湯成春 馬根山

急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大常見的心血管病死因，僅次于冠心病和卒中，其年發(fā)病率為（39～115）人/10萬人［1-2］。隨著近年來PE領(lǐng)域積累的大量新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2019年8月31日歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）攜手歐洲呼吸學(xué)會（European Respiratory Society，ERS）共同制定的《2019年歐洲心臟病學(xué)會急性PE診斷和管理指南》［3］（以下簡稱《2019年P(guān)E指南》）應(yīng)運(yùn)而生。

1 診斷和管理規(guī)范

急性PE由于發(fā)病隱匿經(jīng)常被忽略，嚴(yán)重性也經(jīng)常被低估。因此，其早期的識別與診斷、及時(shí)的搶救與治療、規(guī)范的隨訪與管理至關(guān)重要。ESC工作組強(qiáng)調(diào)從以下十個(gè)方面來規(guī)范醫(yī)師對PE的診斷和管理：

（1）對于出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，快速、即時(shí)地檢測床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE），以區(qū)分疑似高危PE與其他急性危及生命的情況。

（2）如果懷疑急性PE，在排除患者出血或絕對禁忌證的情況下，盡快進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)進(jìn)行診斷檢查。

（3）使用推薦的、經(jīng)過驗(yàn)證的PE診斷流程，包括（測試前）臨床概率和D-二聚體測試的標(biāo)準(zhǔn)化評估方法，價(jià)格低廉，同時(shí)也避免了不必要的成像檢測和電離輻射的傷害。

（4）如果CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）提示單個(gè)亞段PE，應(yīng)與放射科醫(yī)師共同會診以排除假陽性，避免不必要、可能有害的抗凝治療。

（5）應(yīng)對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PE患者進(jìn)行進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)評估，包括臨床表現(xiàn)、右心室（right ventricular，RV）大小和（或）功能以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物，對高風(fēng)險(xiǎn)患者行再灌注治療和生命體征監(jiān)測，考慮低風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)選擇早期出院和持續(xù)抗凝治療。

（6）一旦診斷（或高度懷疑）高風(fēng)險(xiǎn)PE，應(yīng)結(jié)合患者的風(fēng)險(xiǎn)狀況和現(xiàn)有醫(yī)療條件選擇最佳的再灌注方案，包括全身溶栓、手術(shù)取栓或?qū)Ч軐?dǎo)向治療。對于中、高危PE患者，應(yīng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作一起制定前瞻性的管理策略，而非必需再灌注治療，但如患者情況惡化時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好應(yīng)急預(yù)案。

（7）若無禁忌證，患者均應(yīng)優(yōu)先使用新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulants，NOAC）進(jìn)行抗凝治療，而非“傳統(tǒng)”的低分子肝素（lowmolecular weight heparin，LMWH）-維生素K拮抗藥（vitamin K antagonist，VKA）方案。

（8）除短暫、劇烈、可逆因素引起的急性PE外，患者在首次PE發(fā)作后均終生存在深靜脈血栓（venous thromboembolism，VTE）復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，抗凝治療3～6個(gè)月后重新評估，結(jié)合患者的情況，權(quán)衡其持續(xù)治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，以此決定抗凝治療的時(shí)長和劑量，并定期復(fù)查，如每年1次。

（9）如果懷疑孕婦患有PE，應(yīng)考慮包括CTPA或通氣/灌注（ventilation/perfusion，V/Q）肺掃描在內(nèi)的診斷方法。這些方法可安全用于懷孕期間。

（10）患者急性PE后應(yīng)密切隨訪，內(nèi)容包括檢查VTE是否復(fù)發(fā)、癌癥或抗凝治療的潛在出血傾向、詢問患者是否存在持續(xù)性或新發(fā)的呼吸困難。如果存在持續(xù)性或新發(fā)的呼吸困難，應(yīng)逐步檢查以明確是否存在慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）或慢性血栓栓塞性疾病，并治療相關(guān)合并癥；對無癥狀患者不推薦常規(guī)隨訪影像檢查，但有CTEPH發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)的患者可以考慮隨訪影像檢查。

2 要點(diǎn)更新

《2019年P(guān)E指南》是在《2014年ESC急性PE診斷與管理指南》（以下簡稱《2014年P(guān)E指南》）［4］的基礎(chǔ)上，結(jié)合近幾年來新的研究進(jìn)展對急性PE的診斷、治療和特殊臨床情況等進(jìn)行了全面更新。下面就《2019年P(guān)E指南》涵蓋的七大要點(diǎn)進(jìn)行簡要解讀。

