李 勇，楊文翔，王龍飛

（四川省南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000）

2型糖尿病（T2DM）是因各種因素所致胰島素分泌減少或作用減退引起的血糖慢性進(jìn)行性升高，伴有不同程度糖脂代謝異常，表現(xiàn)為血糖和三酰甘油（TG）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低［1］。胰島素抵抗（IR）在T2DM合并高脂血癥患者的發(fā)病和進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用，并可引起大血管和微血管病變，導(dǎo)致動脈粥樣硬化（AS）和心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加。故臨床治療除應(yīng)積極控制血糖外，還應(yīng)合理應(yīng)用他汀類藥物降低血脂水平［2］。市面上他汀類藥物種類繁多，而患者用藥依從性各有不同，給他汀類藥物合理應(yīng)用帶來諸多麻煩。本研究中主要對T2DM合并高脂血癥患者他汀類藥物應(yīng)用情況及成本-效果進(jìn)行調(diào)查和分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，空腹血糖（FBG）＞7.0 mmol/L，且糖化血紅蛋白（HbA1C）＜9.0%；符合高脂血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；年齡30～80歲；接受規(guī)范降糖治療；患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或惡性腫瘤；前3個月內(nèi)發(fā)生急性心血管事件；已明確無法耐受他汀類藥物；伴活動性炎癥或潰瘍。

病例選擇：選取我院2017年12月至2018年12月收治的T2DM合并高脂血癥患者300例，其中男174例，女 126 例；年齡 43～79 歲，平均（61.58±10.24）歲；病程 1～18年，平均（6.49±1.75）年。

1.2 方法

評價內(nèi)容：收集入選患者的年齡、性別、現(xiàn)病史及治療情況等臨床基本資料，以及瑞舒伐他汀鈣片（商品名可定，阿斯利康藥業(yè)有限公司，注冊證號H20160612，規(guī)格為每片20mg）、阿托伐他汀鈣片（商品名立普妥，輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格為每片20 mg）及辛伐他汀片（商品名舒降之，杭州默沙東制藥有限公司，注冊證號H20171162，規(guī)格為每片20 mg）3種他汀類藥物應(yīng)用狀況（均為口服，每次20 mg，每日1次、且療程均為3個月）。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為評估指標(biāo)，以LDL-C下降≥50%或＜2.6 mmol/L為有效，其中合并冠心病者為LDL-C＜1.8mmo/L為有效。

治療成本確定：本研究所有患者均為門診患者，假定其他費用支出一致，故僅需計算直接成本，因為3種藥物療程及服用劑量均相同，故可直接采用藥品單價進(jìn)行計算，瑞舒伐他汀鈣片、阿托伐他汀鈣片和辛伐他汀片單價分別為 16.71 元、8.90 元、3.05 元，采用成本 -效果比（C/E）和增量成本-效果比（ΔC/ΔE）評價各種他汀類藥物治療的經(jīng)濟(jì)性。值越小，單位療效花費的成本越低。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 他汀類藥物使用情況

300例患者中，使用他汀類藥物者184例（61.33%），其中瑞舒伐他汀鈣 61 例（33.15%），阿托伐他汀鈣 45 例（24.46%），辛伐他汀 78 例（42.39%）。

2.2 治療效果

瑞舒伐他汀鈣治療有效率為78.69%（48/61），明顯高于阿托伐他汀鈣的26.67%（12/45）、辛伐他汀的29.49%（23/78，χ2=34.850，P＜0.05）。

2.3 C/E

3種他汀類藥物治療的C/E由高到低依次為辛伐他汀、瑞舒伐他汀鈣和阿托伐他汀鈣，以瑞舒伐他汀鈣為標(biāo)準(zhǔn)，阿托伐他汀鈣和辛伐他汀 ΔC/ΔE分別為15.01 和 27.76。詳見表 1。

表13種他汀類藥物治療T2DM合并高脂血癥的 C/E比較

2.4 C/E敏感度分析

假設(shè)隨著醫(yī)療政策改善，3種藥物成本均下降10%，敏感性分析結(jié)果顯示，C/E由高到低依次為辛伐他汀、瑞舒伐他汀鈣和阿托伐他汀鈣，以瑞舒伐他汀鈣為標(biāo)準(zhǔn)，阿托伐他汀鈣和辛伐他汀的 ΔC/ΔE分別為13.51 和 24.98。詳見表 2。

