陳從艷，屈洪黨

1 臨床資料

患者，男，28歲，主因“視物成雙，行走不穩(wěn)4 d”于2019年3月18日入院?；颊哂谌朐呵? d出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，未予以特殊治療。入院前4 d出現(xiàn)視物成雙、行走不穩(wěn)、雙手麻木，無明顯肢體活動(dòng)障礙。1 d后患者癥狀加重，出現(xiàn)雙腳麻木、言語不清、吞咽費(fèi)力。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部核磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)檢查，顱內(nèi)未見明顯責(zé)任病灶。2 d后患者肢體麻木范圍較前擴(kuò)大，雙上肢、雙下肢均有麻木感，但以雙手和雙腳為著，活動(dòng)時(shí)自感胸悶氣短。4 d后患者上述癥狀進(jìn)一步加重，視物成雙、行走不穩(wěn)、四肢麻木、言語不清、吞咽費(fèi)力、胸悶氣短，無頭痛，無惡心嘔吐，無耳鳴及聽力下降，無意識(shí)障礙及肢體抽搐，患者為求進(jìn)一步診治，遂就診于我院，患者自發(fā)病以來神志清楚，睡眠欠佳，無發(fā)熱，大小便正常?；颊呒韧裾J(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物藥物過敏史；否認(rèn)毒物接觸史；近期無疫苗接種史；無吸煙飲酒嗜好。入院時(shí)體檢：體溫36.6 ℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓156/101 mmHg。神經(jīng)?？企w檢：神志清楚，言語不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)存在，雙側(cè)眼球向左、向右運(yùn)動(dòng)不能，向上、向下活動(dòng)受限，視物成雙，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，腱反射消失，雙側(cè)巴彬斯基征(-)，四肢淺感覺異常，呈麻木感，雙手指鼻不準(zhǔn)，腦膜刺激征(-)。入院血?dú)夥治鍪荆醴謮?6.30 mmHg(正常值為83.30～108 mmHg)，二氧化碳分壓39.90 mmHg(正常值為35.0～48.0 mmHg)，常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)未見明顯異常。腦脊液常規(guī)無色透明，潘氏試驗(yàn)陰性，腦脊液細(xì)胞學(xué)涂片見少量紅細(xì)胞，其余均在正常范圍內(nèi)。腦脊液生化提示蛋白0.67 g/L(正常值為0.08～0.43 g/L)。腦脊液、血清中抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜抗GQ1b、GT1b、GD1b、GD1a、GM3、GM2、GM1抗體IgG、IgM均為陰性。腦脊液、血清中副腫瘤性神經(jīng)綜合征抗體譜抗Hu、Yo、CV2、ANNA-3、PCA-2、Ma2、Ri、Amphiphysin、Tr、GAD、Zic4、SOX1、GAD65、Titin、recoverin抗體IgG均為陰性。2019年3月21日行四肢肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率下降，其余未見異常。入院后根據(jù)其有眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、腱反射消失等癥狀診斷為MFS，入院當(dāng)天予人免疫球蛋白0.4 g/kg靜脈滴注，連續(xù)5 d。輔以鼠神經(jīng)生長因子等藥物對(duì)癥治療，2019年3月20日患者視物成雙癥狀消失，雙眼球活動(dòng)自如，言語不清、吞咽費(fèi)力、四肢麻木、胸悶氣短癥狀較前好轉(zhuǎn)。2018年3月21日患者自感雙側(cè)面部不適，1 d后患者出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼閉合不全、不能齜牙、鼓腮、食物滯留在腮與牙齒之間，2019年3月27日雙側(cè)面神經(jīng)肌電圖和瞬目反射提示，雙側(cè)面神經(jīng)瞬目反射異常，波幅下降，潛伏期延長?？紤]為雙側(cè)面神經(jīng)麻痹，未再次予以免疫治療，2019年4月6日患者左側(cè)面神經(jīng)麻痹癥狀開始恢復(fù)，2019年4月12日患者雙眼瞼閉合較前好轉(zhuǎn)，可行齜牙、鼓腮等動(dòng)作，復(fù)查肌電圖，四肢肌電圖正常，瞬目反射較前好轉(zhuǎn)，波幅正常，潛伏期延長較前改善，予以出院。出院后隨訪，2019年4月29日患者面神經(jīng)麻痹癥狀基本恢復(fù)正常，皺眉、鼓腮等動(dòng)作正常完成。再次復(fù)查面神經(jīng)肌電圖，瞬目反射正常，波幅正常，潛伏期正常。瞬目反射變化見圖1、圖2。

