劉濤 邱水強 徐志剛 顧繼生 陳強 羅振東* 吳德升

1.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院骨科，上海 200434 2.同濟大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院，上海 200120

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的圍術(shù)期處理措施，其主要目的在于減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，預(yù)防器官功能障礙，加速患者功能康復(fù)。臨床研究表明，ERAS理念在四肢創(chuàng)傷[1]、關(guān)節(jié)[2]、脊柱[3]外科圍手術(shù)期的應(yīng)用中，均取得滿意效果。

骨質(zhì)疏松(osteoporosis, OP)是骨代謝失衡導(dǎo)致的以骨量低下、骨強度降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、易骨折為特征的全身骨骼系統(tǒng)性疾病。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compressive fractures, OVCFs)導(dǎo)致患者腰背部疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量，增加死亡率[4]。雖然OVCFs患者經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplastv，PKP)后可有效緩解疼痛[5]，但OP仍是PKP術(shù)后椎體再發(fā)骨折的重要因素[6]。故在治療OVCFs時，既要重視骨折的治療，也不能忽視對骨折原發(fā)病的系統(tǒng)干預(yù)。

系統(tǒng)治療OVCFs旨在手術(shù)治療椎體骨折，且在補充鈣劑和維生素D的基礎(chǔ)上，合理利用藥物及物理因子改善骨代謝，有效增加骨質(zhì)，提升骨強度，減少再骨折的發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量。本研究通過比較分析骨代謝指標變化來探討基于ERAS理念系統(tǒng)治療OVCFs的臨床療效。

1 材料和方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①年齡≥65歲；②初次診斷為OVCFs并接受PKP手術(shù)治療；③回顧性研究，資料完整，隨訪時間>12個月。排除標準：①腫瘤、長期服用激素等因素導(dǎo)致的繼發(fā)性O(shè)P；②近3個月口服過雙膦酸鹽等藥物及進行過物理因子治療；③隨訪期間未規(guī)律系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.2 一般資料

依篩選標準回顧納入2015年1月至2017年6月上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院骨科OVCFs患者125例。男41例，女84例。年齡65～95歲，平均(75.2±7.5)歲。骨密度T值≥-4.1SD且T值≤-2.5SD，平均(-2.7±0.3)SD。隨訪12～15個月，平均(13.3±2.8)個月。

1.3 骨密度及骨代謝指標

骨密度采用美國 GE 公司生產(chǎn)的Lunar Prodigy(DXA) 骨密度儀檢測。通過采集空腹靜脈血，由上海裕隆檢驗中心試驗室測定骨代謝指標PINP、β-CTX及25(OH)D。所有數(shù)據(jù)入院次日及術(shù)后12個月時各測得一次。

1.4 臨床療效指標

疼痛感覺通過視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分，功能障礙評估采用傷殘ODI(oswestry disability index)指數(shù)。VAS評分及ODI指數(shù)分別在入院時(未口服非甾體抗炎類藥物)和術(shù)后1周時進行評定。

1.5 治療方法

納入患者均行常規(guī)藥物治療， 包括：①鈣爾奇D(碳酸鈣D3片，生產(chǎn)廠家：惠氏制藥有限公司；國藥準字：H10950029)，600 mg /片，1片/次，2次/d，中餐和晚餐前口服；②在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予阿侖膦酸鈉(生產(chǎn)廠家：杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)；國藥準字：J20130085)口服，70 mg /片，1片/次，1次/周。

ERAS干預(yù)：①超前鎮(zhèn)痛：自入院起口服非甾體抗炎藥，如塞來昔布等；②術(shù)前宣教，向患者介紹手術(shù)方式和術(shù)后康復(fù)方案，醫(yī)護聯(lián)合助患者做好術(shù)前心理準備，并指導(dǎo)其術(shù)前適應(yīng)性功能鍛煉；③術(shù)前止痛：術(shù)前半小時肌肉注射帕瑞昔布鈉40 mg；④物理治療：自入院起接受低頻脈沖電磁場(pulsed electromagnetic fields，PEMFs)治療，住院期間5次/周，出院后1次/周，每次20 min，維持1年。其中磁場強度采用 6、8檔變換，頻率采用 8、12 Hz變頻。

手術(shù)干預(yù)：腰背部雙側(cè)小切口穿刺，球囊擴張，PMMA骨水泥少量多次填充，達到恢復(fù)椎體高度和維持胸腰椎正常序列，術(shù)后第2天佩戴腰托下床活動。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

術(shù)后1周，所有患者主觀疼痛感覺較術(shù)前明顯減輕或消失，佩戴腰托后下床活動無明顯受限。術(shù)后隨訪期間，一例術(shù)后患者因下位椎體新發(fā)骨折再次手術(shù)，一例患者出現(xiàn)傷椎術(shù)后骨不連，再次塌陷。

