脈沖電磁場(pulsed electromagnetic fields,PEMFs)治療,住院期間5次/周,出院后1次/周,每次20 min,維持1年。其中磁場強(qiáng)度采用 6、8檔變換,頻率采用 8、12 Hz變頻。
手術(shù)干預(yù):腰背部雙側(cè)小切口穿刺,球囊擴(kuò)張,PMMA骨水泥少量多次填充,達(dá)到恢復(fù)椎體高度和維持胸腰椎正常序列,術(shù)后第2天佩戴腰托下床活動(dòng)。
術(shù)后1周,所有患者主觀疼痛感覺較術(shù)前明顯減輕或消失,佩戴腰托后下床活動(dòng)無明顯受限。術(shù)后隨訪期間,一例術(shù)后患者因下位椎體新發(fā)骨折再次手術(shù),一例患者出現(xiàn)傷椎術(shù)后骨不連,再次塌陷。
患者年齡等指標(biāo)K-S檢驗(yàn)后P<0.05,不服從正態(tài)分布。一般資料如表1。
術(shù)后1周,VAS評分由入院時(shí)(6.35±1.0)分降至(1.34±0.9)分(P<0.001),ODI由入院時(shí)(44.8±5.3)%降至(16.8±3.5)%(P<0.001)。術(shù)后12個(gè)月,BMD由術(shù)前(-2.7±0.3)SD增至(-2.5±0.2)SD(P<0.001)。骨代謝指標(biāo)PINP由術(shù)前(57.0±17.7)ng/mL增至(73.3±19.7)ng/mL(P<0.001),β-CTX由術(shù)前(502.3±221.9)pg/mL降至(220.0±123.6)pg/mL(P<0.001),25(OH)D由術(shù)前(35.3±2.2)nmol/L增至(36.2±7.7)nmol/L(P=0.202),表2。
表1 患者一般資料Table 1 General information of patients
表 2 系統(tǒng)治療OVCFs后各指標(biāo)變化情況Table 2 Changes of indexes in OVCFs patients after systematic treatment
新鮮OVCFs及其原發(fā)病OP導(dǎo)致的疼痛是OVCFs患者就診的常見原因。經(jīng)臨床反復(fù)驗(yàn)證,PKP手術(shù)治療OVCFs在緩解疼痛、改善患者生活質(zhì)量上均可獲得滿意的臨床療效[5,7],但原發(fā)病OP不僅致使該類患者腰背部疼痛不適[8],而且還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)椎體骨折[6]。故臨床實(shí)踐中,治療OVCFs時(shí)既要重視傷椎的處置,又不能忽視OP的系統(tǒng)治療[9]。
既往研究表明骨代謝受應(yīng)激等多種因素調(diào)控,進(jìn)而影響骨質(zhì)疏松[10-11]。低頻脈沖電磁場(pulsed electromagnetic fields, PEMFs)可作為OP治療的有效物理手段,且PEMFs可有效緩解OP類患者疼痛[12-13],改善骨代謝[14],提高骨密度[15-16],調(diào)節(jié)患者平衡功能[17]。骨質(zhì)疏松治療儀亦是基于PEMFs對患者進(jìn)行抗OP治療。圍手術(shù)期OVCFs患者,臥床制動(dòng)進(jìn)一步導(dǎo)致骨質(zhì)快速流失,加重骨質(zhì)疏松;加之部分OVCFs患者術(shù)前已存在腰背部筋膜炎、肌肉勞損等,腰背部疼痛嚴(yán)重影響生活。本研究OVCFs患者PKP術(shù)后1周,VAS評分及ODI均顯著改變(P<0.001),且患者術(shù)后佩戴腰托下床活動(dòng)均無明顯受限。因此我們認(rèn)為PEMFs可有效緩解OVCFs患者圍手術(shù)期腰背部疼痛,提高該類患者生活質(zhì)量。有學(xué)者研究表明PEMFs通過響骨細(xì)胞的分化、成熟和凋亡[18-19],促進(jìn)骨鈣素分泌,減少β-I型膠原羧基前肽生成等來影響骨代謝,進(jìn)而引起骨密度的變化。本研究OVCFs患者入院時(shí)因創(chuàng)傷骨折表現(xiàn)為高β-CTX,圍手術(shù)期長期規(guī)律行PEMFs治療,術(shù)后1年時(shí)骨吸收指標(biāo)β-CTX明顯降低(P<0.001),且成骨指標(biāo)PINP顯著升高(P<0.001),同時(shí)骨密度指標(biāo)T值亦發(fā)生明顯改變(P<0.001)。故我們認(rèn)為在ERAS模式下,圍手術(shù)期PEMFs治療OVCFs患者,不僅可以有效緩解腰背部疼痛、改善其生存質(zhì)量,還具有通過促進(jìn)成骨、抑制骨吸收來調(diào)節(jié)骨代謝,進(jìn)一步改善骨質(zhì)的作用。
據(jù)最新指南[9],鈣劑和維生素D作為OP的基礎(chǔ)補(bǔ)充劑,可與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用,提供成骨原料。雙膦酸鹽類藥物為焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物,可抑制破骨細(xì)胞功能,改善骨代謝,增加骨量,提高骨密度[20-21],降低骨質(zhì)疏松性椎體骨折發(fā)生率[22-23],故為高骨代謝低骨量OVCFs患者治療原發(fā)病OP的首選藥物。本研究OVCFs患者圍手術(shù)期及隨訪期間,在ERAS理念指導(dǎo)下結(jié)合規(guī)律口服阿倫膦酸鈉70 mg/周,術(shù)后一年骨密度指標(biāo)顯著升高(P<0.001),骨代謝骨吸收指標(biāo)β-CTX顯著降低(P<0.001),再次驗(yàn)證了雙膦酸鹽類藥物對OP類患者的有效性,為指導(dǎo)我們系統(tǒng)治療OVCFs提供分子生物學(xué)依據(jù)。
綜上我們認(rèn)為,基于ERAS理念系統(tǒng)治療OVCFs,不僅可提高患者生存質(zhì)量,同時(shí)也通過調(diào)控骨代謝,改善骨質(zhì),對預(yù)防骨質(zhì)疏松再骨折具有重要意義。但本研究仍存在以下不足:①OVCFs患者創(chuàng)傷等應(yīng)激對入院骨代謝指標(biāo)測量的影響存在偏倚。②目前對基于ERAS理念系統(tǒng)治療OVCFs研究較少,該結(jié)論尚需更長時(shí)間的隨訪論證。