廣東省深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院（寶安醫(yī)院集團(tuán)二院）（518108）石磊 張佳群 馮英妮

痔瘡為臨床多發(fā)性肛腸疾病，發(fā)病率高，給患者生活帶來不便。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，吻合器痔上黏膜環(huán)切（PPH）術(shù)相比于傳統(tǒng)痔瘡切除術(shù)具有療效確切、見效快、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[1]，被廣泛用于重度痔瘡的臨床治療，而且超前鎮(zhèn)痛概念的提出，為減輕術(shù)后疼痛提供了有效方法。本研究對(duì)右美托咪定復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于PPH的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了調(diào)查和評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

附表1 兩組患者T0、T1、T2時(shí)Ramsay評(píng)分比較()

附表1 兩組患者T0、T1、T2時(shí)Ramsay評(píng)分比較()

注：*表示與對(duì)照組相比P＜0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 Ramsay/分 對(duì)照組 2.34±1.45 1.86±0.99 1.89±1.03觀察組 2.45±1.23 4.25±1.20* 3.88±1.05*

附表2 兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24h的VAS評(píng)分比較(x ±s)/(分)

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年～2017年期間擇期行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）的80例患者，隨機(jī)分成右美托咪定+地佐辛組（觀察組）和地佐辛+生理鹽水組（對(duì)照組），每組各40例，觀察組男性23例，女性17例，年齡23～62歲，平均年齡（38.72±4.36）歲，體重46～82Kg，平均體重（65.81±3.18）Kg；對(duì)照組中男性24例，女性16例，年齡22～60歲，平均年齡（37.68±4.61）歲，體重43～80Kg，平均體重（63.45±3.41）Kg。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無差別（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病患者；凝血功能異?；颊?；哺乳、妊娠期或準(zhǔn)備妊娠患者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁飲4h，入室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），然后兩組患者均給與5mg地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1ml：5mg）靜推，10min后，兩組患者均實(shí)施小劑量鞍麻，患者左側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)為L3～4間隙，緩慢(約30s)注入0.75%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)：JX2001047，規(guī)格：75mg/10ml）0.6mL+10%葡萄糖（生產(chǎn)廠家：成都青山利康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20050017，規(guī)格：500ml：25g）1ml[2]，平臥等平面出現(xiàn)后改截石位準(zhǔn)備手術(shù)。觀察組患者靜脈微量泵入右美托咪定[生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司（國產(chǎn)），批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2ml：200g（按右美托咪定計(jì)）]，劑量為0.5～0.7μg/(kg·h)[3]，至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組患者靜脈注入等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別記錄兩組患者在阻滯平面固定時(shí)（T0）、擊發(fā)吻合器時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）的Ramsay評(píng)分，以評(píng)價(jià)各時(shí)點(diǎn)患者的鎮(zhèn)靜度，Ramsay分值越高，鎮(zhèn)靜越深，1分：煩躁，2～4分：鎮(zhèn)靜滿意（2分為安靜配合，3分為僅對(duì)指令有反應(yīng)，4分為淺睡眠可喚醒），5～6分：鎮(zhèn)靜過度（5分為入睡，喚醒遲鈍，6分為深度睡眠，不能喚醒）；②采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后2、4、6、8、12、24h患者的疼痛程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無痛：0分，輕度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～7分，重度疼痛：8～10分；③不良反應(yīng)情況(惡心嘔吐、嗜睡、肛門墜脹等)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用軟件SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T0、T1、T2時(shí)Ramsay評(píng)分比較 T0時(shí)，兩組患者Ramsay評(píng)分無顯著差異（P＞0.05），T1、T2時(shí)，觀察組的Ramsay評(píng)分顯著高于對(duì)照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見附表1。

2.2 兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24h的VAS評(píng)分比較 對(duì)比兩組患者在術(shù)后2、4、6、8、12、24h的VAS評(píng)分差異，結(jié)果為觀察組評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表2。

2.3 不良反應(yīng)情況 對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心嘔吐3例，嗜睡2例，肛門墜脹5例；觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，嗜睡1例，肛門墜脹4例。兩組不良反應(yīng)情況無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)切除直腸下部腸壁黏膜及皮下組織，吻合近、遠(yuǎn)端黏膜，使肛墊組織得到保留，同時(shí)減小了對(duì)肛管組織的損傷。有研究表明，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療，安全性好，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量[4][5][6]。臨床手術(shù)的術(shù)后疼痛是醫(yī)生和患者面臨的一大問題，若得不到有效控制，會(huì)對(duì)治療效果和患者造成不良后果。超前鎮(zhèn)痛理念為緩解術(shù)后疼痛提供了解決辦法，即在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后減少傷害性刺激傳入導(dǎo)致外周和中樞敏感化，從而減輕術(shù)后疼痛。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)，觀察組的Ramsay評(píng)分顯著高于對(duì)照組，表明右美托咪定復(fù)合地佐辛可以有效維持患者術(shù)中良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，作用機(jī)制可能是右美托咪定能興奮藍(lán)斑核內(nèi)α2受體，抑制交感神經(jīng)興奮，減少去甲腎上腺素的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。本研究結(jié)果中，觀察組患者在術(shù)后2、4、6、8、12、24h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，說明右美托咪定復(fù)合地佐辛鎮(zhèn)痛效果明顯，可有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來的疼痛。作用機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：①右美托咪定為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過激動(dòng)脊髓后角α2受體抑制疼痛信號(hào)的傳遞；②作用于外周α2AR，抑制傷害性神經(jīng)元釋放神經(jīng)遞質(zhì)P及傷害性胺類物質(zhì)。③抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的傳遞。④地佐辛是新型阿片受體激動(dòng)劑，可以激活神經(jīng)末梢、藍(lán)斑中的k受體，抑制傷害性感受器神經(jīng)元活動(dòng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定與阿片類藥物協(xié)同治療時(shí)可增強(qiáng)阿片類作用，減小后者用藥量。同時(shí)由于地佐辛為拮抗μ-受體，可抑制惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生。周紹文等[7]觀察了右美托咪定復(fù)合地佐辛用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后自控鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者協(xié)同可降低地佐辛用量，同時(shí)具有較滿意鎮(zhèn)痛效果，而且降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。崔玉沛等[8]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于肛腸科吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的鎮(zhèn)痛效果明顯，可有效減輕患者術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合地佐辛用于吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)的鎮(zhèn)痛效果明顯，可推廣應(yīng)用。