許俊勝

脊柱滑脫癥是指一個(gè)椎體與其相鄰的椎體矢狀面相對(duì)位置發(fā)生改變，導(dǎo)致硬膜囊或是神經(jīng)根受壓，而引起的一系列臨床癥狀和病理過(guò)程。腰椎滑脫癥在脊柱外科領(lǐng)域是一種常見(jiàn)病，大部分病人僅有輕微癥狀或是無(wú)明顯感覺(jué)異常癥狀，僅需保守治療或無(wú)需治療癥狀便能自行緩解或是減輕，發(fā)生率約 5%，但是在這5%的病人中，約有 20%的病人經(jīng)非手術(shù)治療方法無(wú)效而需手術(shù)治療[1]。后路椎體間植骨融合術(shù)是治療腰椎滑脫癥的有效手段。本文就單純后路復(fù)位減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療不同年齡段腰椎滑脫癥的臨床療效作一比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月至2018年1月我院手術(shù)治療的腰椎滑脫癥病人40例，年齡26～77歲。腰痛及下肢放射痛、麻木17例，間歇性跛行23例。40例均行腰椎正位、側(cè)位、雙斜位和動(dòng)力位X線檢查，并行CT和MRI檢查。以55歲為界限，將40例病人分為2組，26～55歲為A組,>55～77歲為B組。A組19例，男11例，女8例，腰椎滑脫部位L3/4處4例，L5/4處8例，L5/S1處7例；B組21例，男10例，女11例，腰椎滑脫部位L3/4處3例，L5/4處10例，L5/S1處8例。2組病人性別和腰椎滑脫部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.12、0.33，P>0.05),病人病程、術(shù)前痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、JOA評(píng)分和術(shù)后隨訪時(shí)間差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法 病人麻醉滿意后，取俯臥位于脊柱手術(shù)架上，常規(guī)消毒鋪巾。以病椎為中心做一長(zhǎng)約15 cm后正中切口，逐層切開(kāi)，剝離雙側(cè)骶脊肌，至關(guān)節(jié)突外側(cè)，顯露病椎及下位椎體的雙側(cè)椎板，放置橫突拉鉤。將病椎椎管打開(kāi)并擴(kuò)大減壓，于病椎及下一椎體植入2對(duì)椎弓根螺釘，見(jiàn)病椎與下一椎體形成一臺(tái)階，后予釘棒固定，利用病椎椎體的椎弓根螺釘行提拉復(fù)位病椎椎體，C臂透視見(jiàn)椎體復(fù)位良好。后予病椎椎間盤刮除并行植骨融合，擰緊釘棒連接處。清洗切口，充分止血，切口內(nèi)置一負(fù)壓引流，逐層縫合切口。所有病人術(shù)后常規(guī)甘露醇脫水治療3 d，抗生素治療24 h，48～72 h拔除引流管。術(shù)后第1天被動(dòng)或主動(dòng)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，避免神經(jīng)根粘連，拔管后24 h鼓勵(lì)病人在支架保護(hù)下下地活動(dòng)。術(shù)后攝X線片了解傷椎復(fù)位和固定情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后l、3、6個(gè)月復(fù)查腰椎正、側(cè)位X線片(6個(gè)月后加攝過(guò)伸過(guò)屈位片)，了解融合情況及固定有無(wú)滑脫、斷釘、移位等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)情況比較 A組病人滑脫復(fù)位率高于B組(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后VAS評(píng)分、JOP評(píng)分、假關(guān)節(jié)形成率、硬膜囊損傷率、椎間隙感染率和切口血腫率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組手術(shù)情況的比較

*示Fisher′s確切概率法

2.2 術(shù)后療效 術(shù)后X線片均顯示椎間高度A組完全恢復(fù)，B組不完全復(fù)位或是部分復(fù)位。B組5例出現(xiàn)下肢麻木、無(wú)力，經(jīng)2個(gè)月康復(fù)對(duì)癥治療消失，考慮術(shù)中神經(jīng)根牽拉所致。2組病人隨訪6～30個(gè)月，腰痛及下肢放射性疼痛癥狀間歇性跛行均緩解消失。A組植骨均融合，融合器無(wú)移動(dòng)、滑落，無(wú)釘棒系統(tǒng)折斷等(見(jiàn)圖1、2)。

