馮海珊,蘭建雄
廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院 急診搶救室,福建 廈門(mén) 361004
急診搶救室是急危重癥患者的首診科室,為了接受進(jìn)一步的有效診治,急危重癥患者需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)[1]。然而轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中環(huán)境的變化、儀器設(shè)備、人員等因素可增加急危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)[2]。因急危癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中依賴(lài)各種蓄電儀器進(jìn)行生命支持,故加強(qiáng)蓄電儀器管理對(duì)保證患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的監(jiān)護(hù)和持續(xù)治療十分重要[3]。目前在臨床中,蓄電儀器的管理較為混亂,存在蓄電儀器放置位置不固定,蓄電儀器備用狀態(tài)不能清晰快速識(shí)別,進(jìn)而在一定程度增加轉(zhuǎn)運(yùn)儀器的準(zhǔn)備時(shí)間及使用中的儀器電池故障風(fēng)險(xiǎn),在患者發(fā)生生命征異?;蚱渌麌?yán)重變癥時(shí),無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做出及時(shí)有效的應(yīng)急處理,延誤搶救時(shí)機(jī)[4]。本研究將分類(lèi)管理模式應(yīng)用至蓄電儀器管理中,對(duì)急危重癥患者進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn),探討其臨床效果。
急診搶救室共有轉(zhuǎn)運(yùn)用微量注射泵12臺(tái),轉(zhuǎn)運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)儀10臺(tái),轉(zhuǎn)運(yùn)用呼吸機(jī)4臺(tái),轉(zhuǎn)運(yùn)用除顫儀4臺(tái)。各轉(zhuǎn)運(yùn)儀器均有蓄電功能,使用期均在購(gòu)進(jìn)8 年期內(nèi)。采用便利抽樣法選取2017年10月至2018年3月急診搶救室必須通過(guò)蓄電儀器進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)方能完成檢查或收住院治療的523例急危重癥患者使用的儀器頻次880次作為研究對(duì)象。其中2018年1~3月期間267例轉(zhuǎn)運(yùn)患者使用的儀器頻次437次作為實(shí)驗(yàn)組,實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式。2017年10~12月期間256例轉(zhuǎn)運(yùn)患者使用的儀器頻次443次作為對(duì)照組,實(shí)施傳統(tǒng)常規(guī)儀器管理。轉(zhuǎn)運(yùn)儀器納入標(biāo)準(zhǔn):①儀器性能狀態(tài)良好;②偶有一些小故障,但不影響使用。排除標(biāo)準(zhǔn):①投入使用超過(guò)8年的儀器;②不能使用,需大修后才能使用;③無(wú)法維修,需報(bào)廢的儀器;④蓄電使用時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)半小時(shí),不可用于轉(zhuǎn)運(yùn)。
1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)方法
對(duì)照組按照傳統(tǒng)的儀器管理方法進(jìn)行管理。傳統(tǒng)的儀器管理方法,即由每班護(hù)士負(fù)責(zé)檢查搶救儀器性能是否良好,有無(wú)處于充電狀態(tài),同時(shí)保證儀器定點(diǎn)放置、確保設(shè)備完好、充足[5]。實(shí)驗(yàn)組:在傳統(tǒng)儀器管理的基礎(chǔ)上,實(shí)施儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式管理轉(zhuǎn)運(yùn)儀器。當(dāng)確定患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)后,由醫(yī)生護(hù)士攜帶蓄電儀器、氧氣瓶及一線急救箱對(duì)兩組患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。
1.2.2 儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式轉(zhuǎn)運(yùn)方法
(1)專(zhuān)人檢測(cè)。每月由兼職設(shè)備管理護(hù)士對(duì)所有蓄電儀器進(jìn)行檢測(cè)[6],監(jiān)測(cè)儀器蓄電池使用時(shí)長(zhǎng)。監(jiān)測(cè)儀器蓄電池使用模擬法[7]:先充好所要放電的儀器,然后拔掉電源,讓儀器在蓄電池工作模式下模擬在人體模型上連續(xù)使用,記錄從開(kāi)始使用至無(wú)法正常使用時(shí)間,計(jì)算蓄電池使用時(shí)長(zhǎng)。
