李 建，李慶文，劉建民，王成勇，陳志軍，薛 勝，汪 盛，方習武，劉貝貝

隨著腹腔鏡器械的發(fā)展及手術(shù)技巧的提高，腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為腎上腺腫瘤外科治療的“金標準”。因腎上腺的解剖位置較深，與重要臟器關(guān)系密切，腎上腺切除術(shù)的關(guān)鍵是處理腎上腺中央靜脈,因此早期發(fā)現(xiàn)并處理腎上腺最重要的血管中央靜脈尤其重要。在我國大部分地區(qū)選擇具有中國特色的經(jīng)后腹腔入路三平面法腎上腺切除術(shù)，此法雖好，但存在一些需要改良之處。我們基于腎上腺周圍的解剖特點對傳統(tǒng)三平面后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)進行改良，應用經(jīng)后腹腔鏡改良單平面腎上腺腫物切除術(shù)，臨床效果滿意?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2018年11月我院收治的腎上腺腫物病人43 例作為研究對象。納入標準：影像學檢查彩超及CT示腎上腺腫瘤，直徑≤4 cm嗜鉻細胞瘤。排除標準：上腹部手術(shù)史，腎上腺皮質(zhì)癌，周圍器官組織浸潤；嚴重臟器功能衰竭；其他情況不能耐受手術(shù)者。將43例病人隨機分為2 組，觀察組22 例，對照組21 例。2組病人在性別構(gòu)成、病變部位、年齡、腫瘤大小、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。完善術(shù)前準備，所有病人簽署手術(shù)知情同意書。

表1 2組病人一般資料比較

*示χ2值

1.2 手術(shù)方法 觀察組行經(jīng)后腹腔鏡改良單層面腎上腺腫物切除術(shù)，氣管插管全身麻醉平穩(wěn)后，病人取健側(cè)臥位，抬高腰橋，取腋后線12肋緣下切口約2.5 cm，用血管鉗鈍性分離至打開腰背筋膜，置入自制氣囊，充氣500 mL，保持5 min取出，在手指指引下分別于腋中線、髂骨上方兩橫指及腋前線與12肋骨延長線交點置入10 mm Trocar及5 mm Trocar。設(shè)置CO2氣體壓力14 mmHg。超聲刀自上而下卷簾狀清理腹膜外脂肪至髂窩。銳性結(jié)合鈍性縱行打開腎周筋膜，上至膈下，下至髂窩。沿背側(cè)腰大肌表面與腎周脂肪囊間的疏松無血管平面一直向上向內(nèi)游離直至找到腎上腺中央靜脈，右側(cè)沿下腔靜脈表面，左側(cè)沿腎動脈上方腹主動脈前方尋找，下至腎動脈水平，上至膈下。先游離在腎上腺底部超聲刀離斷腎上腺中、下動脈，暴露腎上腺中央靜脈，予以夾閉離斷，緊貼腎上腺快速游離切除腫瘤組織。向上游離顯示腎上腺上動脈予以離斷。取出標本后，檢查創(chuàng)面徹底止血。留置腹膜后引流管一根，手術(shù)結(jié)束。對照組經(jīng)后腹腔鏡傳統(tǒng)三平面法腎上腺腫物切除術(shù)。麻醉、體位、建立操作通道、清理脂肪及打開腎臟筋膜與觀察組相同，鈍性結(jié)合銳性分離腎上腺三個層面[1]。

1.3 評價指標 統(tǒng)計2組總手術(shù)時間、找到腎上腺中央靜脈時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、去除引流管時間和術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

43例行經(jīng)后腹腔腎上腺腫物切除術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。觀察組總手術(shù)時間、找到腎上腺中央靜脈時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間均小于對照組(P<0.05～P<0.01)。2 組去除引流管時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組病人手術(shù)資料比較

3 討論

腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應用于腎上腺腫瘤的治療。術(shù)中出血為其主要的并發(fā)癥之一，可能造成腔鏡治療失敗，因此妥善地處理腎上腺重要血管——中央靜脈是手術(shù)的關(guān)鍵。后腹腔鏡三平面腎上腺腫瘤切除術(shù)最具有中國特色[1-2]，其最后一層面處理腎上腺中央靜脈，這種方法可能存在的不足：最后一步處理中央靜脈，中央靜脈撕裂可能性增加，甚至腔靜脈及腎靜脈的損傷[3]，并且對有分泌性腫瘤觸碰擠壓瘤體將導致激素入血，有發(fā)生術(shù)中危象的可能。如嗜鉻細胞瘤可能造成血壓的異常波動，增加并發(fā)癥。雖然腔鏡腎上腺切除術(shù)被認為是一種相對安全的泌尿外科手術(shù)，但是，其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率在1.7%～30.7%[4-5]。泌尿外科工作者一直在完善腎上腺腫瘤切除術(shù)手術(shù)方式，包括手術(shù)入路及體位，如經(jīng)后腹腔鏡單平面雙平面、三平面等手術(shù)方法，及側(cè)臥位，斜仰臥位、俯臥位等手術(shù)體位[6-9]。

