河南省焦作市第二人民醫(yī)院（454000）任亞娟 邢雪姣 翟艷紅 成清奇

河南省焦作市人民醫(yī)院（454000）王清華

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，發(fā)生于20%～40%的生育期婦女，按其生長部位可分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤。因?qū)m頸局部解剖機(jī)構(gòu)特點(diǎn)及組織特點(diǎn)，既往觀點(diǎn)多以子宮切除作為治療宮頸肌瘤治療的首選。本文分析了我院近5年來進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)的宮頸肌瘤患者臨床資料，旨在探討宮頸肌瘤患者保留子宮的可行性，探討腹腔鏡手術(shù)的可行性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2017年12月本院收治共收治56例宮頸肌瘤患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中37例行腹腔鏡肌瘤切除術(shù)，設(shè)為觀察組，年齡30～47歲，平均(37.48±5.62)歲；19例行開腹子宮肌瘤切除術(shù)，設(shè)為對(duì)照組，年齡25～45歲，平均(35.74±5.99)歲，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)前均行盆腔MRI及腫瘤標(biāo)志物檢查，最大肌瘤大小分別為(4.31±1.23)cm及(5.13±2.16)cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后病理均為良性平滑肌瘤。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 采用全身麻醉，取膀胱截石位。采用四孔穿刺法，臍上緣置鏡觀察，臍與左右骼前上棘連線外上象限及左側(cè)中腹部無血管區(qū)選取另三個(gè)穿刺點(diǎn)，進(jìn)行操作。仔細(xì)辨別宮頸肌瘤位置、輸尿管走行方向、子宮動(dòng)脈，根據(jù)宮頸肌瘤的位置及數(shù)目確定切開瘤體包膜的位置、方向和長度，將垂體后葉素6U（1:100）稀釋后注射于肌瘤及肌瘤與漿膜層間( 有高血壓、冠心病、心力衰竭、肺源性心臟病者禁用)，單極電鉤切開肌瘤包膜，并深達(dá)肌瘤，辨認(rèn)子宮動(dòng)脈走形，分離血管，抓鉗鉗夾瘤體或肌瘤鉆鉆入瘤體向外牽引，鈍性剝離肌瘤表面的疏松結(jié)締組織，邊電凝邊離斷，檢查出血情況和是否有殘留，進(jìn)行解剖學(xué)層次的對(duì)位縫合，并將瘤體取出。瘤體取出后麥角新堿注射液2mg三角肌肌注，同時(shí)給予縮宮素20U+0.9%NS500ml靜脈滴注。

1.2.2 對(duì)照組 采用全身麻醉或連續(xù)性硬膜外麻醉，取仰臥位，常規(guī)開腹進(jìn)入腹腔后，于肌瘤突出處切開包膜，剔出肌瘤，可吸收線關(guān)閉瘤腔，瘤體取出后麥角新堿注射液2mg三角肌肌注，同時(shí)給予縮宮素20U+0.9%NS500ml靜脈滴注，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)肌瘤大小、數(shù)目、縮宮藥物的使用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血率、留置尿管時(shí)間、排氣排便時(shí)間、留置引流管時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥、血紅蛋白含量下降情況。所有患者分別于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行婦科檢查及月經(jīng)情況隨訪、3月及1年進(jìn)行超聲隨訪，如3個(gè)月超聲發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤認(rèn)定為肌瘤殘留，若3個(gè)月時(shí)未發(fā)現(xiàn)肌瘤而1年時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)肌瘤認(rèn)定為肌瘤復(fù)發(fā)。

附表1 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較()

附表1 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較()

術(shù)中輸血［例數(shù)( %)］觀察組 37 4.31±1.23 2.32±0.67 36（00） 59.1±19.6 70.19± 63. 42 1（00）對(duì)照組 19 5.13±2.16 1.23±0.58 19（00） 48.1±16.75 107.17± 96.65 2（00）t/χ2 1.487 2.356 0.000 2.144 2.116 4.326 P 0.142 0.037 1.000 0.035 0.037 0.038組別 例數(shù) 最大肌瘤的大小( cm) 肌瘤數(shù)目 術(shù)中子宮收縮藥物使用［例數(shù)( %)］手術(shù)時(shí)間( min)術(shù)中出血量( ml)

附表2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較()

附表2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較()

組別 例數(shù) 留置尿管時(shí)間(d)術(shù)后排氣時(shí)間(d)術(shù)后排便時(shí)間(d)術(shù)后留置引流管時(shí)間(d)平均住院時(shí)間(d)手術(shù)費(fèi)用(千元)術(shù)后并發(fā)癥(例)血紅蛋白下降情況(g/l)觀察組 37 1.13±0.34 1.39±0.49 2.80±0.69 1.06±0.23 5.88±1.57 10.66±0.42 0 5.36±5.23對(duì)照組 19 1.80±0.41 1.88±0.33 3.98±0.86 2.05±0.60 7.77±1.48 8.03±1.05 0 6.53±3.89 t/χ2 9.502 6.176 7.938 12.58 5.345 7.893 0 1.259 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 1.000 0.258

