陳雪琴,羅 樂(lè),毛云霞,王翠玲,馮志鋒,吳衍恒,師舞陽(yáng),林金思

2013年2月,我國(guó)報(bào)道首例人感染H7N9禽流感病例以來(lái),每年冬春季均有H7N9病例發(fā)生,目前我國(guó)正經(jīng)歷第6個(gè)流行季[1-2]。前4個(gè)流行季,導(dǎo)致人感染的H7N9禽流感病毒對(duì)于禽類(lèi)被認(rèn)定為低致病性[3]。第5個(gè)流行季(2016-2017年冬春季),廣東省首先報(bào)告了2例高致病性H7N9病例[4-5]。截至2017年6月,全國(guó)8個(gè)省份報(bào)告了28例高致病性H7N9病例,同期在廣東、北京和陜西3個(gè)省份的活禽市場(chǎng)及內(nèi)蒙古的農(nóng)場(chǎng)中檢出高致病性H7N9禽流感病毒[6]。2017年2月,衛(wèi)生與農(nóng)業(yè)獸醫(yī)部門(mén)專(zhuān)家會(huì)商認(rèn)為,在廣東首次發(fā)現(xiàn)的高致病性H7N9病毒可能持續(xù)存在并向其他地區(qū)擴(kuò)散,將對(duì)我國(guó)養(yǎng)禽業(yè)構(gòu)成巨大的威脅[7]。為此,國(guó)家農(nóng)業(yè)部于2017年6月份首先在廣東省啟動(dòng)禽用重組禽流感病毒(H5＋H7)二價(jià)滅活疫苗免疫試點(diǎn)工作。

珠江三角洲H7N9病例的高發(fā)地區(qū)之一。居民有消費(fèi)活禽的習(xí)慣,市民和禽類(lèi)從業(yè)人員均存在較高的暴露風(fēng)險(xiǎn)[8]。2013年8月廣東省報(bào)告首例H7N9病例,連續(xù)5個(gè)流行季均有病例發(fā)生[9]。在2017-2019年的兩個(gè)流行季,廣東省范圍內(nèi)僅在2018年2月9日?qǐng)?bào)告了1例H7N9病例,病原體經(jīng)廣東省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)一步鑒定為高致病性H7N9禽流感病毒,為廣東省啟動(dòng)禽用重組禽流感病毒(H5＋H7)二價(jià)滅活疫苗免疫試點(diǎn)工作之后首例高致病性H7N9病例?，F(xiàn)將該病例流行病學(xué)調(diào)查資料報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2017年11月至2019年4月30日廣東省報(bào)告的人感染H7N9禽流感病例。

1.2 方法 按照《人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)》對(duì)病例進(jìn)行診斷。按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)》,以訪談病例家屬、獸醫(yī)站技術(shù)人員及其他知情者的方式,對(duì)病例發(fā)病就診經(jīng)過(guò)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和轉(zhuǎn)歸情況、病例家庭及家居環(huán)境情況、暴露史、密切接觸者情況等進(jìn)行回顧性調(diào)查。參照中國(guó)疾病預(yù)防控制中心制定的《人感染H7N9禽流感病毒標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)策略》對(duì)病例采集呼吸道標(biāo)本,對(duì)病例可能暴露的禽類(lèi)飼養(yǎng)或交易等場(chǎng)所,采集禽類(lèi)糞便、籠具涂拭標(biāo)本等環(huán)境標(biāo)本、對(duì)病例的密切接觸者采集咽拭子標(biāo)本。所有標(biāo)本均送往國(guó)家流感網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室采用實(shí)時(shí)定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)進(jìn)行流感病毒和H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2017年11月至2019年4月30日期間,廣東省僅報(bào)告1例人感染H7N9禽流感病例,經(jīng)省級(jí)疾病預(yù)防控制部門(mén)檢測(cè)確定為高致病性H7N9病例。該病例于2018年2月9日由廣東省中山市某市級(jí)醫(yī)院報(bào)告?；颊吲?59歲,漢族,從事禽類(lèi)職業(yè)養(yǎng)殖和銷(xiāo)售,與丈夫、女兒同住中山市SX鎮(zhèn)DB村,患者另有2個(gè)兒子居住在別處,在患者發(fā)病后曾在家中和醫(yī)院看護(hù);患者既往有高血壓病史。

