曾英瑯，劉昌華，鄺菲，馮浩

1.廈門弘愛醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心，福建 廈門 361000；2.中國人民解放軍第一七四醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院） 醫(yī)學(xué)影像科，福建 廈門 361003

引言

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏及生活方式的改變，女性乳腺癌的發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢，而且趨向年輕化發(fā)展，青年人群中乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的檢出率不斷上升，世界衛(wèi)生組織定義18至44歲為青年人，有研究顯示青年型乳腺浸潤性導(dǎo)管癌在年齡≤35歲的患者占所有乳腺癌患者總數(shù)的25%左右，表明乳腺浸潤性導(dǎo)管癌已經(jīng)為當(dāng)今威脅青年女性健康的疾病之一，防治該病的關(guān)鍵性問題就是早期發(fā)現(xiàn)、早期診治，降低該病患者的死亡率及生活質(zhì)量[1]。X線成為乳腺癌疾病的常用檢查方法，但是在應(yīng)用中受到一定的局限，容易造成漏診。由于X線對腺體致密的病灶敏感度下降，尤其是對于早期多病灶以及浸潤性小葉癌其檢出能力有限，尤其是對于發(fā)病年齡較早的患者，腺體較為致密加上腫瘤生長迅速，病例分級高，無癥狀期較短，篩查結(jié)果不是很理想[2-3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對檢查提出了更高的要求，3.0T 核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）擴(kuò)散加權(quán)成像開始在臨床上廣泛使用，其對軟組織具有較高的分辨率，且不受到乳腺腺體的限制且無輻射，能較好地顯示出深位的及高位的病灶，有望成為青年乳腺癌敏感性的篩查手段[4-5]。本研究回顧性地納入了手術(shù)病理證實(shí)為青年型乳腺病變的患者106例，所有病例均行3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像（T1WI、T2WI、DWI）以及X線檢查，對病灶的MRI特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在探討MRI對青年乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的診斷價(jià)值。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

納入我院2016年10月至2017年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為青年型乳腺病變的患者106例，納入的患者年齡均在18～40歲之間，平均（35.6±4.7）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床腫瘤學(xué)手冊》[6]對青年型乳腺病變及乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的病理和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上可疑乳腺腫瘤的青年患者；②年齡18～40歲；③病例資料及影像學(xué)資料完整；④經(jīng)手術(shù)已取得病理結(jié)果；⑤依從性強(qiáng)，愿意接受本臨床研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞40歲的患者，妊娠期、哺乳期的患者；②有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤的患者；③近期做過局部手術(shù)或乳腺穿刺活檢的患者；④病例資料不全或影像學(xué)圖像質(zhì)量不佳；⑤不愿意接受本臨床研究，依從性差的患者。

1.5 研究方法

納入我院2016年10月至2017年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為青年型乳腺病變的患者106例，所有的納入患者都在入院之后嚴(yán)格進(jìn)行病情的詳細(xì)信息收集，均行3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像和數(shù)字X線攝影對青年乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)評判。研究共納入共138個(gè)病變，其中包括54個(gè)良性病變以及84個(gè)惡性病變，所有組織學(xué)病變均經(jīng)手術(shù)取得并經(jīng)過病理學(xué)檢查證實(shí)。

3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像：采用美國通用GE Dlscovery MR750型3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，8通道體部線圈，患者均平行掃描橫斷位雙側(cè)乳腺快速小角度三維成像T1加權(quán)像（T1 Weighted Image，T1WI）+抑脂技術(shù)，TE為2 ms，TR為170 ms，反轉(zhuǎn)恢復(fù)法T2加權(quán)像（T2 Weighted Image，T2WI）+抑脂技術(shù)，TE為80 ms，TR為7500 ms，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用脂肪抑制T1WI序列快速小角度三維成像，先行平掃，層距：2 mm，層厚：8 mm，F(xiàn)OV：36 cm，矩陣：384×224，均進(jìn)行3次采集，再行增強(qiáng)掃描采用高壓注射器團(tuán)注射15 mL歐乃影（規(guī)格為15 mL:4.305 g），流速為2.0 mL/s，三期的增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期為25～28 s，門脈期為55～65 s，實(shí)質(zhì)期為90～120 s，掃描無間隔重復(fù)5次。擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）檢查，擴(kuò)散梯度因子（b）值分別取800、850、900、950、1000 s/mm2。利用GE公司MR工作站（ADW 4.6）Functool軟件共同對病變進(jìn)行觀察和分析，測量病灶的ADC值，ROI不小于5個(gè)像素單位。

