杜繼明 王燕 賽媛媛

臨床主要通過手術(shù)進(jìn)行結(jié)直腸癌治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，且術(shù)后恢復(fù)效果不理想，難以滿足微創(chuàng)外科要求[1]。腹腔鏡輔助手術(shù)治療結(jié)直腸癌具有切口并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但學(xué)習(xí)曲線長，操作相對(duì)復(fù)雜，且術(shù)中缺少觸覺反饋，不利于臨床推廣[2]。手助腹腔鏡手術(shù)存在術(shù)中手觸覺反饋，可在一定程度上縮短學(xué)習(xí)曲線，降低手術(shù)難度，但易引發(fā)術(shù)者腕部疲勞[3]。為尋找科學(xué)有效的治療方式，維護(hù)患者健康，本研究進(jìn)一步比較手助腹腔鏡與腹腔鏡輔助手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年10月我院收治的結(jié)直腸癌患者100例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組各50例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并簽署知情同意書。觀察組男28例，女22例；年齡32～79歲，平均年齡(60.14±5.16)歲；腫瘤部位：直腸28例，結(jié)腸22例。對(duì)照組男29例，女21例；年齡33～79歲，平均年齡(60.58±5.09)歲；腫瘤部位：直腸28例，結(jié)腸22例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查、纖維結(jié)腸鏡檢查確診。②初次手術(shù)治療者。③未合并腫瘤轉(zhuǎn)移。④近期未進(jìn)行新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性感染疾病、慢性炎癥、嚴(yán)重肝腎肺功能障礙、腸梗阻。②存在腹部手術(shù)既往史。③采取急診手術(shù)、姑息切除術(shù)以及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。

1.3 方法 所有患者均予以全身麻醉，保持頭高足低截石位。對(duì)照組予以腹腔鏡輔助手術(shù)，建立二氧化碳?xì)飧梗O(shè)置氣腹壓力為13 ～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，依據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)腹壁切口位置，切除直腸、乙狀結(jié)腸。利用10 mm Trocar安置超聲刀，對(duì)結(jié)腸旁腹膜進(jìn)行銳性分割，接著對(duì)腹膜間隙進(jìn)行鈍性分離，再游離裸化系膜血管，在根部位置上鈦夾，近端為2枚，遠(yuǎn)端為1枚，通過超聲刀慢刀凝固、切斷血管。切除右半結(jié)腸與左半結(jié)腸時(shí)，在右或中腹作一3～4 cm的切口，向體外緩慢拉出病變腸管，切除吻合，并在完成吻合后放回腸管。實(shí)施直腸癌根治手術(shù)時(shí)，通過超聲刀對(duì)全直腸系膜進(jìn)行銳性切除，清掃腹腔，暴露輸尿管，之后銳性分離小骨盆，確保直腸遠(yuǎn)端的系膜組織被徹底清除，接著裸化直腸到腫瘤下端約3～5 cm位置，再通過直線切割閉合器離斷遠(yuǎn)端直腸。在左下腹壁作縱形切口，長4 cm，向體外拉出病變腸管，切除標(biāo)本，經(jīng)肛門置入吻合器，于腹腔中結(jié)束吻合。對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，安置引流管，最后關(guān)腹。觀察組給予手助腹腔鏡手術(shù)，將正中繞臍切口設(shè)計(jì)為手助切口，右半結(jié)腸切口位于右側(cè)，乙狀結(jié)腸、直腸以及左半結(jié)腸的位于左側(cè)，長度為6 cm。建立氣腹，將藍(lán)碟(手助輔助器)置入手助切口，在手輔助器套口位置安放10 mm Trocar，為探查孔，把套口旋緊，維持氣腹壓力為14 mmHg。探查腹腔，消除氣腹，將紗布放入腹腔內(nèi)，術(shù)者經(jīng)藍(lán)碟以左手伸入氣腹，穿刺10 mm Trocar，其次置入操作鉗或者超聲刀，將其作為主操作孔，術(shù)者于監(jiān)視器下憑借超聲刀進(jìn)行游離，直接將小血管切斷，而對(duì)于大血管則在鈦夾夾閉之后切斷。開展乙狀結(jié)腸以及直腸切除術(shù)時(shí)，需對(duì)腸系膜之下的血管根淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，將腸系膜下動(dòng)、靜脈分離，在血管根部位置結(jié)扎切斷輸尿管。游離結(jié)腸系膜，近端至腫瘤10 cm位置，遠(yuǎn)端至雙側(cè)系膜以及直腸后方，離腫瘤下緣5 cm。之后，實(shí)施平面裸化直腸系膜，憑借腔鏡切割吻合器以及釘倉對(duì)遠(yuǎn)端直腸進(jìn)行操作，并透過藍(lán)碟取出近端腸管，體外切除標(biāo)本，經(jīng)患者肛門置入吻合器，于其腹腔中結(jié)束吻合。開展右、左半結(jié)腸切除手術(shù)的操作基本同于對(duì)照組，需從手術(shù)切口把病變腸管拖出，把吻合切除后再放進(jìn)腹腔。對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，安置引流管，最后關(guān)腹。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①記錄兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)。②記錄兩組并發(fā)癥，包括切口感染、腸梗阻、腔內(nèi)感染、吻合口漏以及吻合口出血。③于術(shù)后24 h，記錄兩組VAS評(píng)分[4]，0為無痛，10為劇痛，分值愈高則疼痛愈嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(±s)表示，組內(nèi)用配對(duì)本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(表1) 觀察組出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較(表2) 兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)出血量/mL 手術(shù)時(shí)間/min 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間/h 住院天數(shù)/d對(duì)照組 50 133.62±27.35 137.95±40.58 47.52±9.09 7.02±1.39觀察組 50 94.53±11.41 103.21±28.54 58.07±9.58 7.51±1.23 t值 9.327 4.952 5.649 1.867 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者VAS評(píng)分比較 觀察組VAS評(píng)分為(2.77±1.21)分高于對(duì)照組(2.13±0.08)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝3.732，P＝0.000)。