2.4 2組末次隨訪VAS評(píng)分、JOP評(píng)分情況 術(shù)后2組病人恢復(fù)良好，均取得了良好的療效。2組末次隨訪VAS評(píng)分與JOP評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

3 討論

腰椎滑脫癥可見(jiàn)于各類人群，退行性腰椎滑脫以老年人發(fā)生率較高，其中男性多于女性，兒童和青年人則以先天性滑脫較為多見(jiàn)。在很長(zhǎng)一段時(shí)間里

分組nVAS評(píng)分JOA評(píng)分A組191.4±1.223.5±5.2B組211.3±1.324.2±5.9t—0.250.39P—>0.05>0.05

認(rèn)為腰椎后外側(cè)融合術(shù)(PLF)是腰椎滑脫手術(shù)治療的主要手段。腰椎滑脫的手術(shù)指征最重要的有以下兩點(diǎn) ：(1)經(jīng)保守治療無(wú)效，腰部或是下肢癥狀持續(xù)存在；(2)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損害癥狀，且此種損害對(duì)病人生活造成嚴(yán)重影響。腰椎滑脫行手術(shù)治療主要為擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管，解除神經(jīng)受壓；恢復(fù)腰椎生理彎曲；重建脊柱穩(wěn)定性。目前臨床上認(rèn)為后路椎體間植骨融合術(shù)是治療腰椎滑脫癥的有效手段，借助于椎間融合器可以有效的恢復(fù)椎間高度以及神經(jīng)根管的直徑，可有效避免滑脫復(fù)位后上位椎體及植骨塊的下沉。

減壓方法有很多種，臨床上常用的有全椎板切除術(shù)和椎板間開(kāi)窗潛行減壓等術(shù)式，選擇減壓方式應(yīng)依照病人的自身情況如臨床表現(xiàn)、椎管狹窄程度、椎體滑脫程度及椎間關(guān)節(jié)退變程度等而定[2]。微創(chuàng)方法經(jīng)椎旁肌間隙入路治療腰椎滑脫，可減小手術(shù)過(guò)程中人為對(duì)腰椎后方骨-肌肉-韌帶復(fù)合體的破壞[3]，相較于常規(guī)施行的雙側(cè)骶脊肌外側(cè)剝離手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)在于充分的神經(jīng)減壓和良好的脊柱穩(wěn)定[4]，對(duì)腰椎滑脫病人有很好的效果[5-10]。借助于脊柱釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)使滑脫椎體復(fù)位，是許多醫(yī)生追求的目標(biāo)，此種方法的理論依據(jù)是完全的解剖復(fù)位是治療腰椎滑脫所致椎管狹窄的基礎(chǔ)。良好的解剖復(fù)位可以恢復(fù)腰骶段生理弧度，并且進(jìn)一步改善病人的坐姿和脊柱的外形尤其是下腰段，有利于恢復(fù)脊柱的正常生物力學(xué)，進(jìn)而改善病人的生活；同時(shí)滑脫椎體的解剖復(fù)位增大了椎體間接觸面積，為后來(lái)的植骨融合提供了有利的外部條件[11-14]。

有學(xué)者[15-16]認(rèn)為65歲以下老年人腰椎滑脫行椎板減壓椎間植骨Cage融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)較牢靠，65歲以上老年人腰椎滑脫行腰后路椎板減壓后外側(cè)橫突間植骨融合較為可行。本文結(jié)果顯示，26～55歲組病人滑脫復(fù)位率高于>55歲組,手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后JOP評(píng)分、假關(guān)節(jié)形成率、硬膜囊損傷率、椎間隙感染率和切口血腫率在2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，末次隨訪2組VAS評(píng)分與JOP評(píng)分差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示對(duì)于病人年齡≤55歲的病人爭(zhēng)取把滑脫椎體完全復(fù)位，>55歲的病人可不予完全復(fù)位，但必須保證神經(jīng)根松弛，無(wú)壓迫。