王龍海

鼓膜穿孔是耳部常見的一種疾病,多由氣壓傷、刺傷或慢性化膿性中耳炎所致,臨床癥狀常表現(xiàn)為耳鳴、耳悶、耳堵等,患者若未接受規(guī)范治療,可降低患者聽力功能,影響其日常生活[1-2]。目前,鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)是臨床常用的治療方式,其中耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜是常用的修復(fù)材料,具有一定的彈性和硬度,避免鼓室痙攣粘連的同時(shí)可維持耳屏形狀[3-4]。耳內(nèi)鏡和顯微鏡下手術(shù)是鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)常用兩種術(shù)式,但對(duì)選用何種術(shù)式治療效果更優(yōu)尚有一定爭(zhēng)議[5]。鑒于此,本研究將探討鼓膜穿孔采用耳內(nèi)鏡與顯微鏡下分別行耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜修補(bǔ)術(shù)治療的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年6月本院收治的鼓膜穿孔患者98例(98耳),經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),按擲硬幣法分為兩組,各49例(49耳)。對(duì)照組中女22例,男27例；年齡20～62歲,平均年齡(40.65±4.22)歲；左耳26例,右耳23例。試驗(yàn)組中女24例,男25例；年齡21～63歲,平均年齡(41.39±5.03)歲；左耳25例,右耳24例。兩組一般資料相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查確診為鼓膜穿孔；知情研究?jī)?nèi)容,簽署同意書；經(jīng)顳骨CT檢查鼓室及乳突內(nèi)無明顯病變；無精神系統(tǒng)疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 外耳道明顯狹窄者；合并重要臟器功能不全；鼓室內(nèi)存在膿性分泌物；無凝血功能障礙；妊娠或哺乳期女性。

1.3 方法 耳屏軟骨環(huán)- 軟骨膜制備：于同側(cè)耳屏游離邊緣內(nèi)側(cè)做一弧形切口,逐層切開皮下組織,于軟骨膜表面分離至耳屏軟骨邊緣,沿游離緣將軟骨膜及軟骨弧形切開,切取大小合適的軟骨(帶軟骨膜)備用,保留2 mm軟骨上緣以維持正常的耳屏結(jié)構(gòu),根據(jù)穿孔面積制備耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體,縫合創(chuàng)面。對(duì)照組采用顯微鏡下耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜修補(bǔ)術(shù)：患者取仰臥位行全麻后,于耳后做弧形切口,將肌骨膜瓣向前翻起,將皮下組織依次切開,使穿孔的鼓膜顯露,于穿孔邊緣做新鮮移植床,顯微鏡下觀察鼓室結(jié)構(gòu)并在鼓室內(nèi)填塞明膠海綿碎塊,依據(jù)穿孔面積對(duì)移植物進(jìn)行修剪,鼓膜采用內(nèi)襯法修補(bǔ),復(fù)位外耳道皮膚鼓膜瓣后使用抗菌素海綿固定,外耳道填塞碘仿紗條,關(guān)閉切口,加壓包扎。試驗(yàn)組采用耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜修補(bǔ)術(shù)：體位與麻醉方式同對(duì)照組,耳內(nèi)鏡置入外耳道,穿孔邊緣組織用顯微小鉤針修剪形成新鮮移植床,觀察鼓室后根據(jù)穿孔面積對(duì)移植物進(jìn)行修剪,鼓膜采用內(nèi)襯法修補(bǔ),軟骨板楔形切口內(nèi)放置錘骨柄,外耳道用抗菌素海綿固定,并用棉球填塞外耳道口。兩組術(shù)后2周內(nèi)取出耳道填塞物。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組出血量、手術(shù)時(shí)間；術(shù)后隨訪6個(gè)月,記錄兩組術(shù)后再度穿孔發(fā)生率；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組均行純音測(cè)聽試驗(yàn),記錄氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽閾,評(píng)估兩組聽力恢復(fù)情況。

