劉玉龍 ，孫 燕 ，方，李，郭楠楠 ，舒 冰

（1.安徽省阜陽市潁上縣人民醫(yī)院，安徽 阜陽 236200； 2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230001）

老年人由于生理功能衰退，易罹患多種疾病，多科就診、多重用藥現(xiàn)象普遍，易發(fā)生藥品不良反應，嚴重影響其生活質量［1］。1991 年，美國老年醫(yī)學專家 BEERS 等［2］首次發(fā)表了針對門診和長期照護患者的老年人潛在不適當用藥（PIM）標準，被稱為Beers標準。依據(jù)此標準，各國相繼制訂了符合國情的PIM目錄或判斷標準，目前普遍應用的是Beers標準及老年人不適當處方篩查工具（STOPP）/老年人處方遺漏篩查工具（START）［3-4］。張曉蘭等［5］綜合5個老年人疾病狀態(tài)下PIM判斷標準，初步研制了我國老年人疾病狀態(tài)下PIM初級判斷標準。閆妍等［6］通過研究具有代表性的8個國家的PIM目錄制訂了我國首個PIM目錄，2017年發(fā)布的《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》對此進一步完善和簡化。本研究中根據(jù)此判斷標準分析醫(yī)院老年患者的PIM現(xiàn)狀，提出干預措施［7］?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集某院老年科2017年1月至6月的出院病例317例，年齡不低于65歲，排除重復入院、住院時間不足48 h、死亡及無相關診斷病例。查閱病歷，記錄患者的姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、住院天數(shù)及用藥醫(yī)囑等信息。PIM評價以2017年版《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》為依據(jù)。其中，包括2種類型的PIMs：中國老年人潛在不適當用藥判斷標準，納入13大類72種/類藥物；中國老年人疾病狀態(tài)下潛在不適當用藥判斷標準，納入27種疾病狀態(tài)下44種/類藥物。未覆蓋的PIMs主要包括中藥注射劑的不合理使用［8］。

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用率（%）表示，計量資料用表示。

2 結果

2.1 基本資料

317 例患者的平均年齡（80.48±7.42）歲，人均患病數(shù)（5.64 ±3.42）種，人均用藥數(shù)量（14.54 ± 4.57）種?；颊呋厩闆r見表1。

2.2 PIM發(fā)生情況

195例（61.51%）患者發(fā)生了至少 1項 PIM，共涉及18種藥物283例次。其中，氯吡格雷、胰島素、茶堿和艾司唑侖占比較高。178例（56.15%）患者使用了中國老年人PIM目錄中的藥物，其中152例次醫(yī)囑使用了A級優(yōu)先警示藥物，共242項PIM，高風險強度18項（7.44%）；使用了B級常規(guī)警示藥物的患者26例，共41項 PIM，高風險強度 22項（54.66%），詳見表 2。其中，30例（9.46%）患者存在36項與疾病狀態(tài)相關的PIM，詳見表3。

2.3 中藥注射劑使用情況

232例患者（73.19%）使用了中藥注射劑，詳見表4。

3 討論

3.1 PIM現(xiàn)狀

表1 老年住院患者的基本情況

本研究結果顯示，195例住院老年患者至少發(fā)生了1項PIM。意大利REPOSI研究顯示，住院老年患者的PIM發(fā)生率為23.5%［9］。澳大利亞一項為期13年的流行病學研究顯示，40%的住院患者存在至少1種PIM［10］。蔡俊等［11］對214例65歲以上患者的用藥進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)77.10%患者存在潛在PIM。本研究中PIM發(fā)生率亦偏高，可能與調查的住院患者基礎疾病多、年齡普遍較高有關，也可能是因為中國老年人潛在PIM目錄對我院老年患者更易檢出。