腎上腺腫瘤切除術(shù)避免大血管的損傷，腎上腺中央靜脈的處理決定著手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)時間，快速尋找及及時處理腎上腺中央靜脈能夠明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，降低術(shù)中出血風險，首先控制腫瘤血供可明顯減少出血及并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。腎上腺腫瘤切除術(shù)血流動力學不穩(wěn)定是主要挑戰(zhàn)之一，特別是在腺瘤功能正常的情況下，VORSELAARS等[12]認為腎上腺中央靜脈結(jié)扎術(shù)之前任何手術(shù)操作都應該慎重，避免嗜鉻細胞瘤及皮質(zhì)腺瘤中激素及腎上腺癌中腫瘤細胞釋放入血而擴散?？焖儆行У靥幚砟I上腺中央靜脈，需要充分利用腎上腺的解剖結(jié)構(gòu)。腎上腺動脈主要包括3支，腎上腺上動脈來自膈下動脈、腎上腺中動脈是腹主動脈的分支，及下動脈來自腎動脈。右側(cè)中央靜脈由腎上腺腹側(cè)中部匯入下腔靜脈，左側(cè)中央靜脈由腎上腺下內(nèi)方匯入左腎靜脈；腎上腺血管主要位于底部，其余層面均為相對無血管區(qū)。

基于腎上腺的解剖，我們采用經(jīng)后腹腔鏡改良單平面腎上腺腫瘤切除術(shù)，充分利用腎上腺解剖無血管平面。后腹腔鏡單平面腎上腺切除術(shù)利用腎上腺周圍間隙,在相對無血管層面內(nèi)進行分離,解剖標志明顯，層次清晰，早期準確地顯露并離斷腎上腺中央靜脈，操作直接，減小了醫(yī)源性中央靜脈撕裂出血的概率，并且避免脂肪堆內(nèi)找腎上腺。依據(jù)本方法按照解剖結(jié)構(gòu)尋找腎上腺，找到中央靜脈，即是找到腎上腺。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)手術(shù)的成功取決于識別腎上腺靜脈和完成腫瘤切除。中央靜脈定位及處理方法，需要術(shù)者有一定的經(jīng)驗和技術(shù)積累。雙側(cè)尋找稍有不同，左側(cè)腎上腺我們沿著左腎動脈上方、腹主動脈前方區(qū)域鈍性分離可尋找到。右側(cè)腎上腺沿腔靜脈表面向上向內(nèi)尋找。術(shù)前CT 三維血管重建圖像，可明確腎上腺中央靜脈走形和毗鄰關(guān)系。明確腎上腺腫瘤與腎臟及血管的關(guān)系[13]。研究發(fā)現(xiàn)利用吲哚菁綠色ICG熒光成像，很容易清楚地識別腫瘤邊界及血管結(jié)構(gòu)，能夠明縮短手術(shù)時間，并提高腎上腺切除術(shù)的安全性[14-15]。

經(jīng)后腹腔改良單平面腎上腺腫物切除術(shù)術(shù)中技巧：(1)保留腎上腺腹側(cè)及上極組織起懸吊作用，腎上腺血供主要來源于基底部，優(yōu)先處理底部血管，可以明減少出血，保持視野清晰；(2)腎上腺動脈不需完全游離，可以直接使用能量平臺如超聲刀的慢檔或雙極電凝處理，這樣操作一般不會出血。使用鈦夾或者Hemo-lock之后會妨礙進一步的操作。(3)鉗持腎上腺周圍脂肪組織提起腎上腺，避免鉗夾腎上腺或者腫瘤組織，預防破裂出血。(4)右側(cè)腎上極區(qū)域有時候有腰靜脈，如果妨礙操作予以離斷。(5)左側(cè)注意勿損傷乳糜池，避免發(fā)生淋巴漏。保留腎上腺手術(shù)殘端可以Hemo-lock夾閉止血，效果可靠。

總之，對于有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師來說，后腹腔鏡下改良單層面法與傳統(tǒng)三層面法腎上腺腫物切除術(shù)2種手術(shù)方式均安全、有效。單平面法能夠較早控制腎上腺中央靜脈，解剖層次清晰，目標明確，尤其是在一些需要優(yōu)先處理腎上腺中央靜脈的情況下，具有獨特的優(yōu)勢。根據(jù)病人個體的情況，選擇適當?shù)氖中g(shù)方式，使病人受益最大化。