廖國權(quán)，顧慶陟，俞軍衛(wèi)，石林新，高升，吳成如

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230031)

對于胸腰段椎體骨折，經(jīng)后路短節(jié)段跨傷椎內(nèi)固定術(shù)做為常規(guī)手術(shù)方式[1]，但跨傷椎短節(jié)段固定在維持遠(yuǎn)期內(nèi)固定穩(wěn)定性和傷椎矯正度方面并不樂觀，常出現(xiàn)椎體前柱甚至中柱的支撐缺失，遠(yuǎn)期手術(shù)固定失效、矯形度丟失的風(fēng)險(xiǎn)大[2-3]。近年來，經(jīng)傷椎置釘逐漸應(yīng)用于此類手術(shù)中，可明顯提高手術(shù)內(nèi)固定的穩(wěn)固性，維持術(shù)后遠(yuǎn)期的傷椎矯正度，有明顯的臨床應(yīng)用優(yōu)勢[4]。筆者搜集本院2013年1月-2018年1月收治的80例脊柱胸腰段椎體爆裂性骨折患者臨床資料，探討傷椎置釘與否在后路短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段椎體爆裂性骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T11-L2單椎體新鮮爆裂性骨折；(2)椎管占位<40%、椎體壓縮程度<50%，椎弓根完整；(3)神經(jīng)功能Frankel分級(jí)為E級(jí)，無神經(jīng)癥狀，無需手術(shù)減壓；(4)無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無既往脊柱手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后失訪；(2)患者因其他原因死亡；(3)脊柱陳舊骨折、病理性骨折、骨質(zhì)疏松性骨折；(4)身體狀況不能耐受手術(shù)者。

共納入80例此類患者，依據(jù)術(shù)中傷椎是否置釘，將其分為兩組：A組(實(shí)驗(yàn)組)40例患者，男29例，女11例，平均年齡(46.7±11.0)歲，手術(shù)采用經(jīng)傷椎置釘，T113例，T128例，L118例,L211例；B組(對照組)，40例患者，男28例，女12例，平均年齡(49.9±10.4)歲，采用跨傷椎置釘手術(shù)，T123例，L120例,L217例。

1.2 手術(shù)方法

俯臥位，后正中入路，胸腹部前方墊“回”型墊，使腹部懸空，透視定位傷椎并做皮膚切口標(biāo)記。椎弓根螺釘入點(diǎn)采用Magerl法或人字嵴法進(jìn)行定位，置釘后連接棒根據(jù)傷椎壓縮程度適度預(yù)彎，連接棒頂壓傷椎后方，并用撐開器撐開復(fù)位，擰緊螺塞。置引流管。A組傷椎及上下臨近椎體置釘，B組跨傷椎置釘。典型病例見圖1(經(jīng)傷椎置釘)、圖2(跨傷椎置釘)。術(shù)后第1天予以抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3 d支具保護(hù)下地活動(dòng)，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，評(píng)估手術(shù)效果。

圖1 L1爆裂性骨折，行經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)

圖2 L2爆裂性骨折，行跨傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

記錄住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間。疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分(VAS)。測量術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年節(jié)段Cobb角，傷椎前緣高度，計(jì)算傷椎高度矯正率=(術(shù)后傷椎前緣高度/正常椎體)×100%，傷椎高度矯正丟失率=(術(shù)后傷椎前緣高度-術(shù)后1年)/術(shù)后×100%，Cobb角矯正率=(術(shù)前Cobb角度-術(shù)后)/術(shù)前×100%，Cobb角矯正丟失率=(術(shù)后1年Cobb角-術(shù)后)/術(shù)后×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料若符合正態(tài)、方差齊，則用t檢驗(yàn)，若方差不齊、不符合正態(tài)分布，則用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者的手術(shù)時(shí)間及出血量高于B組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者住院時(shí)間及術(shù)前VAS評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但術(shù)后及術(shù)后1年的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組術(shù)后傷椎高度矯正率、Cobb角矯正率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，A組傷椎高度及Cobb角的矯正丟失率均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及VAS評(píng)分比較

