王兆云 趙潤栓 劉歡

近年來，關于因糖尿病引起的骨質疏松或骨量減少的研究較多，但存在患者年齡分層不清晰、用來評價血糖控制狀況和骨密度情況的指標不夠精準、樣本量偏少、納入研究的糖尿病病例無法鑒別血糖控制良好與控制不好對結果的影響，以及未能闡釋不同年齡組血糖控制良好與否骨密度水平和低骨密度患病率之間的內在聯(lián)系等問題，因此結果難以令人信服。本研究分析了男女各年齡段血糖管理現(xiàn)狀與骨密度水平之間的內在聯(lián)系，所用標準均為目前醫(yī)學界公認的“金標準”，以期闡明血糖管理對預防骨密度降低的意義。

1 對象與方法

1.1 對象 2014年1月至2016年12月在北京小湯山醫(yī)院健康管理中心采用雙能X線骨密度檢測儀測定骨量且利用糖化血紅蛋白(HbA1c)來評價血糖管理水平的6 179人。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 受檢者空腹采靜脈血，利用硼酸鹽親和層析高效液相色譜法和美國Bio-Rad公司生產的糖化血紅蛋白檢測儀測定HbA1c。同時采用美國GE公司生產的LUNAR DPX-NT型雙能X線骨密度檢測儀檢測腰椎正位L1～L4椎體的骨密度值(T值)。按性別分7個年齡段分別研究血糖管理水平對骨密度的影響。

1.2.2 質量控制 受檢者前1 d要求清淡飲食，禁止飲酒，晚22：00以后禁食水，第2天清晨空腹測量HbA1c水平與骨密度。骨密度檢測醫(yī)師需取得放射設備操作資質，采血操作須滿足采血環(huán)境和人員資質方面的要求。所有數(shù)據(jù)的采集、錄入、上傳均有專職人員完成。

1.2.3 排除標準 排除患甲狀腺功能亢進(或減退)癥、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭及體檢前半年內服用過激素類藥物者。排除1型糖尿病患者、患有糖尿病酮癥酸中毒患者和已出現(xiàn)糖尿病腎病的患者。

1.2.4 危險分層判定標準 年齡分層方法：以10歲為1個遞增階段，共分為7個年齡段。骨密度判斷標準：按照世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標準，骨密度在年輕人平均值的1個標準差內(+1～-1 SD)為正常；骨密度低于年輕人平均值1～2.5個標準差(-1～-2.5 SD)為低骨密度；骨密度低于年輕人平均值2.5個標準差(低于-2.5 SD)為骨質疏松癥；骨密度低于年輕人平均值2.5個標準差，伴有一處或多處骨質疏松性骨折為嚴重骨質疏松癥。HbA1c判斷標準：采用《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》標準[1]：正常值范圍為4%～6%，大于6%屬于超標。

1.2.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理，計量數(shù)據(jù)以(±s)表示。統(tǒng)計推斷的主要方法為χ2檢驗與t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各年齡段HbA1c與骨密度水平基本情況(表1)共入選6 179例資料。其中男性3 026人(48.97%)，女性3 153人(51.03%)；國籍全部為中國；漢族人口占93.4%；大專及以上文化程度占74.2%。男性平均年齡(55.40 ±14.25)歲，女性平均年齡(58.14±15.23)歲。

表1 各年齡段HbA1c與骨密度水平基本情況[n(%)]

2.2 男女HbA1c、低骨密度患病率比較(表2) 男性與女性HbA1c超標率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。男性與女性低骨密度患病率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表2 男女HbA1c、低骨密度患病率比較 單位：%

2.3 男女各年齡段HbA1c正常組與HbA1c超標組骨密度值的比較(表3) 入選資料中，男女在30歲以下年齡段均無HbA1c超標資料，女性31～40歲年齡段也無HbA1c超標資料。男性在31～80歲之間各年齡段均呈現(xiàn)出HbA1c正常組的骨密度值要高于HbA1c超標組(P＜0.05或0.01)，而在80歲以上情況出現(xiàn)反轉，HbA1c正常組的骨密度水平反低于HbA1c超標組(P＜0.05)。女性在41～50歲年齡段，HbA1c 正常組的骨密度水平顯著高于HbA1c超標組(P＜0.01)，但在50歲以上各年齡段，盡管樣本呈現(xiàn)出同樣的現(xiàn)象，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