(2)根據(jù)檢測(cè)的儀器蓄電池使用時(shí)長(zhǎng)對(duì)儀器進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)管理,并用紅黃綠三種顏色進(jìn)行等級(jí)標(biāo)識(shí)。
(3)根據(jù)儀器電池蓄電能力和患者所需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間進(jìn)行分級(jí)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間即院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)一名患者的出入搶救室時(shí)長(zhǎng)或者護(hù)送出搶救室直至住院病房的時(shí)長(zhǎng)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長(zhǎng)評(píng)估分級(jí):紅色,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間≤0.5 h;黃色,0.5 h<轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間≤1 h;綠色,1 h<轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間≤2 h。蓄電儀器分級(jí):紅色標(biāo)簽表示為A級(jí)高危蓄電儀器[8],表示使用時(shí)長(zhǎng)0.5~1 h;黃色標(biāo)簽為B級(jí)中危蓄電儀器,表示使用時(shí)長(zhǎng)1~2 h;綠色標(biāo)簽為C級(jí)低危蓄電儀器,表示使用時(shí)長(zhǎng)大于2 h。另外,納入研究的除顫儀蓄電池使用情況測(cè)定比較特殊,按照除顫次數(shù)進(jìn)行分級(jí)。除顫儀:紅色標(biāo)簽A級(jí)≤5次,黃色標(biāo)簽B級(jí)5~10次,綠色標(biāo)簽C級(jí)>10次。根據(jù)儀器蓄電能力分級(jí)等級(jí),分別于儀器顯著位置貼上相應(yīng)紅、黃、綠三種標(biāo)簽等級(jí),并且在標(biāo)簽上標(biāo)注檢測(cè)日期及結(jié)果(電池時(shí)長(zhǎng)或放電次數(shù))。最終納入分級(jí)管理的蓄電儀器共30臺(tái),分別為:微量注射泵7臺(tái)C級(jí),3臺(tái)B級(jí),2臺(tái)A級(jí);轉(zhuǎn)運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)儀6臺(tái)C級(jí),3臺(tái)B級(jí),1臺(tái)A級(jí);轉(zhuǎn)運(yùn)用呼吸機(jī)3臺(tái)C級(jí),1臺(tái)B級(jí);轉(zhuǎn)運(yùn)用除顫儀3臺(tái)A級(jí),1臺(tái)B級(jí)。
(4)轉(zhuǎn)運(yùn)儀器的分類(lèi)放置。綠色標(biāo)簽儀器放在A區(qū),可用于危重患者的往返檢查,保證搶救轉(zhuǎn)運(yùn)需要。黃色標(biāo)簽儀器放在B區(qū),可用于單程送至病房患者使用。紅色標(biāo)簽儀器放在C區(qū),接上電源使用;不可用于轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)完畢后,及時(shí)放回原位,及時(shí)充電,掛上儀器充電牌。
(5)組織護(hù)士進(jìn)行蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理培訓(xùn)。制訂蓄電儀器分級(jí)管理培訓(xùn)內(nèi)容:①監(jiān)測(cè)儀器蓄電池時(shí)長(zhǎng)方法。②按儀器使用時(shí)長(zhǎng)實(shí)施分級(jí)管理、轉(zhuǎn)運(yùn)儀器根據(jù)儀器蓄電等級(jí)分區(qū)放置。③各班護(hù)士有關(guān)蓄電儀器方面的職責(zé)。對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行提問(wèn)及檢查掌握效果,做到人人掌握。
每次轉(zhuǎn)運(yùn)由搶救室轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士根據(jù)觀察指標(biāo)詳細(xì)填寫(xiě)記錄。觀察指標(biāo):①轉(zhuǎn)運(yùn)儀器準(zhǔn)備時(shí)間,是指接到轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)囑時(shí),護(hù)士準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)儀器所需的時(shí)間;②轉(zhuǎn)運(yùn)儀器臨時(shí)更換的發(fā)生頻率,是指準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)連接儀器,發(fā)現(xiàn)儀器無(wú)法正常工作,必須更換儀器的次數(shù);③蓄電儀器相關(guān)性不良事件發(fā)生頻率,蓄電儀器相關(guān)性不良事件的定義為:因電源不足使蓄電儀器不能正常使用,從而導(dǎo)致各種治療及生命支持功能中斷而造成患者生理指標(biāo)的下降等病情變化[9]。