X線檢查：采用Giotto X線乳腺機(jī)（意大利IMS公司）行常規(guī)雙側(cè)乳腺內(nèi)外斜位、頭尾軸位及投照，根據(jù)實(shí)際加攝側(cè)點(diǎn)、位攝影。

1.6 觀察指標(biāo)

主要的觀察指標(biāo)包括內(nèi)部強(qiáng)化情況及信號、病灶的形態(tài)、邊緣、邊界，病變的分型主要分為分葉狀、圓形、不規(guī)則形；邊緣分為不規(guī)則、光整、星芒狀；邊界分為是否清楚；內(nèi)部的強(qiáng)化信號分為是否均勻；DWI序列T1WI及T2WI上的信號強(qiáng)度；對比周圍腺體的信號強(qiáng)度，以及高、低、等、混雜的信號形式。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，多組間采用One-Way ANOVA進(jìn)行比較，計(jì)量資料以表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）的形式表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較，組間采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 青年型乳腺良惡性病變的MRI平掃增強(qiáng)分布情況

結(jié)果顯示，青年乳腺良惡性病變T1WI和T2WI信號強(qiáng)度分布有差異，但是兩指標(biāo)在良惡性中的信號分布差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.480和P=0.100），見表1。

表1 青年型乳腺良惡性病變的MRI平掃增強(qiáng)分布情況 [例 (%)]

2.2 青年型乳腺病變良惡性病變3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像表現(xiàn)形式

結(jié)果顯示，3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像顯示青年型良性病變多呈分葉狀或者類圓形，無毛刺、邊緣光滑清晰，強(qiáng)化均勻，青年良性病變I型曲線占比最多為44.4%；惡性病變呈不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊界不清晰，呈星芒狀或者邊緣不規(guī)則，強(qiáng)化后不均勻，惡性病變III型曲線占比最多為54.8%；青年型良惡性病變的形態(tài)表現(xiàn)以及兩者的邊緣特征有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000和P=0.000），見表2、表3。

表2 青年型乳腺病變良惡性的3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像表現(xiàn)形式[例 (%)]

表3 青年型乳腺病變良惡性的3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像對邊緣特征分析 [例 (%)]

2.3 良、惡性病變及正常腺體組織不同擴(kuò)散梯度因子（b）值比較

乳腺病變良惡性病擴(kuò)散梯度因子（b）比較，惡性病變的b值低于良性病變，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038和P=0.037），見表4。

表4 良、惡性病變及正常腺體組織不同擴(kuò)散梯度因子（b）值比較（）

表4 良、惡性病變及正常腺體組織不同擴(kuò)散梯度因子（b）值比較（）

2.4 青年型乳腺病變良惡性病變3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像與X線檢查診斷結(jié)果分析

3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像顯示診斷乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的敏感度為97.6%、特異度77.8%、陽性預(yù)測值為87.2%、陰性預(yù)測值95.5%、準(zhǔn)確度為89.9%，各項(xiàng)指標(biāo)均高于X線檢查結(jié)果（敏感度為90.5%、特異度74.1%、陽性預(yù)測值為84.4%、陰性預(yù)測值83.3%、準(zhǔn)確度為84.1%）；3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像的診斷結(jié)果與病理診斷的一致性高于X線檢查結(jié)果，見表5。

表5 青年型乳腺病變良惡性病變3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像與X線檢查診斷結(jié)果 [例 (%)]