表23種藥物 C/E敏感度分析

3 討論

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）報道，2013年全球DM患者共 3.82億，其中 85% ～95%為 T2DM，且到 2035年預(yù)計可增長55%，患者總數(shù)將達(dá)6億以上［5］。我國為DM主要高發(fā)地區(qū)，DM患者一直缺乏有效管理，長期糖脂代謝異?？稍斐筛髌鞴傧到y(tǒng)慢性并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重?fù)p害患者生命安全和生活質(zhì)量，也給社會帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)。

T2DM與糖脂代謝關(guān)系密切且可相互作用造成惡性循環(huán)，控制血糖水平可有效減少T2DM患者微血管病變發(fā)生，但對心腦血管并發(fā)癥無明顯改善效果，而若LDL-C降低1 mmol/L并保持5年，心腦血管事件發(fā)生率可降低20%。他汀類藥物屬羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，可通過阻斷甲戊酸代謝有效控制膽固醇合成，同時還能提升血清膽固醇清除效果，并抑制載脂蛋白合成，緩解AS病情進(jìn)展和預(yù)防心腦血管事件發(fā)生［6］。DE VRIES 等［7］的研究表明，他汀類藥物對T2DM患者心血管事件的預(yù)防效果優(yōu)于降血糖藥物，且用于高齡或高風(fēng)險T2DM患者獲益大于風(fēng)險?，F(xiàn)階段，臨床常用他汀類藥物包括天然化合物辛伐他汀和瑞舒伐他汀鈣及人工合成阿托伐他汀鈣等，療效和并發(fā)癥均有所不同，患者也常因發(fā)生并發(fā)癥或血脂達(dá)標(biāo)等因素而自行停止服藥，造成他汀類藥物在臨床應(yīng)用情況不詳，對合理用藥造成一定困擾。李庚等［8］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，T2DM患者他汀類藥物使用率偏低且LDL-C達(dá)標(biāo)率較低，其中合并冠心病患者LDL-C達(dá)標(biāo)率尤為不理想。本研究結(jié)果顯示，T2DM合并高脂血癥患者他汀類藥物應(yīng)用情況仍需不斷改善。

C/E是影響患者治療依從性的重要因素，也是臨床優(yōu)化用藥方案和節(jié)約醫(yī)療成本的主要參考指標(biāo)。他汀類藥物品種復(fù)雜且生產(chǎn)廠家眾多，不同廠家或不同種類藥物用于T2DM合并高脂血癥患者成本和療效均可能存在顯著差異。BARAKAT等［9］對1542例糖尿病合并血脂異?；颊叻謩e應(yīng)用瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀進(jìn)行干預(yù)并隨訪2年，結(jié)果顯示瑞舒伐他?。?0 mg）效果最顯著。柏蓉［10］的研究表明，阿托伐他汀、辛伐他汀及瑞舒伐他汀治療高脂血癥患者的C/E分析顯示，辛伐他汀為有效且經(jīng)濟(jì)的藥物。可見，不同地區(qū)或不同患者應(yīng)用他汀類藥物治療的C/E可能存在一定差異。本研究結(jié)果顯示，瑞舒伐他汀鈣成本和有效率均明顯高于阿托伐他汀鈣和辛伐他汀C/E由高到低依次為辛伐他汀、瑞舒伐他汀鈣和阿托伐他汀鈣，以瑞舒伐他汀鈣為標(biāo)準(zhǔn)，阿托伐他汀鈣和辛伐他汀ΔC/ΔE分別為 15.01 和 27.76，表明辛伐他汀C/E最高，這主要與其價格極為低廉有關(guān)，但有效率明顯欠缺?？梢?，瑞舒伐他汀鈣所需治療成本明顯增加，而阿托伐他汀鈣用于T2DM合并高脂血癥患者療效不及瑞舒伐他汀鈣，C/E則明顯不及辛伐他汀。且敏感性分析結(jié)果顯示，辛伐他汀的C/E較另外2種藥物優(yōu)勢明顯。因此，對T2DM合并高脂血癥患者可優(yōu)先考慮給予辛伐他汀，效果不理想者可調(diào)整為瑞舒伐他汀鈣。

綜上所述，他汀類藥物在T2DM合并高脂血癥患者中應(yīng)用率較低且C/E各有不同，其中瑞舒伐他汀鈣有效率最高，辛伐他汀C/E最低。