3 討論

結(jié)直腸癌是僅次于胃癌與食管癌的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病原因與患者長期吸煙、低纖維素高脂肪飲食、遺傳以及環(huán)境因素等相關(guān)[5]。流行病學(xué)資料顯示，結(jié)直腸癌以60～70歲患者為高發(fā)人群，其在小于50歲人群中發(fā)病率不超過20%[6]。近年來，隨著腹腔鏡外科的快速發(fā)展，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)被較為廣泛地應(yīng)用到結(jié)直腸癌的治療中，術(shù)式主要為腹腔鏡輔助手術(shù)以及手助腹腔鏡手術(shù)，但臨床上對(duì)其療效與安全性還存在一定爭議。

手術(shù)腹腔鏡外科產(chǎn)生于1992年，主張?jiān)诟骨荤R術(shù)中把手伸入腹腔，以便輔助治療，不僅可保留腹腔鏡術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，還可有效恢復(fù)手觸覺，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)操作難度[7]。其與腹腔鏡輔助手術(shù)均需對(duì)血管根部進(jìn)行結(jié)扎切斷處理，將相應(yīng)的腸系膜與腫瘤兩端涉及的腸管切除，與開腹手術(shù)治療效果相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)出血量低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分高于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間長于對(duì)照組。提示，相較于腹腔鏡輔助手術(shù)，在結(jié)直腸癌治療中應(yīng)用手助腹腔鏡手術(shù)的出血量更低、手術(shù)時(shí)間更短，但胃腸功能恢復(fù)較慢，且術(shù)后疼痛較大，各有利弊。這與李偉學(xué)等[8]的研究結(jié)果一致。究其原因，手助腹腔鏡手術(shù)過程中使用藍(lán)碟，可將手伸入腹腔，進(jìn)行各種手術(shù)操作，利于提高術(shù)者手眼協(xié)調(diào)性，更為準(zhǔn)確地判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與腫瘤范圍，且便于辨認(rèn)輸尿管、血管等重要組織，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，并在發(fā)生異常出血時(shí)，于清晰的術(shù)野下快速進(jìn)行止血操作，進(jìn)而降低出血量[9]。另外，手助腹腔鏡治療過程中，將手插入腹腔以及使用藍(lán)碟，易增加對(duì)患者腸管的刺激，延長術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間，而藍(lán)碟位置切口較長，且需憑借持續(xù)壓力固定在切口周圍，可加重切口組織充血水腫以及組織挫傷情況，同時(shí)手腕的反復(fù)活動(dòng)亦可刺激切口，加劇疼痛感[10]。

綜上所述，針對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)治療患者，應(yīng)用手助腹腔鏡手術(shù)治療的出血量較低且時(shí)間較短，而腹腔鏡輔助手術(shù)術(shù)后疼痛輕微、胃腸功能恢復(fù)快，臨床上應(yīng)依據(jù)實(shí)際需要加以選擇。