同時還發(fā)現(xiàn)，血糖正常的男性，41～50歲階段的骨密度水平顯著低于31～40歲階段(P＜0.01)，而到60歲以后骨密度水平呈現(xiàn)上升趨勢，顯著高于41～60歲階段(P＜0.05)。在女性，50歲以后骨密度水平大幅下降，并且隨著年齡增長骨密度水平持續(xù)下降(P＜0.01)。

2.4 男女各年齡段HbA1c正常組與HbA1c超標組低骨密度患病率的比較(表4) 男性在70歲以上HbA1c正常組的低骨密度患病率要比HbA1c超標組高(P＜0.05)；除此之外男女在各年齡段HbA1c正常組與HbA1c超標組低骨密度患病率的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 男女各年齡段HbA1c正常組與HbA1c超標組骨密度值的比較(±s)

表3 男女各年齡段HbA1c正常組與HbA1c超標組骨密度值的比較(±s)

注：△，▲，▲▲分別表示P ＞0.05，P ＜0.05，P ＜0.01，是該年齡段男性與上一個年齡段骨密度值比較的結果(t 值分別等于1.165，3.240，0.934，1.856，0.654，0.412)；☆，★★分別表示P＞0.05，P＜0.01，是該年齡段女性與上一個年齡段骨密度值比較的結果(t值分別等于0.397，0.998，6.887，4.295，1.335，1.141)

女性HbA1c正常組 HbA1c超標組 t值 P值 HbA1c正常組 HbA1c超標組 t值 P值≤30歲 0.84±1.09 0 0.63±1.02 0 31～40歲 0.64±1.15△ 0.13±1.26 2.041 ＜0.05 0.55±0.98☆ 0 41～50歲 0.42±1.22▲▲ 0.21±0.98 1.772 ＜0.05 0.66±1.21☆ 0.16±1.07 2.780 ＜0.01 51～60歲 0.48±1.31△ 0.17±1.18 2.551 ＜0.01 0.19±1.31★★ 0.17±1.31 0.221 ＞0.05 61～70歲 0.68±1.40▲ 0.32±1.17 2.245 ＜0.05 -0.16±1.58★★ -0.37±1.35 1.109 ＞0.05 71～80歲 0.76±1.73△ 0.41±0.98 1.880 ＜0.05 0.01±1.83☆ -0.14±1.48 0.815 ＞0.05≥81歲 0.84±1.87△ 1.25±1.63 -1.737 ＜0.05 0.21±1.84☆ 0.03±1.64 0.784 ＞0.05年齡 男性

表4 男女各年齡段HbA1c正常組與HbA1c超標組低骨密度患病率的比較[n(%)]

3 討論

糖尿病性骨質疏松癥已成為糖尿病患者生存質量下降的主要原因之一，也是致殘率最高的疾病之一[2]。有研究顯示，糖尿病患者并發(fā)的骨質疏松(DOP)發(fā)病率超過50%，且致骨折及致殘性高[3]。近年來，關于糖尿病和骨質疏松癥之間關系的研究比較多，大多數(shù)研究都認為糖尿病患者發(fā)生低骨密度的概率要高于正常人[4-6]。但細品之下，會發(fā)現(xiàn)這樣一個問題，即人們總是將曾經確診為“糖尿病”的個體，在印象中就與“血糖控制差”相聯(lián)系起來，并且這種主觀偏見常常會影響到對研究結果的判斷。試問，如果一個糖尿病患者在藥物或生活方式的糾正下，血糖持續(xù)保持正常，那么他和原先未被診斷為“糖尿病”的正常人在因血糖管理水平不同而引起機體代謝方面的差異方面有何差異？實際上，人們得出的許多關于糖尿病引起的各種危害的結論，都是基于個體血糖控制不好，從而引起一系列生理、生化方面向著不利于人體健康的方向發(fā)展的，如果一個糖尿病患者將血糖持續(xù)管理得非常好，我們就可以認為他在血糖意義上是“正常人”。所以，要想探討血糖對某項指標的影響，應該采用血糖管理不佳的人群來研究，得出的結論才有說服力。