采用SPSS l9.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理、統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平為α=0.05。
本研究期間,對(duì)照組和試驗(yàn)組均未出現(xiàn)納入儀器的報(bào)廢或更新,納入的蓄電儀器兩組間完全一致。兩組間在儀器使用頻次方面,各類(lèi)儀器差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究期間儀器使用頻次由高到低依次為心電監(jiān)護(hù)儀、推注泵、呼吸機(jī)、除顫儀。
實(shí)驗(yàn)組在這四種轉(zhuǎn)運(yùn)儀器準(zhǔn)備時(shí)間上,均比對(duì)照組明顯縮短,差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組間的蓄電儀器準(zhǔn)備時(shí)間比較,見(jiàn)表1。
實(shí)驗(yàn)組的更換發(fā)生頻率明顯低于對(duì)照組的頻次,差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。呼吸機(jī)及生命體征監(jiān)護(hù)儀的更換發(fā)生頻率,兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.419,P=0.081),推注泵和心電監(jiān)護(hù)儀兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組更換儀器總發(fā)生頻次為9/443次,低于對(duì)照組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見(jiàn)表2。
表1 兩組間的蓄電儀器準(zhǔn)備時(shí)間比較(s)
表2 兩組間儀器臨時(shí)更換頻率比較
兩組間在轉(zhuǎn)運(yùn)儀器蓄電相關(guān)性不良事件發(fā)生頻次的比較:實(shí)驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)儀器蓄電池相關(guān)不良事件發(fā)生頻次,低于對(duì)照組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001)。在呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、生命體征監(jiān)護(hù)儀的單項(xiàng)儀器相關(guān)不良事件上,兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),實(shí)驗(yàn)組在推注泵相關(guān)不良事件發(fā)生頻率低于對(duì)照組(P=0.010)。兩組間蓄電儀器轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生頻率比較,見(jiàn)表3。
表3 兩組間蓄電儀器轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生頻率比較
急救儀器是醫(yī)院搶救急危重癥患者所使用的必備醫(yī)療設(shè)備,院內(nèi)急救儀器使用最廣泛的地方為ICU重癥監(jiān)護(hù)室以及急診[10]。做好急診急救儀器管理,縮短儀器準(zhǔn)備時(shí)間,提高工作效率,確?;颊哚t(yī)療安全一直是醫(yī)療和護(hù)理專(zhuān)家研究的熱點(diǎn)[11]。儀器設(shè)備在轉(zhuǎn)運(yùn)前確保性能、電池的完好,可以有效防止轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中故障導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[12]。轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的不良后果發(fā)生與醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)流程的合理性、轉(zhuǎn)運(yùn)人員專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)、儀器設(shè)備齊全及性能等密切相關(guān)。與轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備有關(guān)的推注泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀電池故障,通過(guò)蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理是可以避免的。等級(jí)標(biāo)識(shí)卡的使用,能夠有效指引護(hù)士在臨床工作中對(duì)蓄電儀器現(xiàn)處狀態(tài)的識(shí)別,明顯提高護(hù)士?jī)x器使用的質(zhì)量[13]。運(yùn)用紅、黃、綠三種顏色標(biāo)識(shí)管理科室儀器,區(qū)分出搶救儀器和普通儀器放置位置,更顯規(guī)范,能夠減少護(hù)士尋找儀器和環(huán)境整理的時(shí)間,為患者的搶救贏得了寶貴時(shí)間。
