陳 艷,曲皖君，胡衛(wèi)平，陳 玲

宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence,CI)是指子宮頸內(nèi)口的形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及功能由于先天性發(fā)育不良或后天損傷等情況，出現(xiàn)病理性擴(kuò)張。其發(fā)生率在妊娠女性中占1%[1]。CI是引起中孕期反復(fù)流產(chǎn)以及早產(chǎn)的重要原因。反復(fù)流產(chǎn)者約占8%～15%[2]。宮頸環(huán)扎術(shù)是治療CI的主要方法，包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。對(duì)于有嚴(yán)重的宮頸機(jī)能不全、既往經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者、宮頸部分切除、生殖道畸形等情況，不宜行經(jīng)陰道環(huán)扎[3]。本研究分析50例接受不同手術(shù)方式治療宮頸機(jī)能不全病人的臨床資料，比較臨床療效，以期能指導(dǎo)宮頸機(jī)能不全病人手術(shù)方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2019年1月在我院就診的宮頸機(jī)能不全病人50例，年齡21～41歲，流產(chǎn)次數(shù)為1～6次，自然流產(chǎn)孕周為15～26周。所有病人均符合CI診斷標(biāo)準(zhǔn)，并除外低置胎盤(pán)、胎兒畸形及陰道炎病人。所有病人均接受宮頸環(huán)扎術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組，孕前接受腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)為孕前組24例；孕中期接受McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)為孕期組26例。2組病人的一般資料(年齡、自然流產(chǎn)孕周、流產(chǎn)次數(shù))差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](1)有1次或以上妊娠中期自然流產(chǎn)史;(2)流產(chǎn)前為無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張;(3)首次分娩有宮頸損傷史;(4)既往有宮頸或子宮手術(shù)史;(5)非孕期B超提示宮頸病理性擴(kuò)張，8號(hào)擴(kuò)宮棒順利通過(guò)宮頸管；(6)輸卵管造影提示子宮峽部漏斗處管狀擴(kuò)張;(7)孕期無(wú)宮縮情況下，B超顯示宮頸長(zhǎng)度<2 cm，或?qū)m頸內(nèi)口寬度>15 mm，甚至宮頸管內(nèi)可見(jiàn)羊膜囊突入。符合上述條件中(1)和(2)，并具有(3)～(7)中任何一條或多條即可診斷。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù) (1)常規(guī)消毒鋪巾(膀胱截石位)，取臍孔及左右下腹共3個(gè)穿刺孔，置入腹腔鏡器械。(2)放置杯狀舉宮器上推子宮，超聲刀打開(kāi)膀胱返折腹膜，將膀胱適當(dāng)下推，暴露子宮峽部和雙側(cè)子宮血管。(3)將宮頸環(huán)扎線(兩端帶針)的縫針由彎變直，自子宮峽部外側(cè)緣與子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣之間進(jìn)針(由前向后，穿過(guò)部分峽部肌層)，于子宮血管及骶韌帶之間出針。(4)宮腔鏡下確認(rèn)宮頸管無(wú)環(huán)扎線穿透，于子宮峽部后方打結(jié)。松緊度以可通過(guò)6號(hào)擴(kuò)宮棒為宜。返折腹膜不必縫合。

1.3.2 McDonald宮頸環(huán)扎術(shù) 常規(guī)消毒鋪巾(膀胱截石位)，將子宮頸向下方牽拉，用中號(hào)圓針10號(hào)線，自宮頸11點(diǎn)處于宮頸內(nèi)口水平進(jìn)針，穿過(guò)子宮頸黏膜下層(避免穿透宮頸黏膜)，逆時(shí)針?lè)謩e于宮頸四個(gè)象限處環(huán)繞縫合(避開(kāi)3點(diǎn)和9點(diǎn)血管從)，從1點(diǎn)出出針，并打結(jié)。打結(jié)松緊度以容指尖為度。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)病人的住院時(shí)間及手術(shù)情況進(jìn)行比較分析。并對(duì)病人進(jìn)行隨訪，了解病人妊娠結(jié)局，通過(guò)比較孕期住院保胎情況及晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)等，并對(duì)平均分娩孕周、新生兒體質(zhì)量、新生兒窒息以及轉(zhuǎn)NICU等情況進(jìn)行比較，從而分析兩種術(shù)式對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)及術(shù)后情況比較 2組病人均未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。孕前組住院時(shí)間和術(shù)中出血量較孕期組減少(P<0.01)，2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人手術(shù)及術(shù)后情況比較