2.1 疑似PE患者的診斷

《2019年P(guān)E指南》明確指出應(yīng)該分步驟診斷急性PE。對于疑似PE患者，首先需評估臨床癥狀和D-二聚體檢查，根據(jù)病情的嚴(yán)重性和緊急性，選擇CTPA或床旁TTE協(xié)助診斷；盡可能準(zhǔn)確、快速地診斷PE，并盡早啟動(dòng)抗凝治療。特別指出的是，對50歲以上的急性PE患者，采用經(jīng)年齡校正的D-二聚體臨界值可提高其診斷敏感度和特異度?！?014年P(guān)E指南》雖已提及但卻未予推薦。《2019年P(guān)E指南》明確指出，50歲以上的患者應(yīng)采用經(jīng)年齡校正的D-二聚體臨界值，而非固定的臨界值，以排除中低危疑似PE患者（Ⅱa，B）。具體要點(diǎn)更新見表1。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評估

《2019年P(guān)E指南》明確了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性PE和高風(fēng)險(xiǎn)PE的定義。建議結(jié)合臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來綜合判斷PE的嚴(yán)重程度，治療建議采用單純抗凝藥物或聯(lián)合使用溶栓藥物、導(dǎo)管介入、外科手術(shù)等不同治療方案。具體要點(diǎn)更新如下：

（1）結(jié)合臨床、影像學(xué)和預(yù)后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來進(jìn)一步對PE嚴(yán)重程度進(jìn)行分層（Ⅱb，C）。

（2）即使PE嚴(yán)重程度指數(shù)較低或簡化為0，也應(yīng)考慮通過成像及實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物來評估RV情況（Ⅱa，B）。

（3）對于無癥狀的PE幸存者，應(yīng)進(jìn)一步評估CTEPH風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，C）。

2.3 急性期治療

《2019年P(guān)E指南》修訂了關(guān)于高風(fēng)險(xiǎn)PE的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持的部分。對血流動(dòng)力學(xué)惡化患者，建議搶救采用溶栓治療，推薦等級由Ⅱa提升至Ⅰ；應(yīng)考慮采用外科取栓或?qū)Ч軐?dǎo)向治療作為搶救溶栓的替代方案，推薦等級由Ⅱb提升至Ⅱa?！?019年P(guān)E指南》提出抗凝藥物可用于治療急性PE發(fā)作和防止復(fù)發(fā)，但會增加出血風(fēng)險(xiǎn)?！?019年P(guān)E指南》的最大亮點(diǎn)之一是NOAC獲優(yōu)先推薦，對于適于NOAC條件的患者，建議將NOAC作為抗凝治療的首選，VKA是NOAC的替代品。并且，應(yīng)根據(jù)每所醫(yī)院的資源和專業(yè)知識，考慮建立多學(xué)科PE救治團(tuán)隊(duì)，以管理高危和某些中危急性PE患者。具體要點(diǎn)更新見表2。

2.4 長期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)

表1 《2019年P(guān)E指南》疑似PE患者診斷更新要點(diǎn)

表2 《2019年P(guān)E指南》急性期治療更新要點(diǎn)

《2019年P(guān)E指南》將VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分為高、中、低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；討論了延長抗凝時(shí)間的潛在適應(yīng)證，包括存在PE事件輕微、短暫或可逆的風(fēng)險(xiǎn)因素，任何持續(xù)危險(xiǎn)因素或無可識別危險(xiǎn)因素；同時(shí)建議評估抗凝治療患者的出血風(fēng)險(xiǎn)；阿哌沙班或利伐沙班治療6個(gè)月后如需延長抗凝時(shí)間應(yīng)考慮減少劑量。具體要點(diǎn)更新如下：

（1）對所有PE患者進(jìn)行治療性抗凝≥3個(gè)月（Ⅰ，A）。

（2）對于繼發(fā)于暫時(shí)性/可逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素的首發(fā)PE患者，治療性口服抗凝藥物3個(gè)月后停藥（Ⅰ，B）。

（3）對于抗磷脂抗體綜合征患者，建議使用VKA進(jìn)行無限期治療（Ⅰ，B）。

（4）對于接受延長期抗凝的患者，定期再評估藥物耐受性和患者用藥依從性、肝腎功能和出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，C）。

2.5 癌癥患者PE管理

《2019年P(guān)E指南》更新了惡性腫瘤合并PE的藥物選擇的推薦意見。因惡性腫瘤患者具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要長期抗凝治療?！?019年P(guān)E指南》推薦：除合并胃、腸道腫瘤患者外，可考慮采用依度沙班（Ⅱa，B）或利伐沙班（Ⅱa，C）替代LMWH抗凝治療。

