王慶 汪雁博 郝國(guó)貞 谷新順 姜云發(fā) 范衛(wèi)澤 支偉

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性完全閉塞，進(jìn)而引起心肌嚴(yán)重持久缺血，最終導(dǎo)致心肌壞死［1］。快速診斷，早期、充分、持久開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)心肌有效再灌注，減少心肌梗死面積，保護(hù)左心室功能是降低死亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵［1］。目前，臨床常用的再灌注治療策略包括直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）、靜脈溶栓后轉(zhuǎn)診行早期PCI（early transfer PCI after intravenous thrombolysis，EPCI）和冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合PCI（intracoronary thrombolysis combined with PCI，CPCI）等。而探索適合本地區(qū)醫(yī)療條件的STEMI救治策略，優(yōu)化STEMI救治過(guò)程的方案尚待評(píng)價(jià)［2-3］。本研究通過(guò)對(duì)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胸痛中心接診的STEMI患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討不同再灌注治療策略在用于STEMI患者的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年4月至2018年2月就診于本院胸痛中心且行急診冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography，CAG）的118例STEMI患者。根據(jù)所接受的再灌注治療策略，將患者分為三組，分別為PPCI組（首診于本中心，發(fā)病12 h內(nèi)且行常規(guī)PPCI的74例患者）、EPCI組（外院接受靜脈溶栓，溶栓后3～24 h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至本中心行EPCI的32例患者）、CPCI組（行CPCI的12例患者）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）發(fā)病12 h內(nèi)首診或轉(zhuǎn)診于本中心，或于外院接受靜脈溶栓治療24 h內(nèi)就診于本中心；（3）患者及家屬同意行急診CAG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有影響室壁運(yùn)動(dòng)或心臟收縮、舒張功能的心肌病，如應(yīng)激性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎、心肌致密化不全、心肌淀粉樣變性等；（2）既往有心肌梗死病史，或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；（3）有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替羅非班、肝素或溶栓藥物禁忌證；（4）心電學(xué)不穩(wěn)定，并發(fā)惡性心律失常；（5）心原性休克，收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續(xù)30 min以上并伴有外周低灌注表現(xiàn)，如四肢末端濕冷，意識(shí)不清，少尿或無(wú)尿，脈搏細(xì)數(shù)，或需要行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；（6）嚴(yán)重的心臟瓣膜病，包括心臟瓣膜中-重度狹窄或關(guān)閉不全；（7）嚴(yán)重的肝腎功能不全；（8）川崎病；（9）自身免疫性疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血性疾病、惡性腫瘤。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集患者基線資料，包括患者年齡、性別、梗死部位、吸煙史、飲酒史、冠心病家族史、高血壓病史、糖尿病史、卒中史、入院時(shí)血壓、心率、血肌酸酐、癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間（未行球囊擴(kuò)張的患者按癥狀發(fā)作至CAG結(jié)束時(shí)間計(jì)算）、癥狀發(fā)作至首次再通時(shí)間、CRUSADE評(píng)分以及基礎(chǔ)用藥等。所有患者術(shù)后24 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄患者左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、E峰與A峰流速的比值（E/A）及E峰與二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谝苿?dòng)速度的比值（E/e’）。術(shù)后每4 h采靜脈血送檢心肌酶及血清肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI），記錄心肌酶峰值。記錄患者術(shù)后24 h血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）值。

