熊賡 文江力(通訊作者) 羅文 易竟

415003常德市第一人民醫(yī)院普外科，湖南常德

收治因各種原因所致腦積水患者62例，分別采用腹腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)治療，通過(guò)對(duì)兩種方法進(jìn)行對(duì)比研究，進(jìn)一步探討腹腔鏡對(duì)腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年6月-2019年1月收治因各種原因所致腦積水患者62例，男34例，女28例，年齡34～74歲，平均44.6歲；其中顱腦外傷術(shù)后14例，腦出血術(shù)后26例，動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后2例，動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后18例，腫瘤相關(guān)性腦積水2例。將62例患者分為腹腔鏡組36例和傳統(tǒng)手術(shù)組26例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

手術(shù)指征：患者經(jīng)腰穿放液實(shí)驗(yàn)后癥狀較前好轉(zhuǎn)，行CT或MRI檢查顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，測(cè)量有關(guān)徑線符合腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦脊液蛋白測(cè)定＜450 mg/L，白細(xì)胞數(shù)＜1×1010／L，腹腔及顱內(nèi)無(wú)感染，全身情況能夠耐受手術(shù)。

手術(shù)方法：所有患者均在全麻下手術(shù)，患者取仰臥位、頭側(cè)位，常規(guī)消毒，按常規(guī)方法放置分流管腦室端，放置腹腔端于臍部作1.5 cm皮膚切口，用氣腹針穿刺腹腔行氣腹，維持腹壓12～14 mmHg，于此置入腹腔鏡的觀察鏡，了解腹腔內(nèi)臟器情況，有無(wú)明顯粘連，再于右腋前線肋緣下做1 cm皮膚切口，置入腹腔鏡用止血鉗，再將分流管遠(yuǎn)端預(yù)留25 cm左右，自劍突下皮膚切口將分流管置入，觀察右側(cè)肝膈間隙，應(yīng)用電凝于肝圓韌帶相應(yīng)位置打一比分流管管徑稍大孔，讓分流管穿過(guò)后固定，按壓分流泵觀察腦脊液流出通暢后，縫合腹部、頭部切口。傳統(tǒng)手術(shù)組按照常規(guī)傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)分流管腹腔端的放置方法進(jìn)行。

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，傳統(tǒng)手術(shù)組為19.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

討 論

腦積水是由腦脊液循環(huán)受阻、腦脊液分泌和吸收異常等多種因素綜合作用所導(dǎo)致的。緩解腦積水常見(jiàn)的方法包括解除梗阻、腦脊液分流及減少腦脊液形成等。傳統(tǒng)腦室腹腔引流術(shù)引起分流管堵塞甚至發(fā)生腹腔感染和臟器損傷的并發(fā)癥高，治療效果不理想。臨床研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)治療優(yōu)勢(shì)明顯，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)避免對(duì)腹部進(jìn)行過(guò)度的解剖游離，可將分流管遠(yuǎn)端準(zhǔn)確放入腹腔相應(yīng)部位，減少了切口疝的發(fā)生和切口愈合不良的情況，術(shù)后粘連少，患者能早期下床活動(dòng)。目前，腦室腹腔分流術(shù)是腦積水治療的首選方法，療效確定，獲得了臨床上的廣泛應(yīng)用，但手術(shù)適應(yīng)證和并發(fā)癥預(yù)防尚有一些問(wèn)題存在。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為分流管阻塞、分流不當(dāng)、分流后感染、腹腔臟器損傷等。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

分流管梗阻：腦室腹腔分流術(shù)后主要并發(fā)癥為分流管梗阻，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為14%～58%[1]，腹腔端、腦室端、甚至整個(gè)分流裝置阻塞均可引起分流管梗阻。腹腔端梗阻多由于大網(wǎng)膜包裹腹腔端分流管，來(lái)自腹膜內(nèi)皮細(xì)胞或管端周圍異物及炎癥所致[2]。腦室端梗阻的常見(jiàn)原因有脈絡(luò)叢包裹，腦室端置入過(guò)短，存在血凝塊，或當(dāng)腦室縮小后管端位于腦內(nèi)。凝塊、腦組織碎塊可阻塞分流裝置，閥的位置不當(dāng)或腦脊液中蛋白含量過(guò)高等亦可導(dǎo)致阻塞?？刹捎靡韵路椒p少分流管梗阻的發(fā)生：①術(shù)前常規(guī)檢查腦脊液，控制腦脊液蛋白測(cè)定＜450 mg/L，白細(xì)胞數(shù)＜1×1010/L，最好接近正常值。②在腹腔鏡監(jiān)視下固定遠(yuǎn)端導(dǎo)管于右側(cè)肝膈面，以使分流管的堵管率減少，避開(kāi)大網(wǎng)膜包裹。③在側(cè)腦室置入腦室端時(shí)避免脈絡(luò)叢包裹，最好放置在室間孔或腦室額角位置，放置長(zhǎng)度一般為5.5 cm左右，不宜過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短。④在腹腔鏡輔助下避免切口內(nèi)的血液進(jìn)入腹腔及腹腔臟器損傷，減少腹腔粘連。采取以上方法可減少分流管阻塞的概率。

分流不當(dāng)：此為一種常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括分流不足和分流過(guò)度，術(shù)后過(guò)早下床活動(dòng)及采用分流管不當(dāng)是主要原因，多表現(xiàn)為頭痛、顱內(nèi)低壓等癥狀，腦室在CT或MRI的檢查下呈“縫隙樣改變”，常見(jiàn)的有硬膜下積液、低顱壓綜合征、硬膜下血腫及縫隙樣腦室綜合征等[3]。對(duì)此種情況術(shù)前行腰穿以獲取顱內(nèi)壓情況，使用壓力適宜的分流裝置，術(shù)中避免釋放腦脊液過(guò)快、過(guò)多，術(shù)后適當(dāng)臥床，避免過(guò)早劇烈運(yùn)動(dòng)。

分流后感染：此為分流術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括顱內(nèi)感染、分流管皮下感染及腹腔感染。細(xì)菌對(duì)分流管或腹腔鏡造成污染為感染的主要原因，分流裝置局部皮膚壞死污染分流管致逆行感染也與此相關(guān)?；颊咝g(shù)前機(jī)體抵抗力下降也是一方面原因。為預(yù)防和減少感染的發(fā)生應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)前備皮，清潔皮膚，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)技巧，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，如果發(fā)生感染，可先行腰穿或持續(xù)腰大池引流、鞘內(nèi)注入抗生素，感染不易控制時(shí)行腦室引流術(shù)等[4]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術(shù)腹部切口小，在腹腔鏡直視下操作，可防止損傷腹內(nèi)臟器，手術(shù)時(shí)可操作的空間大，分流管末端固定好，明顯減少了粘連和阻塞的概率。腹部切口較小，減少切口疝與腸粘連的發(fā)生[5]。