2.6 妊娠期PE管理

急性PE是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因，其癥狀往往與正常妊娠的癥狀相似，診斷具有挑戰(zhàn)性。《2019年P(guān)E指南》中，應(yīng)考慮測量D-二聚體和臨床預(yù)測規(guī)則以排除妊娠或者產(chǎn)后PE，推薦等級由Ⅱb提升至Ⅱa。《2019年P(guān)E指南》對如何診斷和治療孕婦相關(guān)PE進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。且首次提供了關(guān)于診斷妊娠期PE檢查輻射吸收的最新信息。具體要點(diǎn)更新如下：

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，發(fā)病原因與電離輻射、職業(yè)接觸、環(huán)境、遺傳、大氣污染以及吸煙等因素密切相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，既往肺部慢性感染病史的患者肺癌發(fā)病率高于正常人群[1]。一期肺癌屬于早期肺癌，可出現(xiàn)咳嗽、胸痛、痰中帶血等癥狀，臨床主要應(yīng)用手術(shù)治療，肺癌伴發(fā)糖尿病使病情更加復(fù)雜，增加手術(shù)難度，加上患者對疾病相關(guān)知識了解較少，對手術(shù)存在一定恐懼心理，會出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，因此給予治療的同時(shí)要加強(qiáng)對患者的護(hù)理，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)，保證手術(shù)效果，改善患者健康狀況[2]。文章探討2014年12月—2016年12月一期肺癌伴發(fā)糖尿病患者150例應(yīng)用延續(xù)護(hù)理對其心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

（1）孕期或產(chǎn)后出現(xiàn)疑似PE的患者，采用經(jīng)驗(yàn)證的方法進(jìn)行診斷評估（Ⅰ，B）。

（2）對于絕大多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的疑似PE孕婦，根據(jù)孕早期體重給予固定劑量LMWH抗凝治療（Ⅰ，B）。

（3）給予最后一劑LMWH后24 h內(nèi)，不得進(jìn)行脊椎或硬膜外穿刺（Ⅲ，C）。

（4）移除硬膜外導(dǎo)管后4 h內(nèi)，不得給予LMWH（Ⅲ，C）。

（5）孕期或哺乳期不得使用NOAC（Ⅲ，C）。

2.7 長期后遺癥管理

《2019年P(guān)E指南》建議，在急性期和出院后應(yīng)采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療PE。團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括醫(yī)師、有資質(zhì)的護(hù)士和其他相關(guān)專業(yè)人員，旨在確保醫(yī)院專家和家庭醫(yī)師之間的平穩(wěn)過渡，優(yōu)化患者的長期管理，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。具體要點(diǎn)更新如下：

（1）急性PE后3～6個(gè)月重新常規(guī)評價(jià)患者情況（Ⅰ，B）。

（2）急性PE后采用完整的管理模式，確?；颊唔樌瓿蓮脑簝?nèi)到門診管理的過渡期（Ⅰ，C）。

（3）對出現(xiàn)V/Q肺掃描灌注缺損3個(gè)月以上、有癥狀的患者，在急性期后轉(zhuǎn)診至肺高壓/CTEPH?？崎T診，并評價(jià)TTE、利鈉肽和（或）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)情況（Ⅰ，C）。

此外，ESC工作組整理了一些對急性PE患者的建議：

（1）如果您有高血栓風(fēng)險(xiǎn)，或者以前有過PE或VTE，現(xiàn)因另一種疾病入院，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)師采取什么措施來預(yù)防血栓形成。

（2）如果您有一個(gè)或多個(gè)PE危險(xiǎn)因素，并且感到呼吸短促、胸部不適或胸痛、頭暈或暈厥，請立即就醫(yī)或呼叫救護(hù)車。同時(shí)躺下，不要四處走動(dòng)，不要步行或開車去醫(yī)院或診所。

（3）如果您發(fā)生急性PE，并且正在使用抗凝藥物，當(dāng)您出院時(shí)，應(yīng)詢問什么時(shí)候需要再次復(fù)診。在隨訪時(shí)，報(bào)告所有出血情況，以及您是否恢復(fù)正常或仍有呼吸急促等癥狀。

總的來說，《2019年P(guān)E指南》著眼于急性PE的臨床診斷與處理，在診斷、風(fēng)險(xiǎn)評估、急性期治療、慢性期治療、特殊人群管理和隨訪等方面進(jìn)行了更新。《2019年P(guān)E指南》的發(fā)布、解讀和推廣，對規(guī)范急性PE的診療有重要意義，將為廣大臨床醫(yī)師診療策略的制定提供簡便易用、切實(shí)可行的指導(dǎo)和參考，并最終使患者得到最大的獲益。