方 瓊，吳怡穎，沈莉莉，張 男，董曉晶，吳蓓雯

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

生活質(zhì)量是順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的一類新的評(píng)價(jià)健康和病情變化的指標(biāo)，能全面地反映人體的健康狀況。近年來，隨著乳腺癌的早期診斷和臨床治療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的病死率呈現(xiàn)下降趨勢［1］。腫瘤學(xué)科領(lǐng)域已普遍將生活質(zhì)量視為評(píng)價(jià)腫瘤患者治療和康復(fù)的終末指標(biāo)［2］。化療作為乳腺癌綜合治療中的一個(gè)重要手段，在治療疾病的同時(shí)也伴隨諸多不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)會(huì)對(duì)患者身體和心理產(chǎn)生一定的影響，并直接影響患者的生活質(zhì)量。于新穎等［3］對(duì)化療期間患者生活質(zhì)量的調(diào)查結(jié)果顯示，除精神健康外，化療期患者在生理機(jī)能、心理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能和情感機(jī)能7個(gè)方面的得分均低于國內(nèi)正常人群。本研究旨在描述不同化療階段乳腺癌患者生活質(zhì)量的變化趨勢，探討影響乳腺癌患者化療末期生活質(zhì)量的相關(guān)因素，為后續(xù)落實(shí)不同化療階段的針對(duì)性護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2016年10月1日—2017年1月31日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院進(jìn)行化療的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理確診為乳腺癌；②首次接受輔助化療的中國女性；③患者知曉診斷及病情狀況；④年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、精神障礙或意識(shí)不清；②臨床TMN分期為Ⅳ期（即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）；③患者臥床不起，或伴有嚴(yán)重水腫、腹水等。研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批認(rèn)可。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，主要包括患者人口學(xué)資料（年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻、人均月收入等）、疾病資料（手術(shù)類型、分子分型、臨床TMN分期、淋巴手術(shù)方式）和化療相關(guān)資料（化療藥物、周期和方案）。

1.2.1.2 人體測量學(xué)指標(biāo) 收集患者的身高、體質(zhì)量，并計(jì)算其BMI指數(shù)。根據(jù)WHO肥胖專家顧問組于2002年提出的亞洲成年人BMI分類標(biāo)準(zhǔn)，即BMI≥25.00 視為肥胖［4］。

1.2.1.3 生活質(zhì)量評(píng)估 采用由萬崇華等［5］漢化的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)-乳腺癌 （Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B），F(xiàn)ACT-B 包 括 生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注5個(gè)維度，共36個(gè)條目；各條目采用等級(jí)評(píng)分法，分為一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常5個(gè)等級(jí)，正向條目依次計(jì)0～4分，逆向條目則反向計(jì)分；將各維度所包括的條目得分相加即可得到該維度的得分，各維度得分相加得到量表的總分；問卷總分為0～144分，得分越高表示其生活質(zhì)量越好。

1.2.1.4 體力活動(dòng)狀況評(píng)價(jià) 采用中文版國際體力活動(dòng)量表（International Physical Activity Questionnaire,IPAQ）［6］進(jìn)行評(píng)價(jià)，IPAQ通過調(diào)查患者過去1周內(nèi)體力活動(dòng)情況，將其分為高水平體力活動(dòng)者、中水平體力活動(dòng)者、低水平體力活動(dòng)者3類。①高水平體力活動(dòng)者：指每周至少有3 d重度體力活動(dòng)，且每周總體力活動(dòng)能量消耗＞1500 METs-min（1 MET是指每公斤體質(zhì)量從事1 min活動(dòng)消耗3.5 mL的氧氣）；每天均有步行、重體力活動(dòng)或中度體力活動(dòng)的一種或多種，且每周總體力活動(dòng)量消耗＞3000 METs-min。②中水平體力活動(dòng)者：指每周3 d或3 d以上有重度體力活動(dòng)且每天至少活動(dòng)持續(xù)20 min；5 d及5 d以上有中度體力活動(dòng)和/或步行，且每天至少持續(xù)30 min；5 d及5 d以上有中度體力活動(dòng)、步行、重度體力活動(dòng)的一種或多種，且每周總體力活動(dòng)能量消耗＞600 METs-min。③低水平體力活動(dòng)者：不符合上述任何條件者。