1.3 再灌注治療

三組患者入院后均按照體重和入院時(shí)基礎(chǔ)活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）給予相應(yīng)負(fù)荷劑量（70 U/kg）普通肝素，繼而以800～1000 U/h持續(xù)靜脈泵入12 U/（kg · h），使ACT維持在250～300 s。EPCI組患者抵達(dá)基層醫(yī)院30 min內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療。根據(jù)其首診基層醫(yī)院備用溶栓藥物的情況，酌情給予重組人尿激酶原（20 mg、3 min內(nèi)靜脈推注，30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢）或瑞替普酶（10 MU，2 min以上靜脈推注，30 min后再次重復(fù)上述劑量）。所有患者均選擇經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑行CAG，選取肉眼可見(jiàn)狹窄最嚴(yán)重處進(jìn)行定量測(cè)量并計(jì)算狹窄程度，CAG結(jié)果均由2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師盲法評(píng)價(jià)。如需行PCI，則通過(guò)動(dòng)脈鞘管補(bǔ)充普通肝素（80～100 U/kg），術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)ACT，使ACT維持在300 s左右，原則上均采用6 F指引導(dǎo)管完成PCI。首診或未經(jīng)靜脈溶栓轉(zhuǎn)診于本中心行急診CAG提示血栓負(fù)荷積分≥4分的患者（CPCI組），給予重組人尿激酶原行冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓，將10 mg尿激酶原稀釋至10 ml經(jīng)指引導(dǎo)管5 min內(nèi)緩慢推注，血液灌流3 min后重復(fù)給藥一次。對(duì)于冠狀動(dòng)脈心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí)、固定狹窄＜70%且斑塊穩(wěn)定的患者不予急診支架置入。

1.4 術(shù)后用藥及隨訪

抗血小板藥物、β阻滯藥、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、醛固酮拮抗藥均按照現(xiàn)行指南給藥［1，5-7］。觀察住院期間主要不良心腦血管事件（major advers cardiac and cerebrovascular events，MACCE）發(fā)生情況，包括：（1）再發(fā)非致死性心肌梗死；（2）非致死性腦血管事件（主要指腦出血）；（3）其他出血事件。其他出血事件以TIMI出血標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)［3］：（1）輕度出血，即臨床或影像學(xué)診斷的出血，包括牙齦出血、自發(fā)性血尿，伴血紅蛋白濃度下降3～5 g/dl；或無(wú)明確出血部位，血紅蛋白濃度下降4～5 g/dl；或臨床可見(jiàn)出血，血紅蛋白濃度下降＜3 g/dl。 （2）嚴(yán)重出血，即顱內(nèi)出血、消化道大出血或其他臨床癥狀或影像資料可見(jiàn)的出血，伴血紅蛋白水平下降超過(guò)5 g/dl。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較方差齊采用LDS法，方差不齊采用Tamhane’s T2法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷；偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（最小值，最大值）表示，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。計(jì)數(shù)資料用例（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料采用Kruskal Wallis法進(jìn)行檢驗(yàn)和多重比較。三組間比較以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間兩兩比較以P＜0.016為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線資料比較

三組患者年齡、性別、梗死部位、吸煙、飲酒、冠心病家族史、高血壓病、糖尿病、卒中、收縮壓、舒張壓、心率、血肌酸酐、癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間、CRUSADE評(píng)分，以及用藥情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。三組患者癥狀發(fā)作至首次再通時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EPCI組癥狀發(fā)作至首次再通時(shí)間少于PPCI組［（3.94±1.39）h比（6.18±1.80）h，P＜0.016］和CPCI組［（3.94±1.39）h比（9.08±1.24）h，P＜0.016］；而PPCI組少于CPCI組［（6.18±1.80）h比（9.08±1.24）h，P＜0.016］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PPCI組患者入院時(shí)血清BNP高于EPCI組［（226.75±174.78）pg/ml比（120.42±70.06）pg/ml，P＜0.016］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 三組患者基線資料情況比較

2.2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

三組患者多支血管病變比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.208）。三組患者術(shù)前TIMI血栓積分、術(shù)前TIMI血流分級(jí)、術(shù)后TIMI血流分級(jí)、急診支架置入率及術(shù)后校正的TIMI幀數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。PPCI組與EPCI組、PPCI組與CPCI組、CPCI組和EPCI組術(shù)前TIMI血栓積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.016）。PPCI組與EPCI組、PPCI組與CPCI組患者術(shù)前TIMI血流分級(jí)，PPCI組與CPCI組術(shù)后TIMI血流分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.016）。PPCI組患者急診支架置入率高于EPCI組［90.5%比56.2%，P＜0.016］和CPCI組［90.5%比50.0%，P＜0.016］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EPCI組患者術(shù)后校正的TIMI幀數(shù)低于PPCI組［（28.22±6.46）幀比（34.28±9.18）幀，P＜0.016］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 三組患者術(shù)后心功能評(píng)價(jià)和住院期間MACCE發(fā)生情況比較