患者年齡等指標K-S檢驗后P<0.05，不服從正態(tài)分布。一般資料如表1。

術(shù)后1周，VAS評分由入院時(6.35±1.0)分降至(1.34±0.9)分(P<0.001)，ODI由入院時(44.8±5.3)%降至(16.8±3.5)%(P<0.001)。術(shù)后12個月，BMD由術(shù)前(-2.7±0.3)SD增至(-2.5±0.2)SD(P<0.001)。骨代謝指標PINP由術(shù)前(57.0±17.7)ng/mL增至(73.3±19.7)ng/mL(P<0.001)，β-CTX由術(shù)前(502.3±221.9)pg/mL降至(220.0±123.6)pg/mL(P<0.001)，25(OH)D由術(shù)前(35.3±2.2)nmol/L增至(36.2±7.7)nmol/L(P=0.202)，表2。

表1 患者一般資料Table 1 General information of patients

表 2 系統(tǒng)治療OVCFs后各指標變化情況Table 2 Changes of indexes in OVCFs patients after systematic treatment

3 討論

新鮮OVCFs及其原發(fā)病OP導(dǎo)致的疼痛是OVCFs患者就診的常見原因。經(jīng)臨床反復(fù)驗證，PKP手術(shù)治療OVCFs在緩解疼痛、改善患者生活質(zhì)量上均可獲得滿意的臨床療效[5,7]，但原發(fā)病OP不僅致使該類患者腰背部疼痛不適[8]，而且還會導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)椎體骨折[6]。故臨床實踐中，治療OVCFs時既要重視傷椎的處置，又不能忽視OP的系統(tǒng)治療[9]。

3.1 ERAS理念在OVCFs患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

既往研究表明骨代謝受應(yīng)激等多種因素調(diào)控，進而影響骨質(zhì)疏松[10-11]。低頻脈沖電磁場(pulsed electromagnetic fields, PEMFs)可作為OP治療的有效物理手段，且PEMFs可有效緩解OP類患者疼痛[12-13]，改善骨代謝[14]，提高骨密度[15-16]，調(diào)節(jié)患者平衡功能[17]。骨質(zhì)疏松治療儀亦是基于PEMFs對患者進行抗OP治療。圍手術(shù)期OVCFs患者，臥床制動進一步導(dǎo)致骨質(zhì)快速流失，加重骨質(zhì)疏松；加之部分OVCFs患者術(shù)前已存在腰背部筋膜炎、肌肉勞損等，腰背部疼痛嚴重影響生活。本研究OVCFs患者PKP術(shù)后1周，VAS評分及ODI均顯著改變(P<0.001)，且患者術(shù)后佩戴腰托下床活動均無明顯受限。因此我們認為PEMFs可有效緩解OVCFs患者圍手術(shù)期腰背部疼痛，提高該類患者生活質(zhì)量。有學(xué)者研究表明PEMFs通過響骨細胞的分化、成熟和凋亡[18-19]，促進骨鈣素分泌，減少β-I型膠原羧基前肽生成等來影響骨代謝，進而引起骨密度的變化。本研究OVCFs患者入院時因創(chuàng)傷骨折表現(xiàn)為高β-CTX，圍手術(shù)期長期規(guī)律行PEMFs治療，術(shù)后1年時骨吸收指標β-CTX明顯降低(P<0.001)，且成骨指標PINP顯著升高(P<0.001)，同時骨密度指標T值亦發(fā)生明顯改變(P<0.001)。故我們認為在ERAS模式下，圍手術(shù)期PEMFs治療OVCFs患者，不僅可以有效緩解腰背部疼痛、改善其生存質(zhì)量，還具有通過促進成骨、抑制骨吸收來調(diào)節(jié)骨代謝，進一步改善骨質(zhì)的作用。

3.2 OVCFs患者圍手術(shù)期OP的藥物治療

據(jù)最新指南[9]，鈣劑和維生素D作為OP的基礎(chǔ)補充劑，可與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用，提供成骨原料。雙膦酸鹽類藥物為焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，可抑制破骨細胞功能，改善骨代謝，增加骨量，提高骨密度[20-21]，降低骨質(zhì)疏松性椎體骨折發(fā)生率[22-23]，故為高骨代謝低骨量OVCFs患者治療原發(fā)病OP的首選藥物。本研究OVCFs患者圍手術(shù)期及隨訪期間，在ERAS理念指導(dǎo)下結(jié)合規(guī)律口服阿倫膦酸鈉70 mg/周，術(shù)后一年骨密度指標顯著升高(P<0.001)，骨代謝骨吸收指標β-CTX顯著降低(P<0.001)，再次驗證了雙膦酸鹽類藥物對OP類患者的有效性，為指導(dǎo)我們系統(tǒng)治療OVCFs提供分子生物學(xué)依據(jù)。

綜上我們認為，基于ERAS理念系統(tǒng)治療OVCFs，不僅可提高患者生存質(zhì)量，同時也通過調(diào)控骨代謝，改善骨質(zhì)，對預(yù)防骨質(zhì)疏松再骨折具有重要意義。但本研究仍存在以下不足：①OVCFs患者創(chuàng)傷等應(yīng)激對入院骨代謝指標測量的影響存在偏倚。②目前對基于ERAS理念系統(tǒng)治療OVCFs研究較少，該結(jié)論尚需更長時間的隨訪論證。