2.2 發(fā)病與就診經(jīng)過(guò) 2018年2月3日,患者出現(xiàn)頭暈、咳嗽。2月6日因出現(xiàn)氣促、咳嗽、頭暈加重,被家屬送往中山市某市級(jí)醫(yī)院急診科就診,被診斷為“社區(qū)獲得性肺炎(重癥)”收入院;由于肺炎進(jìn)展快,當(dāng)日轉(zhuǎn)入ICU治療。2月9日被確診為人感染H7N9禽流感病例。經(jīng)治療,2月21日患者解除隔離,但仍病重,在ICU繼續(xù)治療。4月8日患者因病情明顯好轉(zhuǎn),由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出到康復(fù)科繼續(xù)治療;5月22日康復(fù)出院。

2.3 流行病學(xué)調(diào)查

2.3.1 暴露因素調(diào)查 病家為一棟三層樓的自建住宅,占地面積約120 m2。距離病家約500 m處是患者夫妻二人經(jīng)營(yíng)的小型活禽養(yǎng)殖場(chǎng)。養(yǎng)殖場(chǎng)占地約800 m2,為農(nóng)田內(nèi)圈起的簡(jiǎn)陋家庭式禽舍,成年旱禽和水禽混養(yǎng),養(yǎng)殖規(guī)模在170只左右。禽舍平時(shí)由患者與丈夫打理,每日會(huì)數(shù)次前往自家雞舍勞作,主要負(fù)責(zé)喂飼禽只、收集禽蛋和打掃,二人在禽舍勞作時(shí)均未做個(gè)人防護(hù)。病家范圍內(nèi)不飼養(yǎng)活禽,也不宰殺活禽,平時(shí)都是把養(yǎng)殖場(chǎng)內(nèi)飼養(yǎng)的活禽帶到附近的“西安市場(chǎng)”讓人宰殺清膛后再帶回家食用。

患者平時(shí)會(huì)前往住所附近的“西安市場(chǎng)”買(mǎi)菜。該市場(chǎng)內(nèi)通風(fēng)情況不佳,設(shè)6個(gè)活禽檔口,檔口位于市場(chǎng)中央?yún)^(qū)域,所有禽類(lèi)均來(lái)自相鄰的ZH市某活禽批發(fā)市場(chǎng)。患者一般在市場(chǎng)外圍買(mǎi)菜,不經(jīng)過(guò)該市場(chǎng)中央的活禽檔口。

除上述禽類(lèi)相關(guān)暴露史外,患者發(fā)病前2周無(wú)其他禽類(lèi)接觸史和無(wú)外出史。

2.3.2 病家養(yǎng)殖場(chǎng)禽只來(lái)源去向及免疫情況調(diào)查

患者居住的中山市SX鎮(zhèn)不屬于當(dāng)?shù)卣畡澏ǖ摹盎钋萁?jīng)營(yíng)限制區(qū)”,轄區(qū)內(nèi)各類(lèi)市場(chǎng)均存在活禽交易?；颊咦约绎曫B(yǎng)的禽只和禽蛋一部分會(huì)自家食用,一部分會(huì)有附近居民來(lái)禽舍自購(gòu),還有一部分會(huì)于每周一運(yùn)到附近的農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)擺賣(mài),但患者發(fā)病前3周均未擺賣(mài)。

在調(diào)查時(shí),患者經(jīng)營(yíng)的養(yǎng)殖場(chǎng)無(wú)自行孵化養(yǎng)殖的禽只,現(xiàn)存活禽均為購(gòu)入的成年家禽,約有白羽雞80只,黃羽雞50只,竹絲雞10只,鴨20只,鵝15只存欄,分為4批次購(gòu)入:第1批為2017年8月份從ZH市某活禽批發(fā)市場(chǎng)購(gòu)入的白羽雞、鴨和鵝,隨后當(dāng)?shù)孬F醫(yī)站防疫員分別于9月21日和10月23日為當(dāng)時(shí)存欄的80只白羽雞進(jìn)行了(H5＋H7)二價(jià)滅活疫苗和新城疫苗的免疫,存欄的黃羽雞、鴨、鵝未予免疫;第2批為11月初由SX鎮(zhèn)某農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)購(gòu)入30余只竹絲雞;第3批為2018年1月初從ZH市某活禽批發(fā)市場(chǎng)購(gòu)入的80余只黃羽雞;第4批為1月底患者兒子從鄰近的JM市某養(yǎng)殖場(chǎng)購(gòu)入的16只閹雞。4批成年禽只均在養(yǎng)殖場(chǎng)內(nèi)混養(yǎng),在閹雞購(gòu)入后的2～3 d,閹雞開(kāi)始陸續(xù)出現(xiàn)死亡,隨后黃羽雞開(kāi)始陸續(xù)死亡,截至2月8日其養(yǎng)殖場(chǎng)內(nèi)約有10多只閹雞和黃羽雞死亡。病死雞由患者和丈夫在沒(méi)有個(gè)人防護(hù)的情況下?lián)焓昂髞G棄在禽舍附近的垃圾桶。2月9日下午,中山市動(dòng)物監(jiān)督所對(duì)該養(yǎng)殖場(chǎng)所有活禽進(jìn)行撲殺和無(wú)害化處理。

