馮海珊，蘭建雄

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 急診搶救室，福建 廈門 361004

引言

急診搶救室是急危重癥患者的首診科室，為了接受進(jìn)一步的有效診治，急危重癥患者需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)[1]。然而轉(zhuǎn)運(yùn)過程中環(huán)境的變化、儀器設(shè)備、人員等因素可增加急危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險[2]。因急危癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中依賴各種蓄電儀器進(jìn)行生命支持，故加強(qiáng)蓄電儀器管理對保證患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的監(jiān)護(hù)和持續(xù)治療十分重要[3]。目前在臨床中，蓄電儀器的管理較為混亂，存在蓄電儀器放置位置不固定，蓄電儀器備用狀態(tài)不能清晰快速識別，進(jìn)而在一定程度增加轉(zhuǎn)運(yùn)儀器的準(zhǔn)備時間及使用中的儀器電池故障風(fēng)險，在患者發(fā)生生命征異?；蚱渌麌?yán)重變癥時，無法及時發(fā)現(xiàn)并做出及時有效的應(yīng)急處理，延誤搶救時機(jī)[4]。本研究將分類管理模式應(yīng)用至蓄電儀器管理中，對急危重癥患者進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

急診搶救室共有轉(zhuǎn)運(yùn)用微量注射泵12臺，轉(zhuǎn)運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)儀10臺，轉(zhuǎn)運(yùn)用呼吸機(jī)4臺，轉(zhuǎn)運(yùn)用除顫儀4臺。各轉(zhuǎn)運(yùn)儀器均有蓄電功能，使用期均在購進(jìn)8 年期內(nèi)。采用便利抽樣法選取2017年10月至2018年3月急診搶救室必須通過蓄電儀器進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)方能完成檢查或收住院治療的523例急危重癥患者使用的儀器頻次880次作為研究對象。其中2018年1～3月期間267例轉(zhuǎn)運(yùn)患者使用的儀器頻次437次作為實驗組，實施轉(zhuǎn)運(yùn)儀器分級分類管理模式。2017年10～12月期間256例轉(zhuǎn)運(yùn)患者使用的儀器頻次443次作為對照組，實施傳統(tǒng)常規(guī)儀器管理。轉(zhuǎn)運(yùn)儀器納入標(biāo)準(zhǔn)：①儀器性能狀態(tài)良好；②偶有一些小故障，但不影響使用。排除標(biāo)準(zhǔn)：①投入使用超過8年的儀器；②不能使用，需大修后才能使用；③無法維修，需報廢的儀器；④蓄電使用時長不超過半小時，不可用于轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)方法

對照組按照傳統(tǒng)的儀器管理方法進(jìn)行管理。傳統(tǒng)的儀器管理方法，即由每班護(hù)士負(fù)責(zé)檢查搶救儀器性能是否良好，有無處于充電狀態(tài)，同時保證儀器定點(diǎn)放置、確保設(shè)備完好、充足[5]。實驗組：在傳統(tǒng)儀器管理的基礎(chǔ)上，實施儀器分級分類管理模式管理轉(zhuǎn)運(yùn)儀器。當(dāng)確定患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)后，由醫(yī)生護(hù)士攜帶蓄電儀器、氧氣瓶及一線急救箱對兩組患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2 儀器分級分類管理模式轉(zhuǎn)運(yùn)方法

（1）專人檢測。每月由兼職設(shè)備管理護(hù)士對所有蓄電儀器進(jìn)行檢測[6]，監(jiān)測儀器蓄電池使用時長。監(jiān)測儀器蓄電池使用模擬法[7]：先充好所要放電的儀器，然后拔掉電源，讓儀器在蓄電池工作模式下模擬在人體模型上連續(xù)使用，記錄從開始使用至無法正常使用時間，計算蓄電池使用時長。

（2）根據(jù)檢測的儀器蓄電池使用時長對儀器進(jìn)行分級分類管理，并用紅黃綠三種顏色進(jìn)行等級標(biāo)識。

（3）根據(jù)儀器電池蓄電能力和患者所需轉(zhuǎn)運(yùn)時間進(jìn)行分級。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時間即院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)一名患者的出入搶救室時長或者護(hù)送出搶救室直至住院病房的時長。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時長評估分級：紅色，轉(zhuǎn)運(yùn)時間≤0.5 h；黃色，0.5 h＜轉(zhuǎn)運(yùn)時間≤1 h；綠色，1 h＜轉(zhuǎn)運(yùn)時間≤2 h。蓄電儀器分級：紅色標(biāo)簽表示為A級高危蓄電儀器[8]，表示使用時長0.5～1 h；黃色標(biāo)簽為B級中危蓄電儀器，表示使用時長1～2 h；綠色標(biāo)簽為C級低危蓄電儀器，表示使用時長大于2 h。另外，納入研究的除顫儀蓄電池使用情況測定比較特殊，按照除顫次數(shù)進(jìn)行分級。除顫儀：紅色標(biāo)簽A級≤5次，黃色標(biāo)簽B級5～10次，綠色標(biāo)簽C級＞10次。根據(jù)儀器蓄電能力分級等級，分別于儀器顯著位置貼上相應(yīng)紅、黃、綠三種標(biāo)簽等級，并且在標(biāo)簽上標(biāo)注檢測日期及結(jié)果（電池時長或放電次數(shù)）。最終納入分級管理的蓄電儀器共30臺，分別為：微量注射泵7臺C級，3臺B級，2臺A級；轉(zhuǎn)運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)儀6臺C級，3臺B級，1臺A級；轉(zhuǎn)運(yùn)用呼吸機(jī)3臺C級，1臺B級；轉(zhuǎn)運(yùn)用除顫儀3臺A級，1臺B級。

（4）轉(zhuǎn)運(yùn)儀器的分類放置。綠色標(biāo)簽儀器放在A區(qū)，可用于危重患者的往返檢查，保證搶救轉(zhuǎn)運(yùn)需要。黃色標(biāo)簽儀器放在B區(qū)，可用于單程送至病房患者使用。紅色標(biāo)簽儀器放在C區(qū)，接上電源使用；不可用于轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)完畢后，及時放回原位，及時充電，掛上儀器充電牌。

（5）組織護(hù)士進(jìn)行蓄電儀器分級分類管理培訓(xùn)。制訂蓄電儀器分級管理培訓(xùn)內(nèi)容：①監(jiān)測儀器蓄電池時長方法。②按儀器使用時長實施分級管理、轉(zhuǎn)運(yùn)儀器根據(jù)儀器蓄電等級分區(qū)放置。③各班護(hù)士有關(guān)蓄電儀器方面的職責(zé)。對全科護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，在實施過程中進(jìn)行提問及檢查掌握效果，做到人人掌握。

1.3 觀察指標(biāo)

每次轉(zhuǎn)運(yùn)由搶救室轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士根據(jù)觀察指標(biāo)詳細(xì)填寫記錄。觀察指標(biāo)：①轉(zhuǎn)運(yùn)儀器準(zhǔn)備時間，是指接到轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)囑時，護(hù)士準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)儀器所需的時間；②轉(zhuǎn)運(yùn)儀器臨時更換的發(fā)生頻率，是指準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)時連接儀器，發(fā)現(xiàn)儀器無法正常工作，必須更換儀器的次數(shù)；③蓄電儀器相關(guān)性不良事件發(fā)生頻率，蓄電儀器相關(guān)性不良事件的定義為：因電源不足使蓄電儀器不能正常使用，從而導(dǎo)致各種治療及生命支持功能中斷而造成患者生理指標(biāo)的下降等病情變化[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS l9.0統(tǒng)計軟件包對資料數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理、統(tǒng)計和分析。計量資料統(tǒng)計分析采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水平為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究期間，對照組和試驗組均未出現(xiàn)納入儀器的報廢或更新，納入的蓄電儀器兩組間完全一致。兩組間在儀器使用頻次方面，各類儀器差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究期間儀器使用頻次由高到低依次為心電監(jiān)護(hù)儀、推注泵、呼吸機(jī)、除顫儀。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備時間

實驗組在這四種轉(zhuǎn)運(yùn)儀器準(zhǔn)備時間上，均比對照組明顯縮短，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間的蓄電儀器準(zhǔn)備時間比較，見表1。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)儀器臨時更換頻率

實驗組的更換發(fā)生頻率明顯低于對照組的頻次，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。呼吸機(jī)及生命體征監(jiān)護(hù)儀的更換發(fā)生頻率，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.419，P=0.081），推注泵和心電監(jiān)護(hù)儀兩組間具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。實驗組更換儀器總發(fā)生頻次為9/443次，低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)差異。詳見表2。

表1 兩組間的蓄電儀器準(zhǔn)備時間比較（s）

表2 兩組間儀器臨時更換頻率比較

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)儀器蓄電池相關(guān)不良事件發(fā)生頻率

兩組間在轉(zhuǎn)運(yùn)儀器蓄電相關(guān)性不良事件發(fā)生頻次的比較：實驗組轉(zhuǎn)運(yùn)儀器蓄電池相關(guān)不良事件發(fā)生頻次，低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.001）。在呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、生命體征監(jiān)護(hù)儀的單項儀器相關(guān)不良事件上，兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實驗組在推注泵相關(guān)不良事件發(fā)生頻率低于對照組（P=0.010）。兩組間蓄電儀器轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生頻率比較，見表3。

