羅 裕 童欣欣 鄭艷芳 劉劍龍 吳 斌

廣州市第一人民醫(yī)院 (廣州 510180)

碳青霉烯類抗生素對于治療重癥細(xì)菌性感染、多重耐藥株感染、醫(yī)院獲得性腸桿菌屬細(xì)菌感染具有重要作用。隨著碳青霉烯類抗生素在臨床的廣泛使用，碳青霉烯類抗生素耐藥現(xiàn)象開始快速發(fā)展并呈現(xiàn)全球蔓延趨勢。2009年的調(diào)查顯示耐碳青霉烯腸桿菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)檢出率在美國超過8%，在亞洲國家接近10%[1]。2013年的一項(xiàng)多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國CRE檢出率達(dá)到6.5%，其中東部地區(qū)高達(dá)10.4%[2]。碳青霉烯類抗生素耐藥問題的快速進(jìn)展給臨床抗感染治療帶來了新的挑戰(zhàn)和難題。鑒于新型抗生素的研發(fā)趨于停滯，當(dāng)務(wù)之急是及時(shí)掌握碳青霉烯類藥物耐藥新動(dòng)態(tài)并通過合理使用抗生素延緩耐藥進(jìn)展。為了解碳青霉烯抗生素細(xì)菌耐藥的動(dòng)態(tài)變化情況，本研究回顧性分析了2016—2018年期間廣州市第一人民醫(yī)院耐碳青霉烯類菌的檢出率，標(biāo)本來源分布及耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2016年1月—2018年12月于廣州市第一人民醫(yī)院住院及門診的患者送檢的血液、尿液、痰等臨床標(biāo)本培養(yǎng)分離的耐碳青霉烯菌株1 093株，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離的菌株。

1.2 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853為藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株，由國家CDC提供。

1.3 培養(yǎng)、鑒定和藥敏方法

臨床標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離培養(yǎng)，并使用VITEK- 2Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏儀進(jìn)行抗菌藥物敏感試驗(yàn)，其中腸桿菌采用GN13藥敏測試卡，非發(fā)酵菌采用GN335藥敏測試卡。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)最新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)采用Whonet 5.6和SPSS22.0軟件分析處理。

2 結(jié) 果

2.1 耐碳青霉烯菌檢出情況

2016—2018年共分離腸桿菌和非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌14 805株，其中耐碳青霉烯菌1 093株，總檢出率為7.4%。2016、2017、2018年耐碳青霉烯菌檢出株數(shù)分別為299、378、416，呈逐年上升趨勢；相應(yīng)的檢出率分別為8.3%，7.6和7.4%，呈現(xiàn)下降趨勢。

在1 093株耐碳青霉烯菌中，各種屬細(xì)菌分布見表1。其中腸桿菌科細(xì)菌檢出214株(19.6%)，檢出株數(shù)最多的菌種是肺炎克雷伯菌，共檢出140株(5.1%)；非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌879株(80.4%)；檢出株數(shù)較多的菌種是銅綠假單胞菌(442株，陽性率14.0%)以及鮑曼不動(dòng)桿菌(374株，陽性率34.2%)。其中，幾種常見病原性細(xì)菌，包括大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌檢出株數(shù)均呈現(xiàn)明顯的增長趨勢。

表12016年—2018年不同類型細(xì)菌中耐碳青霉烯菌檢出率

2.2 耐碳青霉烯菌來源標(biāo)本分布

耐碳青霉烯菌主要來自痰(637株，58.3%)、尿液(196株，17.9%)和靜脈血(62株，5.7%)。其中，痰標(biāo)本耐碳青霉烯菌的分離率最高(6.3%)，其次是腹腔液(6.0%)和膽汁(4.5%)，見表2。

表22016年—2018年耐碳青霉烯菌的標(biāo)本分離率和來源構(gòu)成比

2.3 耐碳青霉烯菌的藥物敏感性情況

從整體上看，耐碳青霉烯菌腸桿菌僅對阿米卡星、慶大霉素和多西環(huán)素敏感率較高，分別為63.6%、33.3%和25.9%；耐碳青霉烯非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌僅對左氧氟沙星、阿米卡星、利福平敏感率較高，分別為38.0%、35.8%、25.4%。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢唑啉和頭孢曲松等均天然耐藥，對其它抗生素也表現(xiàn)出高度耐藥性，見表3。