圖1 2017-2019年流行季廣東省1例高致病性H7N9病例暴露史與發(fā)病經(jīng)過(guò)示意圖Fig.1 Exposure history and pathogenesis of a highly pathogenic H7N9 case in Guangdong Province during the 2017-2019 epidemic season

2.3.3 密切接觸者調(diào)查 經(jīng)調(diào)查核實(shí),患者密切接觸者共46人,其中家屬4人、鄰居1人、醫(yī)護(hù)人員39人、患者隔離治療前同病房病人2人。經(jīng)過(guò)7天的醫(yī)學(xué)觀察,46名密切接觸者均無(wú)異常。

2.3.4 流感樣病例強(qiáng)化監(jiān)測(cè) 患者確診為H7N9病例后,中山市XS鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了為期2周的流感樣病例強(qiáng)化監(jiān)測(cè),累計(jì)排查流感樣病例490例,住院肺炎36例,未監(jiān)測(cè)到新增H7N9病例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況

2.4.1 病例相關(guān)檢測(cè) 2月6日,中山市某市級(jí)醫(yī)院采集患者咽拭子標(biāo)本開(kāi)展流感病毒抗原快速檢測(cè),結(jié)果為陰性;2月7日醫(yī)院采集患者下呼吸道分泌物標(biāo)本,送中山市疾控中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),結(jié)果為H7N9禽流感病毒核酸陽(yáng)性,該標(biāo)本經(jīng)廣東省疾控中心復(fù)核確認(rèn)為高致病性H7N9禽流感病毒核酸陽(yáng)性?；颊呓?jīng)奧司他韋抗病毒治療后,醫(yī)院在2月20日和21日,連續(xù)2次采集患者下呼吸道分泌物標(biāo)本,送中山市疾控中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),結(jié)果均為H7N9禽流感病毒核酸陰性。

2.4.2 密切接觸者的檢測(cè) 2月9日,采集了患者40名密切接觸者咽拭子,送中山市疾控中心檢測(cè),結(jié)果均為禽流感病毒核酸陰性。

2.4.3 暴露場(chǎng)所環(huán)境檢測(cè) 2月9日,采集了病家養(yǎng)殖場(chǎng)活禽肛拭子和咽拭子標(biāo)本共18份,H7陽(yáng)性率為16.7%(3/18);采集該養(yǎng)殖場(chǎng)地面新鮮禽糞、籠具、喂食槽、垃圾桶和飼水器等環(huán)境樣品22份,H7陽(yáng)性率為22.7%(5/22)。在病家附近有活禽交易的“西安市場(chǎng)”樣本12份,均為H7陰性;2月13日在病家養(yǎng)殖場(chǎng)實(shí)施禽只撲殺和終末消毒后,再次采集相關(guān)環(huán)節(jié)標(biāo)本20份,均為H7陰性,詳見(jiàn)表1。

表1 2017-2019年流行季廣東省1例高致病性H7N9病例相關(guān)禽類(lèi)暴露場(chǎng)所環(huán)境采樣檢測(cè)情況Tab.1 Environmental surveillance of a highly pathogenic H7N9 case in Guangdong province,2017-2019

2.4.4 疫情發(fā)病前后當(dāng)?shù)厍蓊?lèi)市場(chǎng)環(huán)境監(jiān)測(cè)情況中山市每年11月至次年6月按周開(kāi)展禽類(lèi)市場(chǎng)環(huán)境禽流感病毒污染情況常規(guī)監(jiān)測(cè)。2018年以來(lái),直至病例劉某發(fā)病后5周,全市52家禽類(lèi)市場(chǎng)監(jiān)測(cè)點(diǎn)采集環(huán)境物表拭子標(biāo)本320份,采樣部位包括禽類(lèi)檔口的刀具、砧板、籠具或存放生鮮禽的容器,32份標(biāo)本經(jīng)檢測(cè),均為H7陰性。