1.2.2 資料收集 研究團(tuán)隊(duì)采用上述研究工具采集不同化療階段患者的信息，包括：化療前（T1），即乳腺癌術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，且未接受化療前；化療中期（T2），即研究對(duì)象完成一半化療療程的時(shí)間點(diǎn)；化療末期（T3），即研究對(duì)象接受最后1次化療后1周內(nèi)。一般資料由研究者本人經(jīng)醫(yī)院信息科批準(zhǔn)后由信息系統(tǒng)內(nèi)調(diào)取，獲取資料后統(tǒng)一錄入數(shù)據(jù)庫?？v向數(shù)據(jù)收集由研究者及另外3名調(diào)查組成員一起完成，研究前所有成員均接受溝通技巧、數(shù)據(jù)收集的統(tǒng)一培訓(xùn)。問卷回收后研究者對(duì)問卷的完整性及時(shí)復(fù)查，對(duì)不合格的問卷予以剔除。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于重復(fù)測量的連續(xù)變量和分類變量采用廣義估計(jì)方程對(duì)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較和分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)因素采用多元線性逐步回歸分析，自變量為無序多分類變量的先進(jìn)行啞變量轉(zhuǎn)換，即每一種屬性單獨(dú)作為一個(gè)變量，用1表示是該屬性，0表示不是該屬性；自變量進(jìn)入和剔除方程的顯著性水平分別設(shè)定為0.05和0.10。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 本研究化療前（T1）共納入研究對(duì)象200例，化療中期（T2）完成調(diào)查 173例，失訪27例（其中24例回當(dāng)?shù)乩^續(xù)化療、3例放棄繼續(xù)化療）；化療末期（T3）完成調(diào)查140例，失訪33例（其中6例更改化療藥物、4例回當(dāng)?shù)乩^續(xù)化療、23例主動(dòng)退出研究）。T1期200例患者中，中位年齡為53（30～83）歲，大專及以上學(xué)歷66例（33.00%），退休職工105例（52.50%），絕經(jīng)后患者112例（56.00%），單純?nèi)榉壳谐g(shù)71例（35.50%），屬于臨床Ⅱ期腫瘤108例（54.00%），化療藥物中以蒽環(huán)聯(lián)合紫杉類為主106例（53.00%），化療周期以8個(gè)療程（54.00%）、3周方案（80.00%）為主?？v向研究至T3期共失訪患者60例，失訪患者和T1期研究對(duì)象在人口學(xué)和疾病相關(guān)資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 乳腺癌患者不同化療階段生活質(zhì)量總分及各維度得分情況 見表1。

2.3 影響乳腺癌患者化療末期生活質(zhì)量的單因素分析 見表2。

2.4 影響乳腺癌患者化療末期生活質(zhì)量的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元線性回歸分析，進(jìn)一步分析影響乳腺癌患者化療末期生活質(zhì)量的相關(guān)因素。各變量賦值情況詳見表3。依據(jù)進(jìn)入方程變量的標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)大小，提示乳腺癌患者化療末期生活質(zhì)量的影響因素依次為不同化療藥物（紫杉類藥物β=8.98，P=0.011；蒽環(huán)序貫紫杉類藥物β=10.03，P=0.003；其他類 β=11.00，P=0.010）、T3 期體力活動(dòng)（高水平組 β=7.47，P=0.004）、T2 期 BMI（β=-7.27，P=0.001）和離退休/無業(yè)患者（β=-3.97，P=0.045），這些變量可解釋 45%的生活質(zhì)量影響作用 （F＝6.832，P＜0.001，調(diào)整 R2=0.45），詳見表 4。

3 討論

3.1 不同化療階段乳腺癌患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀

3.1.1 不同化療階段乳腺癌患者的生活質(zhì)量總體趨勢本研究結(jié)果顯示，化療各期乳腺癌患者的生活質(zhì)量總分平均為 （96.34±14.71）分。乳腺癌患者化療前期（T1）生活質(zhì)量得分最低，在化療中期（T2）和化療末期（T3）的生活質(zhì)量得分逐步提高，且不同階段得分之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。乳腺癌患者化療前期（T1）生活質(zhì)量得分為（93.41±13.65）分，與郜娜娜等［7］對(duì)145例乳腺癌術(shù)后患者的調(diào)查結(jié)果類似。分析原因可能為本研究中化療前期（T1）患者都是剛接受乳腺手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，手術(shù)會(huì)影響患者各項(xiàng)社會(huì)和家庭功能，且手術(shù)帶來的創(chuàng)傷會(huì)對(duì)患者體像和患肢功能產(chǎn)生影響，加之疾病診斷給患者帶來的心理應(yīng)激因素等，都會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究乳腺癌患者化療中期（T2）和化療末期（T3）的生活質(zhì)量得分均高于劉少華等［8］、Zhang 等［9］的研究結(jié)果。 分析原因：一方面可能是不同研究中患者使用化療藥物差異所致，Zhang等的研究全部選用了接受含蒽環(huán)類化療方案的患者，劉少華等研究中有85.36%患者使用含蒽環(huán)類化療方案，而本研究中僅61.5%患者使用含蒽環(huán)類藥物的化療方案，本研究后續(xù)影響因素分析結(jié)果也證實(shí)了蒽環(huán)類藥物是影響患者生活質(zhì)量的重要危險(xiǎn)因素；另一方面，前兩個(gè)研究納入的是2014年的乳腺癌患者，本研究對(duì)象為2016—2017年的患者，隨著近年來乳腺癌化療相關(guān)不良反應(yīng)預(yù)防藥物的使用，可能減少了化療期患者的化療藥物相關(guān)不良反應(yīng)，從而使患者的生活質(zhì)量得到提高。