三組患者LVEF、LVEDD、E/A、E/e’、肌酸激酶（creatine kinase，CK）峰值、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）峰值、cTnI峰值以及BNP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。PPCI組患者LVEF低于EPCI組［（54.22±7.44）%比（58.26±8.52）%，P＜0.016］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PPCI組患者LVEDD大于EPCI組［（49.22±5.48）mm比（43.88±3.96）mm，P＜0.016］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CPCI組與EPCI組LVEDD比較差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CPCI組呈上升趨勢(shì)。EPCI組患者E/A大于PPCI組［（1.05±0.27）比（0.84±0.32），P＜0.016］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PPCI組患者E/e’大于EPCI組［（13.50±4.27）比（11.31±4.55），P＜0.016］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CPCI組患者CK峰值高于PPCI組［（3695.92±894.52）U/L比（2261.95±1698.74）U/L，P＜0.016］和EPCI組［（3695.92±894.52）U/L比（1830.75±1438.76）U/L，P＜0.016］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CPCI組患者CK-MB峰值高于PPCI組［（392.42±348.36）U/L比（226.74±156.10）U/L，P＜0.016］和EPCI組［（392.42±348.36）U/L比（219.84±151.30）U/L，P＜0.016］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EPCI組患者cTnI峰值低于PPCI組［（55.44±19.32）ng/ml比（72.54±32.10）ng/ml，P＜0.016］和CPCI組［（55.44±19.32）ng/ml比（79.76±26.77）ng/ml，P＜0.016］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。三組患者住院期間再發(fā)心肌梗死、腦出血及其他出血事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表4）。

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3討論

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》［8］和China-PEACE研究［9］顯示，近年來(lái)，我國(guó)心血管病患病率持續(xù)上升，冠心病死亡率持續(xù)上升，農(nóng)村更加明顯，而中國(guó)STEMI患者接受再灌注治療的比例并無(wú)提高。由此導(dǎo)致的直接后果是STEMI患者治療延誤，預(yù)后不佳。再灌注治療是STEMI患者治療的關(guān)鍵。通過(guò)建設(shè)胸痛中心，增強(qiáng)區(qū)域協(xié)同救治能力，優(yōu)化STEMI再灌注流程，提高再灌注治療效果，挽救瀕死心肌，使患者獲益［10］。

表3 三組患者術(shù)后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 三組患者術(shù)后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD，左心室舒張末期內(nèi)徑；E/A，E峰與A峰的比值；E/e’，E峰與二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谝苿?dòng)速度的比值；CK，肌酸激酶；CK-MB，肌酸激酶同工酶；cTnI，心肌肌鈣蛋白I；PPCI，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；EPCI，早期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CPCI，冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；a，PPCI與EPCI組比較，P＜0.016；b，PPCI與CPCI組比較，P＜0.016；c，EPCI與CPCI組比較，P＜0.016

項(xiàng)目 PPCI組（74例） EPCI組（32例） CPCI組（12例） P值LVEF（%） 54.22± 7.44 58.26± 8.52 53.23± 9.36 0.040a LVEDD（mm） 49.22± 5.48 43.88± 3.96 48.08± 3.78 0.008a E/A 0.84± 0.32 1.05± 0.27 0.80± 0.37 0.004a E/e’ 13.50± 4.27 11.31± 4.55 14.00± 3.89 0.042a CK 峰值（U/L） 2261.95±1698.74 1830.75±1438.76 3695.92±894.52 0.012bc CK-MB 峰值（U/L） 226.74± 156.10 219.84± 151.30 392.42±348.36 0.014bc cTnI峰值（ng/ml） 72.54± 32.10 55.44± 19.32 79.76± 26.77 0.008ac