2.5 典型病例

患者女性，55歲，中國人民解放軍第一七四醫(yī)院乳腺科患者，診斷為左側(cè)乳腺腫物伴左腋窩及左頸部淋巴結(jié)腫大。MR提示乳腺浸潤性癌（圖1a～d）：T1WI表現(xiàn)為等或低信號；T2WI腫塊的信號多不均勻。T2WI壓脂多表現(xiàn)為高信號，信號欠均勻，乳腺癌在DWI上表現(xiàn)為明顯高信號，ADC值明顯低于正常組織。乳腺良性病變DWI高于或略高于正常腺體信號，最終患者病理結(jié)果明確為乳腺浸潤性癌（圖1e～f）：表皮淋巴結(jié)浸潤，（左乳腺）浸潤性癌（癌組織少）；免疫組化：ER（80%中）；PR（-）；Ki-67（30%）。

圖1 典型病例

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)青年乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者往往分化差且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，在術(shù)后方面，由于年輕女性的卵巢功能旺盛且雌激素水平高，造成癌細(xì)胞的增殖能力較強(qiáng)，出現(xiàn)早期淋巴結(jié)、血液、骨髓轉(zhuǎn)移的可能性增大，且腫瘤細(xì)胞的侵襲能力強(qiáng)、發(fā)展快、預(yù)后差[7-9]。因此本研究通過對乳腺浸潤性導(dǎo)管癌3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像的特征學(xué)進(jìn)行總結(jié)，旨在為青年乳腺癌的早期臨床學(xué)檢查、降低乳腺癌患者的死亡率，提高生存質(zhì)量提供依據(jù)。近年來3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像的檢測手段不斷廣泛應(yīng)用于臨床[10]，該檢測方法具有較高的分辨率，能夠檢測出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和病理學(xué)早期改變，且不受到乳腺腺體的限制，用表觀擴(kuò)散系數(shù)量化水分子布朗運(yùn)動(dòng)的程度，較好的顯示出深位和高位的病灶，因此有望成為敏感性更好、更為有效的篩查方法[11-13]。

3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像是通過檢測水分子微觀運(yùn)動(dòng)受限與否判斷病灶的良惡性，具有較高的組織分辨力，對良惡性病變組織形態(tài)學(xué)及組織信號情況的分析，本組資料顯示青年乳腺良惡性病變T1WI和T2WI信號強(qiáng)度分布無顯著性差異，這表明單純地依靠平掃檢查還是會(huì)造成漏診與誤診的發(fā)生。3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像使乳腺疾病的高敏感技術(shù)，可以大大提高該病的診斷率[13]。由于青年女性的乳腺較為豐富，但是3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像并未受到背景的影響，對青年型乳腺浸潤性病變情況具有一定的優(yōu)勢。毛刺征為青年乳腺癌患者的星對特異性的征象，本研究結(jié)果顯示不規(guī)則和星芒狀的改變在青年乳腺癌中具有較高的表現(xiàn)形式，特異性高達(dá)66.7%?？赡苁怯捎谀[瘤受到刺激增生向周圍放射性的伸展。盡管大多數(shù)青年型乳腺病變可以從形態(tài)學(xué)診斷穿，但是仍有一部分重疊的情況給診斷造成了困難，容易造成誤診和漏診，故應(yīng)當(dāng)結(jié)合其他診斷學(xué)指標(biāo)共同診斷。通過與X線檢查的對比分析結(jié)果顯示，X線的診斷結(jié)果與病理結(jié)果的一致性要低于3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像，可能的原因由于青年型女性的腺體致密，容易掩蓋微小的病灶，且該年齡段好發(fā)乳腺增生、乳腺炎或者纖維腺瘤等，容易造成乳腺癌的誤診。乳腺癌分化較差者，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器增多，核大而深染，細(xì)胞密度增高，腫瘤細(xì)胞數(shù)目增多，核異型性及分裂增多，細(xì)胞外間隙減少，細(xì)胞內(nèi)外的水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)均受限，因此ADC值在惡性腫瘤中表達(dá)較低[14-16]。因此若是在臨床中使用X線的檢查手段作為青年女性乳腺癌的普查手段應(yīng)當(dāng)行更加仔細(xì)的綜合分析或者結(jié)合其他的資料進(jìn)行診斷。

綜上所述，3.0T MR擴(kuò)散加權(quán)成像通過不同序列可以更加清晰的顯示病變形態(tài)學(xué)的情況，還能反映病灶與周圍組織及血供情況，均優(yōu)于X線的檢查方式，對青年型乳腺的良惡性病變具有較高的鑒別診斷價(jià)值。