在諸多評價血糖管理水平的指標中，HbA1c被認為是判斷糖尿病控制程度的“金標準”[7]，它可以反映被檢測者測定日前120 d 的血糖平均水平[3]。與血糖測定相比，HbA1c還具有樣本穩(wěn)定、抽血時間不受限制、不易受干擾等優(yōu)點，2011年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《應用糖化血紅蛋白診斷糖尿病》的咨詢報告中推薦：在有條件的地區(qū)采用HbA1c來診斷糖尿病[8]。HbA1c的濃度與血液中葡萄糖的濃度呈現(xiàn)正比例關系，并且隨著紅細胞的死亡而消失。因此，HbA1c可以作為反映血糖控制情況的一種長期的、穩(wěn)定的指標[9]。這也是本研究選擇HbA1c作為評價血糖管理水平的理由和出發(fā)點。同理，在眾多檢測骨密度的方法當中，雙能X線吸收測定法精確度高，對人體危害較小，被譽為骨密度測量的“金標準”[10]，因此本研究選擇采用該檢測方法得出的結果進行分析。

本研究入選的6 179例體檢者資料，全部采用金標準檢測了骨密度與血糖水平，并按性別各分了7個年齡層進行研究，在大樣本量、金標準的基礎上，兼顧了年齡的序貫性，對于揭示血糖管理狀況與性別、年齡、骨密度之間的內在聯(lián)系和男女之間的差異應該說具有重要的意義，所得結論也有較高的可信度和權威性。

研究顯示，以HbA1c水平來判斷，男性高血糖患病率為18.87%，女性高血糖患病率15.26%，兩組患病率的差異具有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。男性高血糖主要發(fā)生在40歲以后，且隨著年齡的增長，各年齡層的高血糖患病率呈現(xiàn)遞增趨勢(樣本顯示的40 歲以后各年齡層的患病率分別為13.00%，24.79%，26.39%，26.65%，34.51%)；女性高血糖主要發(fā)生在50歲以后，隨著年齡的增長，各年齡層的高血糖患病率也基本呈現(xiàn)出遞增趨勢(樣本顯示的50歲以后各年齡層的患病率分別為19.40%，27.31%，30.49%，30.88%)。這也提示男女隨著年齡的增長，都應警惕高血糖的發(fā)生。這里所說的“高血糖”，包括了已達到糖尿病診斷標準和空腹血糖受損、糖耐量減低等情況。按照《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》數(shù)據(jù)，我國成年人糖尿病患病率為9.7%，本研究的結果可以預測，未來發(fā)展成為糖尿病的人數(shù)是目前糖尿病患者人數(shù)的近2倍，因此必須提高認識，防控糖尿病。

以腰椎雙能X線骨密度水平來判斷，男性在50歲以后低骨密度(包括骨量減少和骨質疏松)的患病率在9.81%～13.19%水平之間，而女性這一指標則高達25.07%～32.48%，這種性別差異具有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明女性更容易發(fā)生骨質疏松或骨量減少。同時還發(fā)現(xiàn)，正常男性40歲以后骨密度水平顯著低于40歲之前，在今后的20年里基本保持在同一水平，而到60歲以后骨密度水平又呈現(xiàn)上升趨勢，甚至可以達到40歲之前水平。而女性在50歲以后骨密度水平會有一個大幅度下降現(xiàn)象，并且隨著年齡增長骨密度水平持續(xù)下降。這種現(xiàn)象的發(fā)生，考慮與男性的職業(yè)生涯特點有關。40～60歲，正是男性的職業(yè)生涯關鍵期，在事業(yè)、家庭的雙重負擔下，疏于飲食、運動管理，再加上吸煙等因素，出現(xiàn)骨密度降低現(xiàn)象。60歲以后，多數(shù)處于退休狀態(tài)，時間、精力、經濟狀況、健康理念均能保證采取一定措施用于維護自身健康，所以骨密度水平可以再次提高。而女性50歲以后正值更年期以后，卵巢功能開始衰退，雌激素水平開始下降，對骨代謝具有重大影響。雌激素可刺激成骨細胞活性，促進骨形成和鈣鹽沉積，同時抑制破骨細胞活性，抑制骨丟失。更年期以后，雌激素水平，成骨細胞活性降低，骨形成減少，同時雌激素抑制甲狀旁腺素作用減弱，破骨細胞活性增強，骨吸收增加，以致骨質疏松發(fā)病率上升[11]。女性隨著年齡增加出現(xiàn)的骨密度的這種變化與大多數(shù)研究報道是一致的[12-13]。