3 討 論

目前的研究表明,約90%人感染H7N9禽流感病例發(fā)病前有活禽相關(guān)暴露史[10],約50%的病例有活禽市場(chǎng)暴露史[11-12]。浙江省對(duì)患者體內(nèi)分離出的H7N9病毒與活禽市場(chǎng)的雞中分離出的H7N9病毒株進(jìn)行分子流行病學(xué)分析,發(fā)現(xiàn)毒株之間同源性超過(guò)99.4%[13]。通過(guò)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),該病例發(fā)病前曾有活禽市場(chǎng)和自養(yǎng)活禽暴露史,通過(guò)對(duì)病例發(fā)病前后連續(xù)9周的監(jiān)測(cè)中未在當(dāng)?shù)鼗钋菔袌?chǎng)以及病例曾經(jīng)暴露的活禽市場(chǎng)檢出H7陽(yáng)性標(biāo)本,病家自養(yǎng)活禽場(chǎng)所和禽只相關(guān)標(biāo)本的H7檢出率分別為22.7%和16.7%。該病例發(fā)病前有未采取個(gè)人防護(hù)直接接觸病死禽的暴露史。此外,病例發(fā)病前未接觸過(guò)類(lèi)似患者,通過(guò)對(duì)病例密切接觸者的健康隨訪和采樣檢測(cè)亦未發(fā)現(xiàn)其他感染者。由此推測(cè),該病例通過(guò)自養(yǎng)活禽暴露和直接接觸病死禽而感染的可能性大。通過(guò)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),病家自養(yǎng)活禽的禽只來(lái)源復(fù)雜,禽只免疫史不全,飼養(yǎng)者個(gè)人防護(hù)不足是導(dǎo)致該病例發(fā)病的主要原因。2013-2017年廣東省報(bào)告的H7N9病例中有56.4%(75/133)為自養(yǎng)活禽暴露[14],因此,進(jìn)一步規(guī)范活禽養(yǎng)殖,是減少飼養(yǎng)者暴露重要措施之一。

2017年6月份國(guó)家農(nóng)業(yè)部于首先在廣東省啟動(dòng)禽用重組禽流感病毒(H5＋H7)二價(jià)滅活疫苗免疫試點(diǎn)工作[9],雖然該措施的實(shí)施首要目的是減少H5和H7兩個(gè)亞型禽流感病毒在禽間的傳播和流行,但實(shí)際上隨著禽間感染的減少,人類(lèi)暴露的風(fēng)險(xiǎn)也將大大降低。Zeng等[15]研究發(fā)現(xiàn)(H5＋H7)二價(jià)滅活疫苗接種后家禽H7N9病毒分離率下降93.3%,2017年10月1日至2018年9月30日之間(2017-2018年人禽流感流行季)僅報(bào)告了3例人感染H7N9病例。2013-2017年春季,廣東省經(jīng)歷了4個(gè)流行高峰,累計(jì)報(bào)告256例H7N9病例[14],各高峰報(bào)告病例數(shù)在14～109例之間,但2017-2019年的2個(gè)流行季,廣東省僅報(bào)告了1例,即本次調(diào)查的病例。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn),病家自養(yǎng)活禽中的白羽雞曾于2017年9月份和10月份接種了(H5＋H7)二價(jià)滅活疫苗,但其余禽只未進(jìn)行接種,隨后在該禽舍出現(xiàn)禽間疫情直至撲殺前,主要發(fā)病禽只為閹雞和黃羽雞,曾經(jīng)接種疫苗的白羽雞未出現(xiàn)異常,提示(H5＋H7)二價(jià)滅活疫苗存在一定的保護(hù)效果,但因?yàn)樽责B(yǎng)活禽的禽只來(lái)源多樣,旱禽和水禽混養(yǎng)普遍存在,因此自養(yǎng)活禽發(fā)生禽間疫情的風(fēng)險(xiǎn)較高,進(jìn)而導(dǎo)致飼養(yǎng)者的暴露風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在。綜上所述,繼續(xù)做好禽只的免疫接種,持續(xù)推進(jìn)活禽的規(guī)范化養(yǎng)殖,是減少禽間疫情和人類(lèi)感染的重要措施。

利益沖突:無(wú)

引用本文格式:陳雪琴,羅樂(lè),毛云霞,等.禽用雙價(jià)禽流感病毒重組疫苗使用后廣東省高致病性H7N9病例調(diào)查分析[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào),2019,35(9):877-880.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.113