表2 兩組傷椎矯正率及術(shù)后丟失率比較(%)

3 討論

胸腰段作為胸腰椎活動(dòng)度轉(zhuǎn)折點(diǎn)，其應(yīng)力集中,成為脊柱骨折的好發(fā)部位，多因直接暴力或間接暴力引發(fā)[5]，臨床多建議行手術(shù)治療，以恢復(fù)脊柱正常力線，增強(qiáng)穩(wěn)定性。經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘固定為其常規(guī)術(shù)式，但對于術(shù)中是否經(jīng)傷椎置釘固定，仍存在爭議。

跨傷椎置釘，僅于傷椎上下相鄰椎體的椎弓根置釘。此類手術(shù)方式有利于簡單的傷椎復(fù)位、矯正后突畸形，但存在明顯的應(yīng)力集中、“平行四邊形”及“懸掛效應(yīng)”，易引起遠(yuǎn)期復(fù)位丟失，且對骨折端水平移位的矯正存有難度。有研究顯示，在長期的隨訪過程中，部分患者出現(xiàn)因前柱損傷而導(dǎo)致椎體支撐、穩(wěn)定性下降；且傷椎在復(fù)位后，出現(xiàn)斷端分離的“空殼”現(xiàn)象，使復(fù)位后的椎體缺乏結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，在遠(yuǎn)期更易出現(xiàn)高度及Cobb矯形度丟失、釘棒斷裂等并發(fā)癥[6]。

近年來，通過經(jīng)傷椎置釘行短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)取得了較好的遠(yuǎn)期效果。經(jīng)傷椎置釘手術(shù)時(shí)，傷椎后縱韌帶是否受損及其完整性對手術(shù)的影響較小，因其在擰緊椎弓根螺釘時(shí)可直接推頂突入椎管內(nèi)的骨塊，可使大部分骨塊還納復(fù)位，并且對于骨折塌陷的傷椎上終板有一定的撬撥復(fù)位作用，使傷椎接近解剖復(fù)位；還可針對復(fù)位后產(chǎn)生“空殼效應(yīng)”的傷椎起到有效的填充作用。通過上下相鄰椎體及傷椎置釘在三平面上固定，是經(jīng)傷椎內(nèi)固定的理論依據(jù)[7]。生物力學(xué)研究顯示，經(jīng)傷椎置釘后能增加整個(gè)固定節(jié)段的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并且提高了椎體在前后、左右屈伸上的穩(wěn)定性。傷椎置釘可以分擔(dān)上下椎體椎弓根所承載的負(fù)荷，改變跨傷椎置釘所產(chǎn)生的“平行四邊形”及“懸掛效應(yīng)”，減少遠(yuǎn)期螺釘?shù)臄嗔押退蓜?dòng)，提高固定穩(wěn)定性，改善后凸矯正丟失率[8-10]。

本次研究證實(shí)，經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰段爆裂性骨折的可行性較佳，但傷椎置釘也會(huì)帶來相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床應(yīng)用中仍需謹(jǐn)慎，減少椎弓根釘置入可有效減少相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但當(dāng)骨折后出現(xiàn)較大后突成角畸形時(shí)，傷椎置釘可以獲得更為滿意的療效。徐正寬等學(xué)者發(fā)現(xiàn)[11]，當(dāng)術(shù)前的后凸角度在10～20°時(shí)，經(jīng)傷椎置釘對后凸角度的糾正效果較跨傷椎置釘明顯改善，但術(shù)后隨訪矯正丟失率相近；當(dāng)后凸角≥20°時(shí)，經(jīng)傷椎置釘不僅可以有效提高角度糾正效果，在維持角度糾正率上也效果明顯。

總之，采用后路短節(jié)段經(jīng)傷椎置釘與跨傷椎置釘均可取得較好的治療效果，但傷椎置釘更有利于恢復(fù)傷椎高度并減少矯正丟失率，從而獲得更好的遠(yuǎn)期療效；而術(shù)前傷椎后凸角度測量可作為是否應(yīng)用經(jīng)傷椎置釘?shù)囊罁?jù)。