表4 三組患者住院期間主要不良心腦血管事件發(fā)生情況比較［例（%）］

本院為地區(qū)核心醫(yī)院，與基層縣醫(yī)院有著密切的合作，致力于通過(guò)“藥物溶栓-介入治療”聯(lián)合干預(yù)策略（基層單位溶栓治療，中心單位行PCI）使心肌早期實(shí)現(xiàn)再灌注，改善患者預(yù)后［11］。本研究中，EPCI組患者術(shù)前、術(shù)后TIMI血流Ⅲ級(jí)的比例明顯高于PPCI組和CPCI組，而術(shù)后校正的TIMI幀數(shù)、急診支架置入比例低于PPCI組，這與EPCI組患者癥狀發(fā)作至首次再通治療時(shí)間短有關(guān)。溶栓前后肝素抗凝治療十分重要，因?yàn)槿芩ㄋ幬锟杉せ钅高M(jìn)而活化血小板，因此充分的抗凝、抗血小板治療是溶栓效果的保證［12］。本研究表明，EPCI組與PPCI組心功能指標(biāo)大部分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（LVEF、LVEDD、E/A、E/e’ 、cTnI峰值、BNP），表明在無(wú)法開展急診PCI的醫(yī)院，院前給予及時(shí)有效的溶栓治療，為轉(zhuǎn)運(yùn)贏得寶貴時(shí)間安全有效，符合中國(guó)廣大地區(qū)醫(yī)療條件，應(yīng)大力推廣。更新后的《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［5］和《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》［6］更加詳細(xì)地強(qiáng)調(diào)了STEMI患者綜合管理，首診不能進(jìn)行急診PCI的醫(yī)院，在患者溶栓后應(yīng)盡快將其轉(zhuǎn)診到有條件行急診PCI的醫(yī)院；對(duì)于首診于不能進(jìn)行急診PCI醫(yī)院的非高危患者，也應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)診至有條件行急診PCI的醫(yī)院，并且轉(zhuǎn)運(yùn)之前可以考慮給予抗凝和抗血小板治療。溶栓后是否需要早期置入支架需要結(jié)合患者情況和溶栓效果綜合評(píng)價(jià)，對(duì)溶栓成功的患者不建議立即置入支架，對(duì)溶栓未成功的患者建議積極行補(bǔ)救PCI，如無(wú)禁忌證，建議對(duì)溶栓后的STEMI患者早期行CAG。本研究中EPCI組急診支架置入率明顯低于PPCI組。

選擇性CPCI是將經(jīng)導(dǎo)管選擇性進(jìn)行梗死相關(guān)血管內(nèi)溶栓治療的方法。在20世紀(jì)80-90年代開始應(yīng)用于臨床，近年來(lái)仍用于高血栓負(fù)荷病變的處理，可能成為更加符合STEMI患者病理生理變化和現(xiàn)有技術(shù)條件的重要再灌注治療技術(shù)之一［13-15］。本研究中，對(duì)于高血栓負(fù)荷的STEMI患者，CPCI組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)的比例仍低于PPCI組，這可能導(dǎo)致患者并未恢復(fù)心肌水平的灌注，以致持續(xù)性心肌損傷使心肌酶峰升高。CPCI組患者心功能與PPCI組無(wú)明顯差異，患者的急診支架置入率低于PPCI組。多數(shù)應(yīng)用CPCI的患者是因冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷重，預(yù)期無(wú)法行直接PCI，或擔(dān)心行直接PCI所導(dǎo)致的直接切割作用會(huì)引起嚴(yán)重?zé)o復(fù)流現(xiàn)象。本研究證實(shí)，CPCI整體效果與PPCI相當(dāng)，可有效改善患者TIMI血流，未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后與PPCI相似［15-18］。

本研究中臨床有意義的輕度出血主要發(fā)生在穿刺點(diǎn)周圍，主要是微量出血和小出血，未對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，顯示了經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI的安全性和有效性。因此本研究得出結(jié)論，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ACT的基礎(chǔ)上，依據(jù)CRUSADE評(píng)分進(jìn)行個(gè)體化抗栓、抗凝治療可能提高了圍術(shù)期的安全性。

總之，EPCI和CPCI均可在一定程度上改善STEMI患者術(shù)后血流情況，且本研究未發(fā)現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究為單中心小樣本的回顧性研究，且外院溶栓和抗凝藥物的選擇和給藥途徑無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全同質(zhì)性，尚缺乏對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪。