馮海珊，蘭建雄

廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院 急診搶救室，福建 廈門(mén) 361004

引言

急診搶救室是急危重癥患者的首診科室，為了接受進(jìn)一步的有效診治，急危重癥患者需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)[1]。然而轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中環(huán)境的變化、儀器設(shè)備、人員等因素可增加急危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)[2]。因急危癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中依賴(lài)各種蓄電儀器進(jìn)行生命支持，故加強(qiáng)蓄電儀器管理對(duì)保證患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的監(jiān)護(hù)和持續(xù)治療十分重要[3]。目前在臨床中，蓄電儀器的管理較為混亂，存在蓄電儀器放置位置不固定，蓄電儀器備用狀態(tài)不能清晰快速識(shí)別，進(jìn)而在一定程度增加轉(zhuǎn)運(yùn)儀器的準(zhǔn)備時(shí)間及使用中的儀器電池故障風(fēng)險(xiǎn)，在患者發(fā)生生命征異?；蚱渌麌?yán)重變癥時(shí)，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做出及時(shí)有效的應(yīng)急處理，延誤搶救時(shí)機(jī)[4]。本研究將分類(lèi)管理模式應(yīng)用至蓄電儀器管理中，對(duì)急危重癥患者進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

急診搶救室共有轉(zhuǎn)運(yùn)用微量注射泵12臺(tái)，轉(zhuǎn)運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)儀10臺(tái)，轉(zhuǎn)運(yùn)用呼吸機(jī)4臺(tái)，轉(zhuǎn)運(yùn)用除顫儀4臺(tái)。各轉(zhuǎn)運(yùn)儀器均有蓄電功能，使用期均在購(gòu)進(jìn)8 年期內(nèi)。采用便利抽樣法選取2017年10月至2018年3月急診搶救室必須通過(guò)蓄電儀器進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)方能完成檢查或收住院治療的523例急危重癥患者使用的儀器頻次880次作為研究對(duì)象。其中2018年1～3月期間267例轉(zhuǎn)運(yùn)患者使用的儀器頻次437次作為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式。2017年10～12月期間256例轉(zhuǎn)運(yùn)患者使用的儀器頻次443次作為對(duì)照組，實(shí)施傳統(tǒng)常規(guī)儀器管理。轉(zhuǎn)運(yùn)儀器納入標(biāo)準(zhǔn)：①儀器性能狀態(tài)良好；②偶有一些小故障，但不影響使用。排除標(biāo)準(zhǔn)：①投入使用超過(guò)8年的儀器；②不能使用，需大修后才能使用；③無(wú)法維修，需報(bào)廢的儀器；④蓄電使用時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)半小時(shí)，不可用于轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)方法

對(duì)照組按照傳統(tǒng)的儀器管理方法進(jìn)行管理。傳統(tǒng)的儀器管理方法，即由每班護(hù)士負(fù)責(zé)檢查搶救儀器性能是否良好，有無(wú)處于充電狀態(tài)，同時(shí)保證儀器定點(diǎn)放置、確保設(shè)備完好、充足[5]。實(shí)驗(yàn)組：在傳統(tǒng)儀器管理的基礎(chǔ)上，實(shí)施儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式管理轉(zhuǎn)運(yùn)儀器。當(dāng)確定患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)后，由醫(yī)生護(hù)士攜帶蓄電儀器、氧氣瓶及一線(xiàn)急救箱對(duì)兩組患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2 儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式轉(zhuǎn)運(yùn)方法

（1）專(zhuān)人檢測(cè)。每月由兼職設(shè)備管理護(hù)士對(duì)所有蓄電儀器進(jìn)行檢測(cè)[6]，監(jiān)測(cè)儀器蓄電池使用時(shí)長(zhǎng)。監(jiān)測(cè)儀器蓄電池使用模擬法[7]：先充好所要放電的儀器，然后拔掉電源，讓儀器在蓄電池工作模式下模擬在人體模型上連續(xù)使用，記錄從開(kāi)始使用至無(wú)法正常使用時(shí)間，計(jì)算蓄電池使用時(shí)長(zhǎng)。

（2）根據(jù)檢測(cè)的儀器蓄電池使用時(shí)長(zhǎng)對(duì)儀器進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)管理，并用紅黃綠三種顏色進(jìn)行等級(jí)標(biāo)識(shí)。

（3）根據(jù)儀器電池蓄電能力和患者所需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間進(jìn)行分級(jí)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間即院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)一名患者的出入搶救室時(shí)長(zhǎng)或者護(hù)送出搶救室直至住院病房的時(shí)長(zhǎng)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長(zhǎng)評(píng)估分級(jí)：紅色，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間≤0.5 h；黃色，0.5 h＜轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間≤1 h；綠色，1 h＜轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間≤2 h。蓄電儀器分級(jí)：紅色標(biāo)簽表示為A級(jí)高危蓄電儀器[8]，表示使用時(shí)長(zhǎng)0.5～1 h；黃色標(biāo)簽為B級(jí)中危蓄電儀器，表示使用時(shí)長(zhǎng)1～2 h；綠色標(biāo)簽為C級(jí)低危蓄電儀器，表示使用時(shí)長(zhǎng)大于2 h。另外，納入研究的除顫儀蓄電池使用情況測(cè)定比較特殊，按照除顫次數(shù)進(jìn)行分級(jí)。除顫儀：紅色標(biāo)簽A級(jí)≤5次，黃色標(biāo)簽B級(jí)5～10次，綠色標(biāo)簽C級(jí)＞10次。根據(jù)儀器蓄電能力分級(jí)等級(jí)，分別于儀器顯著位置貼上相應(yīng)紅、黃、綠三種標(biāo)簽等級(jí)，并且在標(biāo)簽上標(biāo)注檢測(cè)日期及結(jié)果（電池時(shí)長(zhǎng)或放電次數(shù)）。最終納入分級(jí)管理的蓄電儀器共30臺(tái)，分別為：微量注射泵7臺(tái)C級(jí)，3臺(tái)B級(jí)，2臺(tái)A級(jí)；轉(zhuǎn)運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)儀6臺(tái)C級(jí)，3臺(tái)B級(jí)，1臺(tái)A級(jí)；轉(zhuǎn)運(yùn)用呼吸機(jī)3臺(tái)C級(jí)，1臺(tái)B級(jí)；轉(zhuǎn)運(yùn)用除顫儀3臺(tái)A級(jí)，1臺(tái)B級(jí)。

（4）轉(zhuǎn)運(yùn)儀器的分類(lèi)放置。綠色標(biāo)簽儀器放在A區(qū)，可用于危重患者的往返檢查，保證搶救轉(zhuǎn)運(yùn)需要。黃色標(biāo)簽儀器放在B區(qū)，可用于單程送至病房患者使用。紅色標(biāo)簽儀器放在C區(qū)，接上電源使用；不可用于轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)完畢后，及時(shí)放回原位，及時(shí)充電，掛上儀器充電牌。

（5）組織護(hù)士進(jìn)行蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理培訓(xùn)。制訂蓄電儀器分級(jí)管理培訓(xùn)內(nèi)容：①監(jiān)測(cè)儀器蓄電池時(shí)長(zhǎng)方法。②按儀器使用時(shí)長(zhǎng)實(shí)施分級(jí)管理、轉(zhuǎn)運(yùn)儀器根據(jù)儀器蓄電等級(jí)分區(qū)放置。③各班護(hù)士有關(guān)蓄電儀器方面的職責(zé)。對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行提問(wèn)及檢查掌握效果，做到人人掌握。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

每次轉(zhuǎn)運(yùn)由搶救室轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士根據(jù)觀(guān)察指標(biāo)詳細(xì)填寫(xiě)記錄。觀(guān)察指標(biāo)：①轉(zhuǎn)運(yùn)儀器準(zhǔn)備時(shí)間，是指接到轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)儀器所需的時(shí)間；②轉(zhuǎn)運(yùn)儀器臨時(shí)更換的發(fā)生頻率，是指準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)連接儀器，發(fā)現(xiàn)儀器無(wú)法正常工作，必須更換儀器的次數(shù)；③蓄電儀器相關(guān)性不良事件發(fā)生頻率，蓄電儀器相關(guān)性不良事件的定義為：因電源不足使蓄電儀器不能正常使用，從而導(dǎo)致各種治療及生命支持功能中斷而造成患者生理指標(biāo)的下降等病情變化[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS l9.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理、統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究期間，對(duì)照組和試驗(yàn)組均未出現(xiàn)納入儀器的報(bào)廢或更新，納入的蓄電儀器兩組間完全一致。兩組間在儀器使用頻次方面，各類(lèi)儀器差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究期間儀器使用頻次由高到低依次為心電監(jiān)護(hù)儀、推注泵、呼吸機(jī)、除顫儀。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組在這四種轉(zhuǎn)運(yùn)儀器準(zhǔn)備時(shí)間上，均比對(duì)照組明顯縮短，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間的蓄電儀器準(zhǔn)備時(shí)間比較，見(jiàn)表1。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)儀器臨時(shí)更換頻率

實(shí)驗(yàn)組的更換發(fā)生頻率明顯低于對(duì)照組的頻次，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。呼吸機(jī)及生命體征監(jiān)護(hù)儀的更換發(fā)生頻率，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.419，P=0.081），推注泵和心電監(jiān)護(hù)儀兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組更換儀器總發(fā)生頻次為9/443次，低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見(jiàn)表2。

表1 兩組間的蓄電儀器準(zhǔn)備時(shí)間比較（s）

表2 兩組間儀器臨時(shí)更換頻率比較

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)儀器蓄電池相關(guān)不良事件發(fā)生頻率

兩組間在轉(zhuǎn)運(yùn)儀器蓄電相關(guān)性不良事件發(fā)生頻次的比較：實(shí)驗(yàn)組轉(zhuǎn)運(yùn)儀器蓄電池相關(guān)不良事件發(fā)生頻次，低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001）。在呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、生命體征監(jiān)護(hù)儀的單項(xiàng)儀器相關(guān)不良事件上，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組在推注泵相關(guān)不良事件發(fā)生頻率低于對(duì)照組（P=0.010）。兩組間蓄電儀器轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生頻率比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組間蓄電儀器轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)不良事件發(fā)生頻率比較

3 討論

3.1 關(guān)于蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理

急救儀器是醫(yī)院搶救急危重癥患者所使用的必備醫(yī)療設(shè)備，院內(nèi)急救儀器使用最廣泛的地方為ICU重癥監(jiān)護(hù)室以及急診[10]。做好急診急救儀器管理，縮短儀器準(zhǔn)備時(shí)間，提高工作效率，確保患者醫(yī)療安全一直是醫(yī)療和護(hù)理專(zhuān)家研究的熱點(diǎn)[11]。儀器設(shè)備在轉(zhuǎn)運(yùn)前確保性能、電池的完好，可以有效防止轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中故障導(dǎo)致不良事件的發(fā)生[12]。轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的不良后果發(fā)生與醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)流程的合理性、轉(zhuǎn)運(yùn)人員專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)、儀器設(shè)備齊全及性能等密切相關(guān)。與轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備有關(guān)的推注泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀電池故障，通過(guò)蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理是可以避免的。等級(jí)標(biāo)識(shí)卡的使用，能夠有效指引護(hù)士在臨床工作中對(duì)蓄電儀器現(xiàn)處狀態(tài)的識(shí)別，明顯提高護(hù)士?jī)x器使用的質(zhì)量[13]。運(yùn)用紅、黃、綠三種顏色標(biāo)識(shí)管理科室儀器，區(qū)分出搶救儀器和普通儀器放置位置，更顯規(guī)范，能夠減少護(hù)士尋找儀器和環(huán)境整理的時(shí)間，為患者的搶救贏得了寶貴時(shí)間。

3.2 采用蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式在急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的臨床價(jià)值

轉(zhuǎn)運(yùn)前充分準(zhǔn)備是保障患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的重要措施，轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備包括轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需的物品、藥品、儀器設(shè)備以及轉(zhuǎn)運(yùn)工具的完好性[3]。對(duì)蓄電儀器工作狀態(tài)的快速識(shí)別，能夠有效減少臨床中儀器的準(zhǔn)備時(shí)間，避免準(zhǔn)備儀器過(guò)程中的反復(fù)查對(duì)核實(shí)，以及發(fā)現(xiàn)儀器故障后的繁瑣更換環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的儀器管理方法，無(wú)法快速識(shí)別儀器目前蓄電儲(chǔ)備狀態(tài)，無(wú)法了解該儀器的使用時(shí)間，明顯增加儀器拔除電源后發(fā)現(xiàn)無(wú)法正常工作或者出現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)途中儀器電池耗竭無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。使用蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理后，不同等級(jí)的儀器置于不同的區(qū)域，參照急診三區(qū)四級(jí)法[14]（紅黃綠三區(qū)，進(jìn)行分區(qū)分級(jí)放置。置于A區(qū)的為綠標(biāo)儀器，區(qū)域內(nèi)蓄電儀器，均可使用2 h以上。護(hù)士搶救危重患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，不用再花時(shí)間去尋找合適的轉(zhuǎn)運(yùn)儀器，為搶救贏得時(shí)間。本研究中，采用蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式，為醫(yī)護(hù)人員對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)儀器的性能狀態(tài)快速評(píng)估提供了客觀(guān)標(biāo)識(shí)指標(biāo)。本研究中采用紅黃綠三種本源色作為三種等級(jí)標(biāo)識(shí)，易于識(shí)別，可以快速了解各種蓄電儀器的當(dāng)前性能和蓄電狀態(tài)，同時(shí)也規(guī)定了各等級(jí)儀器的放置位置，進(jìn)而能夠準(zhǔn)確、快速識(shí)別和選擇各種儀器，減少了儀器準(zhǔn)備時(shí)間，明顯降低更換儀器的頻率。

3.3 蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中臨床不良事件的預(yù)防

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)往往涉及病情、設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)人員等多個(gè)環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的存在可直接或間接造成不良事件發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[8]。而患者急危病情的復(fù)雜性對(duì)推注泵、呼吸機(jī)等儀器設(shè)備的需求增多，明顯增加了儀器相關(guān)性不良事件的潛在發(fā)生率[15]。因而做好相關(guān)儀器的設(shè)備管理，對(duì)于有效降低和預(yù)防儀器相關(guān)不良事件的發(fā)生具有重要意義。有研究表明，轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備問(wèn)題是輕微不良事件發(fā)生的主要原因[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式能夠降低由于儀器故障導(dǎo)致的相關(guān)不良事件發(fā)生率。在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，攜帶的蓄電儀器的良好連續(xù)工作狀態(tài)，能夠保證轉(zhuǎn)運(yùn)期間給予患者全面的病情監(jiān)測(cè)及持續(xù)的臨床治療，能夠在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病情變化并積極進(jìn)行應(yīng)對(duì)和處理，進(jìn)而顯著降低蓄電儀器相關(guān)性臨床不良事件的發(fā)生。

蓄電儀器分級(jí)分類(lèi)管理模式是對(duì)急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的一次流程優(yōu)化嘗試，能夠顯著提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的安全性，并且明顯降低蓄電儀器相關(guān)不良臨床事件的發(fā)生率。該模式在臨床中可操作性強(qiáng)，可以在急診、ICU等病房推廣應(yīng)用，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。