表3 老年住院患者與疾病狀態(tài)相關的PIM（n=36）

3.2 PIM高頻藥物分析

根據(jù)中國老年人PIM目錄，PIM使用較頻繁的主要有氯吡格雷、胰島素、茶堿及艾司唑侖，其中氯吡格雷PIM頻率最高（27.56%）。氯吡格雷是治療急性冠脈綜合征的抗血小板藥物，同時預防動脈粥樣硬化血栓形成，但會誘發(fā)消化道出血、白細胞、粒細胞減少及再生障礙性貧血等不良反應。其不良反應多見于中老年人群，尤其是60歲以上老年患者［12］，其血液系統(tǒng)不良反應以男性為主，以51～80歲多見，多發(fā)生在用藥后30 d內。因此，用藥期間應密切監(jiān)測血常規(guī)和發(fā)熱、感染癥狀［13］。

表4 中藥注射劑使用情況（n=232）

本調查發(fā)現(xiàn)，住院老年患者使用的同類藥物包括阿普唑侖及地西泮。艾司唑侖屬苯二氮類藥物，具有鎮(zhèn)靜催眠、緩解焦慮等作用，適用于睡眠障礙等疾病。一般老年患者出現(xiàn)睡眠障礙的概率較高，因老年人對藥物的耐受性差且非常敏感，在使用該類藥物時尤其是服用長效苯二氮類藥物時，更易產生依賴和認知損害，出現(xiàn)精神恍惚、跌倒和骨質疏松等風險［16］?，F(xiàn)階段，治療失眠一般有使用藥物和非藥物治療2種方式。老年患者應首選非藥物治療，若失眠癥狀未得到緩解，再考慮藥物干預。普通苯二氮類藥物長期應用不良后果較明顯，可推薦使用新型非苯二氮類藥物及褪黑素受體激動藥，治療失眠安全、有效，長期使用無顯著不良反應［17］。

在老年糖尿病患者中胰島素使用比例相當高。胰島素可導致低血糖反應、過敏反應、體質量增加等不良反應，低血糖反應是胰島素治療過程中常見的并發(fā)癥。老年糖尿病患者血糖波動的幅度較大，出現(xiàn)血糖驟降的可能性較高，如經常低血糖則易導致昏迷，甚至危及生命。因此，老年人要謹慎使用胰島素，若確需使用可考慮低血糖風險相對較低的胰島素類似物，而且需要加強用藥教育和血糖監(jiān)測，降低低血糖發(fā)生風險［14］。

另外，茶堿類的PIM頻率也較高（12.72%），其主要用于對短效支氣管擴張劑療效不佳，較嚴重的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。茶堿類藥物擴張支氣管功能弱于抗膽堿能藥物及β受體激動劑，但若抗膽堿能藥物、β受體激動劑治療12～24 h后，癥狀未得到明顯緩解，則可考慮使用此類藥物。由于茶堿類藥物的血藥濃度個體差異較大，影響茶堿代謝的影響因素較多，治療窗較窄，且易誘發(fā)心血管類疾病及對神經系統(tǒng)造成損害，因此臨床使用時應監(jiān)測血藥濃度，避免發(fā)生茶堿中毒［15］。

3.3 中藥注射劑

本調查發(fā)現(xiàn)，中藥注射劑使用率高，尤其是活血化瘀類，如注射用葛根素、生脈注射液等。由于此類藥物的循證醫(yī)學證據(jù)較少，不良反應發(fā)生率較多。本研究中老年冠心病患者使用阿司匹林與氯吡格雷雙抗血小板治療居多，聯(lián)用活血化瘀類藥物誘發(fā)出血的風險會大大增加，聯(lián)用時應更加謹慎。同時，2種或2種以上中藥注射劑聯(lián)用的患者比例已超過全國參保住院患者聯(lián)用率［18］，提示臨床藥師應高度關注中藥注射劑的使用情況，提醒臨床醫(yī)師合理用藥，減少用藥風險。

3.4 干預措施

臨床藥師應通過有效的藥學干預措施保障老年患者合理用藥：1）充分利用相關藥學專業(yè)知識，合理借鑒該標準加強對本院醫(yī)囑的審核，關注臨床并發(fā)癥；2）基于醫(yī)院合理用藥審方管理系統(tǒng)，對高頻PIM藥物進行預警和干預；3）臨床藥師應結合老年患者生理、病理等因素，合理借鑒該標準，協(xié)助臨床醫(yī)師合理用藥，同時注重宣傳教育，提高臨床醫(yī)師對PIM的重視程度。