通過比較各年齡段HbA1c正常組和HbA1c超標組骨密度平均水平可以發(fā)現(xiàn)，男性在31～80歲各年齡段均呈現(xiàn)出HbA1c正常組的骨密度值要高于HbA1c超標組，而在80歲以上情況出現(xiàn)反轉，HbA1c正常組的骨密度水平反低于HbA1c超標組。女性在41～50歲年齡段，HbA1c正常組的骨密度水平顯著高于HbA1c超標組，但在50歲以上各年齡段，盡管樣本呈現(xiàn)出同樣的現(xiàn)象，但差異無統(tǒng)計學意義。這也說明了骨密度水平的影響因素和骨質疏松的發(fā)生機制可能是很復雜的。黃瑩芝[14]綜述了糖尿病性骨質疏松的相關危險因素，指出糖尿病骨質疏松發(fā)生風險增加，與高血糖、糖尿病慢性并發(fā)癥、胰島素不足、IGF-1、瘦素、脂聯(lián)素、性激素、降糖藥物、飲食、運動、營養(yǎng)、Vit D及遺傳等因素均有關。

盡管整體上講，男女在血糖管理和骨密度水平的關系上均呈現(xiàn)出血糖正常組的骨密度平均水平要高于高血糖組，但我們并不能說，血糖正常組發(fā)生骨質疏松和骨量減少的比例一定低于高血糖組(注意：本研究中所有的高血糖資料均為2型糖尿病)。研究發(fā)現(xiàn)，男性在70歲之前各年齡段、女性在全年齡段，在比較血糖正常組和高血糖組發(fā)生骨質疏松或骨量減少的比例方面，呈現(xiàn)結果不盡相同，但差異均無統(tǒng)計學意義。更需提及的是，男性在70歲以上，高血糖組發(fā)生骨質疏松或骨量減少的比例反而低于血糖正常值(P＜0.05)。這也提示了骨質疏松發(fā)生機制的復雜性。不過，本研究70歲以上的樣本量還是偏少，不足百人，所得結果可信與否，仍有待大樣本觀察。查閱近年來的文獻，關于糖尿病患者低骨密度患病率的研究，也有很多結果提示，1型糖尿病患者的骨密度水平是降低的，其骨量減少和骨質疏松癥的發(fā)病率可達到48%～72%；對于2型糖尿病患者，骨密度水平可以增高，可以降低，也可以降低[14-15]，這與本研究結果是一致的。

綜上所述，本研究全方位、多角度研究了血糖管理與骨密度變化之間的內在聯(lián)系，對于揭示男女不同年齡段血糖與骨密度之間存在的關系有一定的參考價值。糖尿病是常見的內分泌代謝性疾病，除了會引起糖、脂肪的代謝紊亂，也會引起骨代謝異常。隨著我國人口老齡化速度的加劇，以及生活方式的不合理性，越來越多的人出現(xiàn)血糖代謝異常、骨量減少甚至骨質疏松，嚴重者發(fā)生骨折，嚴重影響到人們的健康與生活品質，也給患者、家庭和社會帶來了沉重的負擔。呼吁全社會重視血糖管理，預防糖尿病和骨質疏松癥的發(fā)生。