鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院（450000）劉秋瑾 劉琰 郭迎迎 張俊清 趙予潁

子癇前期是妊娠晚期常見的并發(fā)癥之一，其病理特征主要表現(xiàn)為胎盤血流灌注減少，極易誘發(fā)早產(chǎn)或是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限等[1]。而剖宮產(chǎn)則是終止重度子癇前期患者妊娠的有效且較為安全的方式。但由于手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷會使其出現(xiàn)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響患者血黏度、血小板功能以及其他機(jī)體生理功能紊亂，最終誘發(fā)或加重患者子癇，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。臨床研究表明[2]，良好的手術(shù)鎮(zhèn)痛、提升患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，對于減輕患者剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)激反應(yīng)具有積極意義。為此，本院通過對MMA應(yīng)用于重度子癇前期剖宮產(chǎn)患者中，以舒芬太尼作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物，聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛模式，具有較為理想的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦產(chǎn)科于2017年1月～2018年6月的76例需實(shí)施剖宮產(chǎn)的重度子癇前期患者隨機(jī)分為兩組，各38例；對照組患者年齡23～36歲，平均（27.41±3.26）歲，體質(zhì)量為54～81kg，平均（68.11±5.12）kg，初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；研究組患者齡為21～37歲，平均（28.20±4.14）歲，體質(zhì)量為53～79kg，平均（67.42±5.31）kg，初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。兩組患者基線資料對比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)臨床檢查，納入患者均滿足臨床對重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具備剖宮產(chǎn)指征；排除合肝內(nèi)膽汁淤積以及妊娠期糖尿病等患者；所有患者或家屬均對本次研究知情并同意，研究在我院倫理委員會批準(zhǔn)下開展。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦患者在進(jìn)入手術(shù)室后，均為其連接心電監(jiān)護(hù)儀，對患者血壓、心率以及血氧飽和度等生命指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。而后為患者建立靜脈通路并為其輸入預(yù)防性膠體液300～500ml；在輸注后，取患者左側(cè)臥位，經(jīng)L2～3間隙作為穿刺點(diǎn)，取一次性腰-硬聯(lián)合穿刺套針，以一點(diǎn)法對患者實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉；在對患者實(shí)施腰穿刺成功后，以15～20s勻速將局麻藥注入。其中，對照組患者取0.5%布比卡因1.5ml向蛛網(wǎng)膜下腔注射；而研究組患者則取0.5%布比卡因1.5ml聯(lián)合舒芬太尼5μg行蛛網(wǎng)膜下腔注射。同時，研究組術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵，取0.075%羅哌卡因100ml聯(lián)合9mg嗎啡，對患者實(shí)施自控鎮(zhèn)痛（PCEA），速度控制在2ml/h，追加劑量為0.5ml，鎖定時間15min；而對照組則不實(shí)施PCEA。

1.3 評價指標(biāo) 采用視覺模擬評分（VAS）對患者術(shù)后2h、6h、12h與24h疼痛程度進(jìn)行評分，按照0～10分評分標(biāo)準(zhǔn)，其中“0”分表示無疼痛，“10”分表示劇烈疼痛；對比觀察兩組患者術(shù)后不同時間段的VAS評分。同時，取患者麻醉前（T0）、手術(shù)結(jié)束時（T1）、術(shù)后第1d上午7時（T2）以及術(shù)后第2d上午7時（T3）的外周血，對其血糖、皮質(zhì)醇以及胰島素等手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平進(jìn)行檢測，對比觀察兩組患者應(yīng)激反應(yīng)情況[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 文中數(shù)據(jù)分析、處理采用SPSS20.0軟件進(jìn)行，計量資料以（）表示，以t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以（%）表示，P＜0.05表明兩組數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時間段的VAS評分對比 通過對患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評估，結(jié)果顯示：研究組患者術(shù)后2h、6h、12h與24h的VAS評分均低于對照組，且組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表1。