表1 乳腺癌患者不同化療階段生活質(zhì)量總分及各維度得分情況 （分，x±s）

表2 影響乳腺癌患者化療末期生活質(zhì)量的單因素分析 （分，x±s）

表3 多元線性回歸變量賦值

3.1.2 不同化療階段乳腺癌患者生活質(zhì)量各維度得分情況 表1結(jié)果顯示，患者在化療3個(gè)階段中功能狀況維度、情感狀況維度以及附加關(guān)注維度在化療前期（T1）得分最低。隨著化療的進(jìn)展，患者對(duì)手術(shù)和心理應(yīng)激帶來的影響在逐步適應(yīng)和改善中，表現(xiàn)在這3個(gè)維度的得分有逐步增高的趨勢。化療對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響主要體現(xiàn)在生理狀況維度，患者在化療中期（T2）生理狀況維度得分最低，可能是由于化療帶來的如疲乏、惡心等不適情況影響患者的軀體狀況。但隨著化療次數(shù)的增加，化療不良反應(yīng)會(huì)逐步減輕，身體機(jī)能也在逐步恢復(fù)和好轉(zhuǎn)，T3期生理狀況維度得分較T2期高。本研究患者社會(huì)/家庭狀況維度得分在不同化療階段比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與郜娜娜等［7］的調(diào)查結(jié)果類似，分析原因可能為化療期間需要反復(fù)往返醫(yī)院治療，患者得到較多來自配偶、家人、朋友以及社會(huì)的支持，與手術(shù)期間沒有太多差異。

表4 影響乳腺癌患者化療末期生活質(zhì)量的多因素分析 （N=140）

3.2 影響化療末期乳腺癌患者生活質(zhì)量的因素分析 研究結(jié)果顯示，使用不同化療方案、BMI、體力活動(dòng)水平、職業(yè)狀態(tài)是影響化療末期患者生活質(zhì)量的因素（P＜0.05），可解釋45%的影響作用。首先，不同化療藥物中蒽環(huán)類藥物是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一，與單用蒽環(huán)類藥物相比，單用紫杉類藥物、蒽環(huán)序貫紫杉藥物和其他藥物組患者化療末期的生活質(zhì)量均較高（P＜0.05）。其次，單因素分析中顯示了化療前（T1）和化療中 （T2）肥胖患者的生活質(zhì)量低于非肥胖患者（P＜0.05），多因素分析中 BMI的影響更為顯著（β=-7.27，P=0.001），可能與肥胖會(huì)增加乳腺癌治療相關(guān)的外科傷口愈合、淋巴水腫和化療不良反應(yīng)等［10-11］，肥胖乳腺癌患者往往身心壓力增大［12-13］有關(guān)。再次，多因素分析顯示，退休/無業(yè)患者生活質(zhì)量低于在職患者（β=-3.97，P=0.045），可能與退休/無業(yè)患者在經(jīng)濟(jì)壓力、體力活動(dòng)和得到的各方面支持不如在職患者有關(guān)，也部分解釋了單因素分析中絕經(jīng)后患者生活質(zhì)量較絕經(jīng)前低的情況。最后，化療前期（T1）和化療末期（T3），隨著體力活動(dòng)水平的增加，患者生活質(zhì)量有升高的趨勢（P<0.05）。多因素分析顯示，化療末期高水平體力活動(dòng)（β=7.47，P=0.004）是提高患者生活質(zhì)量的影響因素。國外體質(zhì)量管理研究顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以促進(jìn)乳腺癌患者康復(fù)，相對(duì)于輕度體力活動(dòng)鍛煉的癌癥患者，中等強(qiáng)度或劇烈運(yùn)動(dòng)可以改善身體健康相關(guān)的生活質(zhì)量，尤其在減少焦慮、癌因性疲乏、生理功能及睡眠障礙等方面［14］。這可能由于體力活動(dòng)可以控制體質(zhì)量、改善機(jī)體功能狀態(tài)，有助于患者更好地回歸家庭和社會(huì)，緩解焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，這些都有利于改善和提升乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

乳腺癌患者在化療前期生活質(zhì)量得分最低，伴隨化療進(jìn)展有逐步改善的趨勢；化療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響主要體現(xiàn)在生理狀況維度，乳腺癌患者在化療中期（T2）生理狀況維度得分最低；影響化療末期乳腺癌患者生活質(zhì)量的因素主要為化療藥物、T3期體力活動(dòng)、T2期BMI及職業(yè)狀態(tài)。護(hù)理人員在乳腺癌患者化療前期應(yīng)注重患者的術(shù)后護(hù)理及心理指導(dǎo)，化療中期應(yīng)注意患者生理狀況的護(hù)理干預(yù)，化療末期應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注使用含蒽環(huán)類藥物化療、肥胖以及退休/無業(yè)的乳腺癌患者，指導(dǎo)患者化療期間控制體質(zhì)量、進(jìn)行適量體力活動(dòng)，有利于提高患者的生活質(zhì)量。