1.5 療效判定 依據(jù)臨床檢查情況評(píng)估兩組治療效果。治愈：耳悶、耳堵、耳鳴等臨床癥狀消失,鼓膜愈合,純音測(cè)聽試驗(yàn)氣導(dǎo)聽閾提高≥20 dB；有效：臨床癥狀明顯減輕,鼓膜愈合,純音測(cè)聽試驗(yàn)氣導(dǎo)聽閾提高10～19 dB；無效：臨床癥狀無改善,鼓膜穿孔未愈合,純音測(cè)聽試驗(yàn)氣導(dǎo)聽閾無改善?？傆行蕿轱@效、有效率之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效、再度穿孔發(fā)生率比較與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組總有效率高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組再度穿孔發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,表1)。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組出血量、手術(shù)時(shí)間低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,表2)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后聽力恢復(fù)情況比較 術(shù)前兩組氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽閾相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽閾均較術(shù)前低,且試驗(yàn)組較對(duì)照組低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,表3)。

表1 兩組患者臨床療效、再度穿孔發(fā)生率比較[n(%)]

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)出血量/mL手術(shù)時(shí)間/min對(duì)照組4915.26±3.1778.69±10.23試驗(yàn)組496.38±2.1847.33±10.28 t值16.15715.136 P值＜0.05＜0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后聽力恢復(fù)情況比較(±s) 單位：dB

表3 兩組患者手術(shù)前后聽力恢復(fù)情況比較(±s) 單位：dB

組別例數(shù)氣骨導(dǎo)差氣導(dǎo)聽閾術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組4929.02±5.1419.65±3.2648.25±6.2234.69±5.14試驗(yàn)組4928.67±5.2216.28±3.1747.89±6.3830.26±4.85 t值0.3345.1880.2834.388 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

鼓膜穿孔是耳鼻喉科常見的一種疾病類型,具有較高的患病率,可降低患者聽力水平,影響其生活質(zhì)量。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是臨床治療鼓膜穿孔的最為有效方式,用于修補(bǔ)鼓膜的材料較多,包括軟骨膜、顳肌筋膜、軟骨等,其中耳屏軟骨- 軟骨膜是臨床首選修復(fù)材料,取材操作簡(jiǎn)便,且軟骨膜上具有豐富的血管,利于鼓膜殘邊上皮細(xì)胞的再生和移行,而軟骨組織表面無血管,且具有一定的彈性和硬度,不僅可維持耳屏形狀,還可避免鼓室內(nèi)黏膜攣縮、粘連,提高鼓膜移植物存活率[6-8]。

顯微鏡和耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)是臨床常用的兩種術(shù)式,其中顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)雖可修復(fù)鼓膜穿孔組織,但因外耳道狹窄,顯微鏡下難以充分顯露鼓室,手術(shù)難度較大,從而影響手術(shù)療效；且顯微鏡手術(shù)需在耳后做輔助切口,才可充分顯露鼓膜,從而增加手術(shù)創(chuàng)傷性,增加出血量,延長手術(shù)時(shí)間[9-10]。而耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)屬于一種新型微創(chuàng)術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),手術(shù)主要在耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下完成,因耳內(nèi)鏡具有良好的照明系統(tǒng),可為臨床提供清晰的手術(shù)視野,且加之耳內(nèi)鏡具有局部放大作用,且視角較為廣泛,為醫(yī)師提供高分辨率的圖像,利于準(zhǔn)確掌握鼓膜穿孔情況及鼓室內(nèi)部病變情況,便于手術(shù)精準(zhǔn)操作[11-12]；且因耳內(nèi)鏡桿較為細(xì)長,可全面了解鼓室內(nèi)部情況,同時(shí)可從多個(gè)角度顯示同一部位解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),利于手術(shù)操作,大大的縮短手術(shù)時(shí)間,提升手術(shù)治療效果；此外,因該術(shù)式無需行輔助切口,從而減輕機(jī)體創(chuàng)傷性,降低出血量[13-15]。本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組出血量、手術(shù)時(shí)間低,總有效率高,術(shù)后6個(gè)月氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽閾低,且再度穿孔發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,由此可見,耳內(nèi)鏡和顯微鏡下耳屏軟骨環(huán)- 軟骨膜修補(bǔ)術(shù)均可有效治療鼓膜穿孔,而耳內(nèi)鏡手術(shù)更具微創(chuàng),利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述,相較于顯微鏡下手術(shù),采用耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨環(huán)- 軟骨膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜穿孔效果確切,且手術(shù)創(chuàng)傷更小,利于術(shù)后聽力恢復(fù)。