冷文修 黃忠 王小艷 高立建 高展 宋雷 張茵 陳玨 袁晉青

1 臨床資料

患者 女，65歲。主因“飽飯后心前區(qū)反復(fù)脹痛伴心悸3個月”就診。外院冠狀動脈造影提示三支病變，為進(jìn)一步治療，2018年11月22日就診于阜外醫(yī)院住院治療。既往無心肌梗死、高血壓病、糖尿病、心力衰竭等病史，無煙酒嗜好，無家族性或遺傳性疾病史。查體：心肺無陽性體征。初步診斷為勞力性心絞痛。入院后超聲心動圖示：各房室大小、結(jié)構(gòu)正常，無節(jié)段性室壁運動異常，左心室舒張末期內(nèi)徑49 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)60%。冠狀動脈造影示：左主干狹窄70%，左前降支全程彌漫狹窄90%，第一對角支近段狹窄70%，左回旋支近段狹窄80%，右冠狀動脈開口狹窄60%和遠(yuǎn)段狹窄60%。SYNTAX評分37分。請外科會診。遂行左心室造影，保留造影導(dǎo)絲［145 cm×0.035 in（1 in=2.45 cm）， 美敦力，美國］于主動脈竇，輸送豬尾導(dǎo)管進(jìn)入橈動脈鞘大概20 cm時開始X線透視，此時見導(dǎo)絲尖端位于心尖部，立即回撤導(dǎo)絲，繼續(xù)輸送豬尾導(dǎo)管。在調(diào)整導(dǎo)管位置進(jìn)入左心室過程中，患者無明顯誘因突然出現(xiàn)血壓下降、心率增快，臉色蒼白，伴惡心、嘔吐。立即給予腎上腺素、多巴胺等藥物提升血壓，考慮不排除過敏性休克，給予甲潑尼龍推注。同時將豬尾導(dǎo)管送入左心室，手推對比劑進(jìn)行左心室造影，可見對比劑通過心尖部竇道外流，考慮造影導(dǎo)絲所致左心室穿孔（圖1）。立即置入主動脈內(nèi)球囊反搏。床旁超聲心動圖檢查提示心包積液，考慮心臟壓塞。急行心包穿刺引流出300 ml血液并回輸，患者血壓迅速回升。復(fù)查冠狀動脈造影較前無明顯變化，各支血管心肌梗死溶栓治療臨床試驗（thrombo lysisinmyocardia linfarction，TIMI）血流分級Ⅲ級。此時再次手推對比劑行左心室造影未見明顯心尖部對比劑外流，主動脈造影亦未見明顯異常（圖2）。繼續(xù)嚴(yán)密觀察30 min，通過心包留置導(dǎo)管共引流出30 ml液體。外科會診考慮出血速度慢，建議保守治療?；颊咝g(shù)后停用阿司匹林，生命體征穩(wěn)定，心包未再引流出血性積液，反復(fù)查超聲心動圖亦未見明顯心包積液，次日即順利拔除主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管，3 d后拔除心包穿刺引流管（圖2）。14 d后行冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)中未見心包積液及粘連，未探及心臟表面明顯破口，各心室壁收縮功能正常。成功完成手術(shù)（左乳內(nèi)動脈-前降支，升主動脈-后降支，升主動脈-左心室后支，升主動脈-鈍緣支）。12月18日順利出院。電話隨訪至今，患者無相關(guān)不適主訴。

圖1 左心室造影（手推）可見對比劑通過心尖部竇道外滲（箭頭所指處為瘺道）

圖2 心包穿刺引流后心尖部竇道基本消失

2 討論

左心室穿孔是心室造影非常罕見的并發(fā)癥。既往有使用非豬尾導(dǎo)管（JR造影導(dǎo)管）進(jìn)行左心室造影導(dǎo)致心肌穿孔的個案報道。這些患者常常有急性心肌梗死、梗死部位心肌壞死變薄的病理生理變化［1-2］。然而，本例患者并無急性心肌梗死或心肌病病史，從心肌組織結(jié)構(gòu)來講沒有穿孔的易發(fā)因素，同時本例患者心肌穿孔的并發(fā)癥發(fā)生在造影導(dǎo)管進(jìn)入左心室之前，并無高壓對比劑對心內(nèi)膜的沖擊，而僅僅是輸送造影導(dǎo)絲的過程中操作不當(dāng)而造成的后果，既往并無類似的報道。左心室造影常選用豬尾導(dǎo)管pigtail 5 F或6 F造影導(dǎo)管，經(jīng)橈動脈入徑，一般用普通導(dǎo)絲推送豬尾導(dǎo)管，X線透視下在右前斜30°將豬尾導(dǎo)管推送抵達(dá)冠狀動脈竇，再推送豬尾導(dǎo)管將其通過主動脈瓣口送入左心室，部分患者可先將導(dǎo)絲送入左心室，再將導(dǎo)管推送入左心室。整個推送操作過程應(yīng)在X線透視下進(jìn)行，嚴(yán)密觀察導(dǎo)絲尖端走行，以免刺激心室壁產(chǎn)生室性心律失常甚至造成心肌機(jī)械損傷。本例為明確的操作相關(guān)并發(fā)癥，主要經(jīng)驗教訓(xùn)在于未嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行操作，在保留導(dǎo)絲于升主動脈的情況下，推送豬尾導(dǎo)管時未全程在X線透視下進(jìn)行，最終導(dǎo)致造影導(dǎo)絲在術(shù)者不知情的情況下提前進(jìn)入左心室，推送豬尾導(dǎo)管的力量直接傳導(dǎo)至導(dǎo)絲尖端，造成導(dǎo)絲穿透心室肌造成心室穿孔，繼而短時間內(nèi)大量血液滲出造成心臟壓塞。出現(xiàn)此類并發(fā)癥后，關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)，行心包穿刺引流，小的穿孔可能由于心室肌的收縮而自行閉合，大的穿孔則可能需要急診外科手術(shù)修補(bǔ)，同時，患者心肌本身是否正常也是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素。本例患者出現(xiàn)突發(fā)的生命體征變化后，由于診斷及時、處置得當(dāng)及患者無心肌壞死和纖維化等變化，最終未造成嚴(yán)重后果，但深刻的教訓(xùn)足以警示所有介入醫(yī)師，導(dǎo)管相關(guān)的檢查和治療處處都隱藏著風(fēng)險，規(guī)范操作是保證患者安全和治療成功的關(guān)鍵。