2.2 兩組不同時間段手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比 在T0時間段對比，兩組患者血糖、皮質(zhì)醇以及胰島素等指標(biāo)水平比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而在T1、T2、T3時間段，兩組患者上述指標(biāo)水平均較T0時間段升高，但組間對比，研究組各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對照組（P＜0.05），見附表2。

3 討論

術(shù)后疼痛是所有創(chuàng)傷性手術(shù)的繼發(fā)反應(yīng)，其主要與手術(shù)創(chuàng)傷給患者造成的應(yīng)激反應(yīng)及其維持具有緊密聯(lián)系，而手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸則具有重要影響。對于實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的重度子癇前期患者而言，術(shù)后疼痛通常以術(shù)后24h內(nèi)最為劇烈，而產(chǎn)后子癇則在產(chǎn)后1～10d最為常見，尤以產(chǎn)后3d內(nèi)為高發(fā)時期，并在一定程度上受患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[4]。為此，采取有效的鎮(zhèn)痛措施以減輕重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛和患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，對于改善預(yù)后效果、防止或減少產(chǎn)后子癇等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

附表1 兩組患者術(shù)后各時間段VAS評分對比(,分)

附表1 兩組患者術(shù)后各時間段VAS評分對比(,分)

組別（n=38） 術(shù)后2h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h研究組 1.68±0.56 1.61±0.47 1.58±0.44 1.31±0.36對照組 4.71±1.01 5.11±1.06 4.83±0.85 4.11±0.72 t 8.54 11.29 11.53 12.07 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

附表2 兩組患者不同時間段手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比()

附表2 兩組患者不同時間段手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比()

組別（n=38） 項(xiàng)目 T0 T1 T2 T3研究組 血糖/mmol/L 5.33±0.51 6.41±0.74 7.12±1.11 6.25±0.55對照組 5.32±0.48 8.55±1.02 9.23±1.31 7.63±0.71研究組 皮質(zhì)醇/mmol/L 207.47±33.41 256.42±30.25 295.63±32.28 239.61±28.95對照組 211.35±36.12 361.58±38.12 423.44±36.57 313.85±34.76研究組 胰島素/mIU/L 6.74±1.22 9.15±2.10 9.51±1.45 10.08±2.01對照組 6.70±1.18 12.01±1.50 13.13±2.09 13.42±2.45

而在重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)手術(shù)中所采用的單一藥物或單一鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)方法，在患者圍手術(shù)期手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的控制效果并不十分理想，甚至遭受到臨床的質(zhì)疑。因此，目前臨床在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法的選擇上，逐漸趨向于預(yù)防性、多模式鎮(zhèn)痛；該鎮(zhèn)痛方法主要強(qiáng)調(diào)對患者實(shí)施長時間即整個圍手術(shù)期的持續(xù)、多模式鎮(zhèn)痛，目的在于避免患者痛敏化，進(jìn)而減輕患者術(shù)后痛感，并減輕其應(yīng)激反應(yīng)。其中以舒芬太尼為代表的阿片類藥物在預(yù)防性鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果已被臨床所肯定，其不僅鎮(zhèn)痛效果好，并且作用時間長，滿足了預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。為此，在本次研究中，術(shù)后研究組患者各個時間段內(nèi)的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），由此表明，MMA在重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)應(yīng)用中，鎮(zhèn)痛效果更為理想。舒芬太尼作為一種具有高溶性的阿片類藥物，其對于μ受體具有良好的親和力，在注入該藥物后，其能夠與原位脊髓阿片受體相結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮藥效，達(dá)到增強(qiáng)局部神經(jīng)阻滯的效果，并且能夠極大的延長鎮(zhèn)痛的時間，相對于芬太尼，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時間要高于2倍。而相對于單純應(yīng)用布比卡因麻醉，聯(lián)合舒芬太尼能夠達(dá)到良好的系統(tǒng)作用，進(jìn)而增強(qiáng)麻醉效果，有效抑制患者痛覺。

綜上所述，應(yīng)用預(yù)防性多模式鎮(zhèn)痛對于減輕重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而維持機(jī)體各項(xiàng)生理功能平衡，促進(jìn)患者恢復(fù)具有積極作用，效果顯著，值得推廣。