表3 兩組間蓄電儀器轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生頻率比較

3 討論

3.1 關(guān)于蓄電儀器分級分類管理

急救儀器是醫(yī)院搶救急危重癥患者所使用的必備醫(yī)療設(shè)備，院內(nèi)急救儀器使用最廣泛的地方為ICU重癥監(jiān)護(hù)室以及急診[10]。做好急診急救儀器管理，縮短儀器準(zhǔn)備時間，提高工作效率，確?；颊哚t(yī)療安全一直是醫(yī)療和護(hù)理專家研究的熱點(diǎn)[11]。儀器設(shè)備在轉(zhuǎn)運(yùn)前確保性能、電池的完好，可以有效防止轉(zhuǎn)運(yùn)過程中故障導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[12]。轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的不良后果發(fā)生與醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)流程的合理性、轉(zhuǎn)運(yùn)人員專業(yè)技能培訓(xùn)、儀器設(shè)備齊全及性能等密切相關(guān)。與轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備有關(guān)的推注泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀電池故障，通過蓄電儀器分級分類管理是可以避免的。等級標(biāo)識卡的使用，能夠有效指引護(hù)士在臨床工作中對蓄電儀器現(xiàn)處狀態(tài)的識別，明顯提高護(hù)士儀器使用的質(zhì)量[13]。運(yùn)用紅、黃、綠三種顏色標(biāo)識管理科室儀器，區(qū)分出搶救儀器和普通儀器放置位置，更顯規(guī)范，能夠減少護(hù)士尋找儀器和環(huán)境整理的時間，為患者的搶救贏得了寶貴時間。

3.2 采用蓄電儀器分級分類管理模式在急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的臨床價值

轉(zhuǎn)運(yùn)前充分準(zhǔn)備是保障患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的重要措施，轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備包括轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需的物品、藥品、儀器設(shè)備以及轉(zhuǎn)運(yùn)工具的完好性[3]。對蓄電儀器工作狀態(tài)的快速識別，能夠有效減少臨床中儀器的準(zhǔn)備時間，避免準(zhǔn)備儀器過程中的反復(fù)查對核實，以及發(fā)現(xiàn)儀器故障后的繁瑣更換環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的儀器管理方法，無法快速識別儀器目前蓄電儲備狀態(tài)，無法了解該儀器的使用時間，明顯增加儀器拔除電源后發(fā)現(xiàn)無法正常工作或者出現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)途中儀器電池耗竭無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)的風(fēng)險。使用蓄電儀器分級分類管理后，不同等級的儀器置于不同的區(qū)域，參照急診三區(qū)四級法[14]（紅黃綠三區(qū)，進(jìn)行分區(qū)分級放置。置于A區(qū)的為綠標(biāo)儀器，區(qū)域內(nèi)蓄電儀器，均可使用2 h以上。護(hù)士搶救危重患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)時，不用再花時間去尋找合適的轉(zhuǎn)運(yùn)儀器，為搶救贏得時間。本研究中，采用蓄電儀器分級分類管理模式，為醫(yī)護(hù)人員對轉(zhuǎn)運(yùn)儀器的性能狀態(tài)快速評估提供了客觀標(biāo)識指標(biāo)。本研究中采用紅黃綠三種本源色作為三種等級標(biāo)識，易于識別，可以快速了解各種蓄電儀器的當(dāng)前性能和蓄電狀態(tài)，同時也規(guī)定了各等級儀器的放置位置，進(jìn)而能夠準(zhǔn)確、快速識別和選擇各種儀器，減少了儀器準(zhǔn)備時間，明顯降低更換儀器的頻率。

3.3 蓄電儀器分級分類管理對院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中臨床不良事件的預(yù)防

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)往往涉及病情、設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)人員等多個環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險的存在可直接或間接造成不良事件發(fā)生，嚴(yán)重時甚至危及生命[8]。而患者急危病情的復(fù)雜性對推注泵、呼吸機(jī)等儀器設(shè)備的需求增多，明顯增加了儀器相關(guān)性不良事件的潛在發(fā)生率[15]。因而做好相關(guān)儀器的設(shè)備管理，對于有效降低和預(yù)防儀器相關(guān)不良事件的發(fā)生具有重要意義。有研究表明，轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備問題是輕微不良事件發(fā)生的主要原因[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，蓄電儀器分級分類管理模式能夠降低由于儀器故障導(dǎo)致的相關(guān)不良事件發(fā)生率。在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，攜帶的蓄電儀器的良好連續(xù)工作狀態(tài)，能夠保證轉(zhuǎn)運(yùn)期間給予患者全面的病情監(jiān)測及持續(xù)的臨床治療，能夠在第一時間發(fā)現(xiàn)病情變化并積極進(jìn)行應(yīng)對和處理，進(jìn)而顯著降低蓄電儀器相關(guān)性臨床不良事件的發(fā)生。

蓄電儀器分級分類管理模式是對急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的一次流程優(yōu)化嘗試，能夠顯著提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全性，并且明顯降低蓄電儀器相關(guān)不良臨床事件的發(fā)生率。該模式在臨床中可操作性強(qiáng)，可以在急診、ICU等病房推廣應(yīng)用，具有一定的臨床應(yīng)用價值。