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x ±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中觀察指標(biāo)的比較 56例宮頸肌瘤患者術(shù)前均行盆腔MRI檢查，排除肌瘤變性，經(jīng)腫瘤標(biāo)志物檢查排除肌瘤惡變。術(shù)中均進(jìn)行快速冰凍病理，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)病理檢查，均證實(shí)為良性平滑肌瘤。術(shù)前術(shù)后診斷符合率均為100%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組與對(duì)照組兩組比較肌瘤大小、子宮收縮藥物使用例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組的肌瘤數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見附表1。

2.2 術(shù)后觀察指標(biāo)的比較 術(shù)后觀察指標(biāo)比較，兩組間術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后排氣、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后留置引流管時(shí)間、平均住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥、血紅蛋白下降情況兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見附表2。

2.3 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪，兩組間的宮頸管或?qū)m腔粘連的發(fā)生率均為0%，并且觀察組與對(duì)照組肌瘤的殘留率（3.85%vs3.33%）及復(fù)發(fā)率（1.92%vs 3.33%）對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，其具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，日益成為了子宮肌瘤剔除術(shù)的首選手術(shù)途徑[1][2][3]。有研究表明[4]宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤、闊韌帶肌瘤等復(fù)雜子宮肌瘤多位于宮頸與子宮峽部交界處,容易增加手術(shù)出血量, 同時(shí)也是子宮動(dòng)脈與輸尿管的交界點(diǎn),容易引起輸尿管位置異常,使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。既往關(guān)于宮頸肌瘤的手術(shù)治療多采用子宮全切術(shù)[5]。而關(guān)于宮頸肌瘤的腹腔鏡手術(shù)保留子宮治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究將5年來我科收治的宮頸肌瘤進(jìn)行比較研究，說明了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性及可行性。

（1）腹腔鏡宮頸肌瘤剔除術(shù)的可行性及優(yōu)越性分析。通過兩組術(shù)中、術(shù)后及隨訪指標(biāo)的觀察情況比較，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率及術(shù)后膀胱、直腸功能恢復(fù)時(shí)間、留置引流管時(shí)間、平均住院時(shí)間這幾方面均較對(duì)照組小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明宮頸肌瘤腹腔鏡手術(shù)治療與開腹手術(shù)相比，具有出血少，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者損傷小等特點(diǎn)。但在手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用方面，觀察組平均手術(shù)時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)中操作空間相對(duì)較小、與操作尚未臻熟練有關(guān)；觀察組與對(duì)照組平均住院費(fèi)用有差異，主要是由于腹腔鏡手術(shù)需要肌瘤鉆、旋切器、超聲刀及雙極等腹腔鏡操作器械，觀察組平均住院費(fèi)用約高出2500元，臨床上亦被患者及家屬所接受。（2）腹腔鏡宮頸肌瘤剔除術(shù)的困難及要點(diǎn)分析。腹腔鏡手術(shù)日益普及及深化，總結(jié)本研究，將腹腔鏡宮頸肌瘤剔除術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①充分的術(shù)前準(zhǔn)備：清潔腸道、陰道消毒，對(duì)于肌瘤較大或有壓迫癥狀者，可選用抗孕激素藥物米非司酮或GnRH-a治療，縮小肌瘤后再行手術(shù)治療。②充分的暴露：酌情根據(jù)肌瘤的位置、大小放置舉宮杯，術(shù)中根據(jù)操作需要進(jìn)行有效左右前后的控制子宮的方向，使術(shù)中充分暴露術(shù)野，暴露子宮肌瘤位置。③有效的止血及縫合方法：子宮表面切口的選擇盡量避開子宮血管及肌瘤表面血供豐富部位，一邊剝除一邊止血，且肌瘤根蒂位置充分止血后再行完整剝除；縫合可選用棒球式縫合，不留空腔兜底縫合。④安全及快速的旋切方法：將子宮肌瘤結(jié)節(jié)至于取物袋內(nèi)，將肌瘤結(jié)節(jié)在取物袋內(nèi)旋切分塊拿出；將肌瘤結(jié)節(jié)削蘋果式，盡量一次性旋切較長肌瘤結(jié)節(jié)帶，縮短手術(shù)時(shí)間。⑤周圍組織經(jīng)器官的保護(hù)：在宮骶韌帶處，輸尿管容易損傷，在剔除宮頸肌瘤時(shí)，尤其是需要保護(hù)輸尿管，對(duì)距離輸尿管較近的宮頸肌瘤，需要打開闊韌帶后葉，游離輸尿管，仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管位置及走行方向；宮頸局部組織結(jié)構(gòu)疏松，肌層較薄，易導(dǎo)致宮頸管黏膜受影響，對(duì)于術(shù)中宮頸黏膜受到破壞者，需分層縫合，術(shù)畢之前仔細(xì)檢查宮頸管是否通暢。

綜上所述，腹腔鏡宮頸肌瘤剔除術(shù)是一種保留子宮的有效可行的手術(shù)方式，具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、損傷小等特點(diǎn)，越來越多的被廣大患者接受。但需要嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥，充分的準(zhǔn)備、嫻熟的手術(shù)操作要點(diǎn)是手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)正常的必要條件。手術(shù)技巧及手法日益精進(jìn)能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少損傷，以達(dá)到有效安全的治療手段。