表3耐碳青霉烯菌對抗菌藥物的敏感率 %

3 討 論

本研究結(jié)果表明，所調(diào)研醫(yī)院2016—2018年共檢出耐碳青霉烯菌1 093株，檢出數(shù)呈逐年上升趨勢，這與葉麗艷等[3]的報(bào)道相一致。雖然耐碳青霉烯菌檢出率呈逐年下降趨勢，這是因?yàn)獒t(yī)療行為逐漸規(guī)范所導(dǎo)致的微生物送檢標(biāo)本數(shù)顯著增多導(dǎo)致的。

在1 093株耐碳青霉烯菌中，以非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌為主(80.4%)，和鄭光敏等[4]報(bào)道的90.4%大體一致。非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌的檢出率普遍大于腸桿菌科細(xì)菌。檢出率居前7位的菌株依次為產(chǎn)吲哚金黃桿菌(42.6%)、腦膜敗血伊麗莎白金菌(38.6%)、木糖氧化無色桿菌(28.6%)、皮氏羅爾斯頓菌(28.6%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(24.9%)、蜂窩哈夫尼亞菌(14.3%)和銅綠假單胞菌(14.0%)，其中6位為非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌?？赡苁且?yàn)榉前l(fā)酵革蘭氏陰性桿菌具有產(chǎn)酶、改變藥物靶位、生成外排泵、減少膜通透性等多種復(fù)雜耐藥機(jī)制[5- 6]，從而造成耐碳青霉烯非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌更容易廣泛傳播。所有檢出的耐碳青霉烯菌中，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌占比較高且檢出數(shù)目顯示出遞增趨勢?？梢?，耐碳青霉烯菌的檢出數(shù)量上升，主要與銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌的流行傳播有關(guān)。

從耐碳青霉烯菌來源標(biāo)本分布來看，耐碳青霉烯菌主要來自痰(58.3%)和尿液(17.9%)，提示耐碳青霉烯菌以呼吸系統(tǒng)感染最常見，其次是泌尿系統(tǒng)感染，這與葉惠芬等[7]報(bào)道廣州地區(qū)主要以呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染的情況相符。

藥物敏感性測試結(jié)果顯示，耐碳青霉烯菌顯示出了廣譜的抗生素耐藥性。耐碳青霉烯菌腸桿菌僅對阿米卡星、慶大霉素和多西環(huán)素敏感率較高，而耐碳青霉烯非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌僅對左氧氟沙星、阿米卡星、利福平敏感率較高。這個(gè)抗生素敏感性結(jié)果與之前報(bào)道略有出入，例如葉麗艷等[3]報(bào)道耐碳青霉烯菌腸桿菌對阿米卡星、復(fù)方磺胺甲噁唑和慶大霉素的敏感率較高，對其它抗菌藥物表現(xiàn)出高度耐藥，其中耐碳青霉烯菌肺炎克雷伯菌耐藥情況最嚴(yán)重；周秀嵐等[8]報(bào)道耐碳青酶烯類鮑曼不動(dòng)桿菌對左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率較為敏感，對其它抗菌藥物表現(xiàn)出高度耐藥；金晶等[9]報(bào)道耐碳青霉烯類菌中耐碳青酶烯鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥形式最嚴(yán)峻，耐碳青酶烯銅綠假單胞菌對部分藥物天然耐藥，對其它抗菌藥物敏感率較好?？傮w來看，碳青霉烯菌均呈現(xiàn)出廣譜的抗生素耐藥性，且耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況比較嚴(yán)重。

從所調(diào)研醫(yī)院數(shù)據(jù)來看，近期耐碳青霉烯菌的檢出數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢。銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌以及肺炎克雷伯菌是耐碳青霉烯菌的主要來源，而呼吸道和泌尿道感染是耐碳青霉烯菌引發(fā)的主要感染類型。耐碳青霉烯菌顯示出了廣譜的抗生素耐藥性，僅對少數(shù)幾種抗生素表現(xiàn)出較高敏感性。鑒于上述情況，建議加強(qiáng)管理促進(jìn)抗生素合理使用，加強(qiáng)耐碳青霉烯菌分布和耐藥性監(jiān)測，防止耐碳青霉烯菌的進(jìn)一步傳播。