圖1 面神經(jīng)麻痹后5 d

圖2 面神經(jīng)麻痹后21 d。與圖1相比，波幅恢復(fù)正常

2 討 論

遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹的定義是在其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀達(dá)到最低點(diǎn)或開始改善后，面神經(jīng)麻痹的發(fā)展。1956年，F(xiàn)isher描述了1例MFS患者在13 d其他神經(jīng)癥狀緩解后出現(xiàn)左側(cè)面神經(jīng)麻痹[1]，從那時(shí)起，也有學(xué)者報(bào)告了類似的遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹。有學(xué)者認(rèn)為遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹的發(fā)生與血漿置換或免疫吸附治療有關(guān)。Chida等報(bào)告了2例MFS患者，他們?cè)诿庖呶窖獫{置換期間發(fā)生雙側(cè)面神經(jīng)麻痹，而眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射障礙癥狀已改善[2]。Tatsumoto等的研究中，68例MFS患者中，有2例在沒有接受免疫治療的情況下出現(xiàn)遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹[3]。Tan等的研究中，1例MFS患者在沒有接受免疫治療的情況下出現(xiàn)遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹[4]。

在本報(bào)告中，我們還回顧了關(guān)于MFS遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹的文獻(xiàn)(見表1)，并在表1中總結(jié)了近幾年國外報(bào)告的MFS遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者的臨床特點(diǎn)。MFS以眼麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失為主要臨床特征，與抗GQ1b IgG抗體密切相關(guān)。據(jù)報(bào)道，22%～46%的MFS患者在發(fā)病過程中發(fā)生面神經(jīng)麻痹，大多發(fā)生在疾病發(fā)展的早期，遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹是罕見的[3，4]?？笹Q1b單克隆抗體免疫組化染色顯示動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)染色明顯，而面神經(jīng)染色不明顯[7]。在我們這例患者中，對(duì)現(xiàn)有神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的血清學(xué)分析為陰性，可能還有其他尚未識(shí)別的抗體參與了遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹的發(fā)病過程。

表1 Fisher綜合征遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹文獻(xiàn)回顧

遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。在一項(xiàng)研究中，Kim等假設(shè)了MFS患者的顱神經(jīng)的下行麻痹模式。他們認(rèn)為早期累及上顱神經(jīng)(III、IV和VI)，隨后累及相對(duì)較低的面神經(jīng)[5]。然而，這并不能解釋球麻痹的早期表現(xiàn)，我們這例患者球麻痹發(fā)生在雙側(cè)面神經(jīng)麻痹之前。Tan等認(rèn)為與其他肌肉相比，眼外肌豐富的毛細(xì)血管血供可能是眼外神經(jīng)優(yōu)先參與的原因之一，循環(huán)抗體獲得特定表位與豐富的血液供應(yīng)和血-神經(jīng)屏障的完整性有關(guān)。在遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹中，較不充足的血液供應(yīng)和相對(duì)完整的血-神經(jīng)屏障可能保護(hù)面神經(jīng)免受早期損傷。遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹也可能是由于可逆性傳導(dǎo)阻滯，Umekawa等在一系列神經(jīng)影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查中發(fā)現(xiàn)，MFS患者發(fā)生遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹時(shí)，頭部MRI顯示雙側(cè)面神經(jīng)增強(qiáng)，遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹恢復(fù)后，雙側(cè)面神經(jīng)增強(qiáng)消失，且主要病變?cè)诿嫔窠?jīng)近端；面神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(compound muscle action potential，CMAP)在面神經(jīng)麻痹開始時(shí)正常，在面神經(jīng)麻痹達(dá)峰時(shí)下降，在面神經(jīng)麻痹恢復(fù)時(shí)正常[8]。Umapathi等在一項(xiàng)神經(jīng)電生理研究中，15例MFS及相關(guān)癥狀患者中有6例表現(xiàn)出可逆性傳導(dǎo)阻滯，所有15例患者均無脫髓鞘或髓鞘再生的任何跡象，其病理可能是軸索膜的節(jié)段和副節(jié)段功能障礙[9]。在急性特發(fā)性周圍性面神經(jīng)麻痹中，早期使用類固醇藥物有很好的療效。相反，不提倡在GBS患者中使用類固醇藥物，因其與GBS癥狀的惡化有關(guān)[10]。作為臨床醫(yī)生，我們要認(rèn)識(shí)到MFS患者遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹與免疫治療方式無確切關(guān)系，它是疾病過程的一部分，無再次免疫治療的情況下，可有良好的恢復(fù)。