傅勝 雷星 黃雪梅

國(guó)家統(tǒng)計(jì)信息中心數(shù)據(jù)顯示，2018年1月至9月基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次32.8億，占全國(guó)總診療人次的53.4%[1]?？h級(jí)醫(yī)院作為醫(yī)院診療第一終端，基本都在開展Ⅰ類切口手術(shù)，雖然抗菌藥物專項(xiàng)整治與持續(xù)改進(jìn)在全國(guó)已經(jīng)開展多年，也取得非常有效的成效[2]，但是由于受到各種原因限制，在縣級(jí)醫(yī)院抗菌藥物的使用仍然存在許多不合理的現(xiàn)象，尤其是在西部醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)地區(qū)。因此，了解西部某市縣級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況對(duì)制定符合基層的抗菌藥物相關(guān)政策非常關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從西部某市11家縣級(jí)醫(yī)院2017年1月至12月開展的Ⅰ類切口手術(shù)中每月隨機(jī)抽取10份病歷，共計(jì)1 320份，涉及腦外科手術(shù)、腦脊液分流術(shù)、脊髓手術(shù)、眼科手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頜面外科(下頜骨切開復(fù)位或內(nèi)固定術(shù)、面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù))、乳腺手術(shù)、心血管手術(shù)、關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)及內(nèi)固定取出術(shù)、截肢術(shù)，剔除預(yù)防轉(zhuǎn)治療用藥病例，同時(shí)腦外科手術(shù)剔除經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)、骨科手術(shù)剔除開放性骨折內(nèi)固定術(shù)、頭頸部手術(shù)剔除經(jīng)口咽部黏膜手術(shù)。詳細(xì)記錄住院號(hào)、患者性別、年齡、手術(shù)名稱、預(yù)防使用抗菌藥物情況等10余項(xiàng)指標(biāo)。

1.2 研究方法 采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)各家醫(yī)院的Ⅰ類切口抗菌藥物使用率與國(guó)家規(guī)定值(不超過(guò)30%)進(jìn)行比較，采用單樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用帕累托圖分類原則對(duì)Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況進(jìn)行分析。帕累托原理，也稱“二八原理”，即影響事件的關(guān)鍵因素只占其中一小部分，約20%，其余80%盡管是多數(shù)，卻是次要的，因此又稱二八定律。運(yùn)用該方法分析不合理用藥，直觀明了，可快速便捷地找出影響不合理用藥的主要因素和次要因素，為深入了解Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況提供重要依據(jù)[3-4]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)內(nèi)容 主要參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)的相關(guān)規(guī)定[5-6]，從藥物選擇、預(yù)防給藥時(shí)機(jī)、療程、用法用量、聯(lián)合用藥、給藥途徑、術(shù)中追加給藥等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)(表1)。

2 結(jié)果

2.1 使用率情況 1 320 份Ⅰ類切口手術(shù)病例中，有690例患者預(yù)防性使用了抗菌藥物，平均使用率為52.3%(表2)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，某市11家縣級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用率與國(guó)家規(guī)定值比較結(jié)果(表3)。

表1 Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)

表2 各家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)研情況

表3 抗菌藥物使用率的輸出結(jié)果

2.2 品種分類 根據(jù)國(guó)家Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)使用一、二代頭孢菌素(過(guò)敏可換用克林霉素)，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎?去甲)萬(wàn)古霉素，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。本次使用抗菌藥物的690例病例共涉及抗菌藥物8類19個(gè)品種(表4)。

2.3 不合理使用抗菌藥物類型及帕累托圖 以不合理用藥類型為橫坐標(biāo)，以頻數(shù)為縱坐標(biāo)做直方圖，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖。不合理分類主要為藥物選擇(74，31.0%)、療程(48，20.1%)、給藥時(shí)機(jī)(33，13.8%)、品種＋給藥時(shí)機(jī)(27，11.3%)等(表5，圖1)。

表4 抗菌藥物品種使用情況

表5 不合理類型、數(shù)量、百分比以及累計(jì)百分比

圖1 Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況的帕累托圖分析

3 討論

3.1 使用率超標(biāo)原因分析 西部某市11家縣級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口抗菌藥物使用率與國(guó)家規(guī)定的不超過(guò)30%差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)引起重視。Ⅰ類切口手術(shù)如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)腔檢查手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，僅對(duì)有高危因素的患者術(shù)前預(yù)防使用一劑。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格把控Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物的使用指標(biāo)，做到能不使用抗菌藥物盡量避免使用。

3.2 不合理用藥原因帕累托圖分析 此次調(diào)研中共有12個(gè)不合理因素，其中藥物選擇、療程偏長(zhǎng)、給藥時(shí)機(jī)均屬于A類因素，占到Ⅰ類切口預(yù)防用藥不合理構(gòu)成比的64.9%。結(jié)合這兩個(gè)因素同時(shí)存在的情況(即藥物選擇和療程均不合理、藥物選擇和給藥時(shí)機(jī)均不合理、療程和給藥時(shí)機(jī)均不合理這三種情況)，占到不合理構(gòu)成比的87.5%。西部縣市由于醫(yī)療條件欠發(fā)達(dá)，醫(yī)務(wù)人員水平整體落后于國(guó)家平均水平，因此集中精力解決藥物選擇、療程偏長(zhǎng)、給藥時(shí)機(jī)這三個(gè)重要因素是提高目前西部某市縣級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口抗菌藥物合理使用的關(guān)鍵。

3.2.1 藥品選擇問(wèn)題 根據(jù)國(guó)家要求，縣級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種規(guī)定≤35個(gè)，因此應(yīng)該嚴(yán)把抗菌藥物遴選關(guān)。Ⅰ類切口預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛，且這兩個(gè)品種均為國(guó)家基本藥物。對(duì)于循證醫(yī)學(xué)不足、或者價(jià)格較貴的一代頭孢，如頭孢硫咪、頭孢替唑、五水頭孢唑林[7]、二代頭孢如頭孢孟多、頭孢替安可考慮不常規(guī)納入醫(yī)院抗菌藥物遴選目錄，從源頭上杜絕藥物選擇不合理的情況[8]。

3.2.2 給藥時(shí)機(jī)問(wèn)題 外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)為：一般在切開皮膚(或黏膜)前0.5～1 h內(nèi)給藥或麻醉誘導(dǎo)時(shí)在手術(shù)室開始第一劑抗菌藥物，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度(＞MIC90)，術(shù)前未用術(shù)后用會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染機(jī)會(huì)增加，因此要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)，減少和延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。

3.2.3 療程問(wèn)題 Ⅰ類切口手術(shù)一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再使用，若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24 h，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48 h，過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。

3.3 重視抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，建立獎(jiǎng)懲制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)[9-10]，首先從知識(shí)層面提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平。同時(shí)為使抗菌藥物得到有效的使用和管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將抗菌藥物的使用納入醫(yī)院質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核范疇，科室負(fù)責(zé)人為科室合理用藥第一責(zé)任人，考核結(jié)果將與科室負(fù)責(zé)人的效績(jī)、科室及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)掛鉤，通過(guò)獎(jiǎng)懲制度規(guī)范抗菌藥物臨床合理使用。

本研究的特點(diǎn)在于通過(guò)對(duì)西部某市11家縣級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物的情況調(diào)查，對(duì)抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題采用帕累托圖進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，找到問(wèn)題的主要原因并對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行深層次剖析。本研究結(jié)果可以為提高抗菌藥物合理使用，為進(jìn)一步規(guī)范Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物提供循證依據(jù)。