轉(zhuǎn)運(yùn)前充分準(zhǔn)備是保障患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的重要措施,轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備包括轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需的物品、藥品、儀器設(shè)備以及轉(zhuǎn)運(yùn)工具的完好性[3]。對(duì)蓄電儀器工作狀態(tài)的快速識(shí)別,能夠有效減少臨床中儀器的準(zhǔn)備時(shí)間,避免準(zhǔn)備儀器過(guò)程中的反復(fù)查對(duì)核實(shí),以及發(fā)現(xiàn)儀器故障后的繁瑣更換環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的儀器管理方法,無(wú)法快速識(shí)別儀器目前蓄電儲(chǔ)備狀態(tài),無(wú)法了解該儀器的使用時(shí)間,明顯增加儀器拔除電源后發(fā)現(xiàn)無(wú)法正常工作或者出現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)途中儀器電池耗竭無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。使用蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理后,不同等級(jí)的儀器置于不同的區(qū)域,參照急診三區(qū)四級(jí)法[14](紅黃綠三區(qū),進(jìn)行分區(qū)分級(jí)放置。置于A區(qū)的為綠標(biāo)儀器,區(qū)域內(nèi)蓄電儀器,均可使用2 h以上。護(hù)士搶救危重患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),不用再花時(shí)間去尋找合適的轉(zhuǎn)運(yùn)儀器,為搶救贏得時(shí)間。本研究中,采用蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式,為醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)儀器的性能狀態(tài)快速評(píng)估提供了客觀標(biāo)識(shí)指標(biāo)。本研究中采用紅黃綠三種本源色作為三種等級(jí)標(biāo)識(shí),易于識(shí)別,可以快速了解各種蓄電儀器的當(dāng)前性能和蓄電狀態(tài),同時(shí)也規(guī)定了各等級(jí)儀器的放置位置,進(jìn)而能夠準(zhǔn)確、快速識(shí)別和選擇各種儀器,減少了儀器準(zhǔn)備時(shí)間,明顯降低更換儀器的頻率。
危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)往往涉及病情、設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)人員等多個(gè)環(huán)節(jié),轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的存在可直接或間接造成不良事件發(fā)生,嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[8]。而患者急危病情的復(fù)雜性對(duì)推注泵、呼吸機(jī)等儀器設(shè)備的需求增多,明顯增加了儀器相關(guān)性不良事件的潛在發(fā)生率[15]。因而做好相關(guān)儀器的設(shè)備管理,對(duì)于有效降低和預(yù)防儀器相關(guān)不良事件的發(fā)生具有重要意義。有研究表明,轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備問(wèn)題是輕微不良事件發(fā)生的主要原因[16]。本研究發(fā)現(xiàn),蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式能夠降低由于儀器故障導(dǎo)致的相關(guān)不良事件發(fā)生率。在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中,攜帶的蓄電儀器的良好連續(xù)工作狀態(tài),能夠保證轉(zhuǎn)運(yùn)期間給予患者全面的病情監(jiān)測(cè)及持續(xù)的臨床治療,能夠在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情變化并積極進(jìn)行應(yīng)對(duì)和處理,進(jìn)而顯著降低蓄電儀器相關(guān)性臨床不良事件的發(fā)生。
蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式是對(duì)急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的一次流程優(yōu)化嘗試,能夠顯著提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的安全性,并且明顯降低蓄電儀器相關(guān)不良臨床事件的發(fā)生率。該模式在臨床中可操作性強(qiáng),可以在急診、ICU等病房推廣應(yīng)用,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。