2.2 2組病人孕期情況及妊娠結(jié)局比較 孕期組住院保胎率及早產(chǎn)率均高于孕前組(P<0.01和P<0.05)，而孕前組的足月產(chǎn)率高于孕期組(P<0.01)，但2組晚期流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表32組病人孕期住院保胎情況及妊娠結(jié)局比較[n;百分率(%)]

分組 n孕期住院保胎 晚期流產(chǎn)早產(chǎn)足月產(chǎn)孕前組 24 4(16.67)1(4.17)3(12.50)20(83.33)孕期組 26 14(53.85)4(15.38)10(38.46)12(46.15)χ2 —7.491.754.377.49P—<0.01>0.05<0.05<0.01

2.3 2組病人新生兒結(jié)局比較 孕前組新生兒活產(chǎn)23例，均為剖宮產(chǎn)；孕期組新生兒活產(chǎn)22例，其中11例順產(chǎn)分娩，11例為剖宮產(chǎn)。孕期組平均分娩孕周和新生兒體質(zhì)量均低于孕前組(P<0.05～P<0.01)，而新生兒窒息率和轉(zhuǎn)NICU率高于孕前組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 2組新生兒結(jié)局比較[n;百分率(%)]

3 討論

3.1 CI手術(shù)指征 CI是指妊娠婦女在中晚期妊娠時(shí)出現(xiàn)無(wú)痛性宮頸縮短、宮頸管擴(kuò)張，引起妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)。據(jù)報(bào)道[5]，妊娠中期反復(fù)流產(chǎn)者中20%～25%系CI所致，妊娠中期流產(chǎn)者中約30%的病人會(huì)復(fù)發(fā)。據(jù)RUST等[6]統(tǒng)計(jì)，CI病人早產(chǎn)率是非CI病人的3.3倍，占全部早產(chǎn)的8%～9%。而早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒死亡和致殘的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CI發(fā)病率為0.1%～2.0%，并逐年上升[7]。由此可見(jiàn)，CI的診斷和防治至關(guān)重要。CI的診斷主要依據(jù)反復(fù)妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，以及非孕期宮頸擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、輸卵管造影以及孕期B超檢查等，本研究中所有病人均有妊娠中期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張伴流產(chǎn)史，有1例系宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)術(shù)后。多數(shù)研究表明，引產(chǎn)、分娩(尤其急產(chǎn))、刮宮、人工流產(chǎn)、LEEP術(shù)和宮頸錐切術(shù)(與術(shù)后宮頸管長(zhǎng)短有關(guān))等均可引起宮頸括約肌功能受損，因而成為CI的高危因素。據(jù)2014年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定的宮頸環(huán)扎術(shù)指南，既往有1次及以上妊娠中期無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張伴流產(chǎn)病史者，可作為宮頸環(huán)扎的病史性指征。因此對(duì)有不明原因的無(wú)痛性中期妊娠流產(chǎn)病人，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，于孕前或孕期積極進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)，若同時(shí)合并高危因素，或B超提示宮頸縮短、宮頸管擴(kuò)張等，更應(yīng)積極手術(shù)。

3.2 CI的手術(shù)方式選擇及對(duì)母嬰結(jié)局的影響 目前治療CI的唯一有效術(shù)式是宮頸環(huán)扎術(shù)，包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹兩種，均可使宮頸管張力加強(qiáng)，阻止宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，利于宮頸內(nèi)口承受中晚期妊娠胎兒及其附屬物的重力。

經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)包括Shirodkar和McDonald術(shù)式，SHIRODKAR等[8]最早提出經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，需推開(kāi)、游離膀胱后于宮頸內(nèi)口處荷包縫合，并包埋線結(jié)，操作較復(fù)雜。1957年MCDONALD[9]提出改良術(shù)式，在陰道宮頸連接部位(宮頸內(nèi)口水平)直接逆時(shí)針荷包縫合，操作簡(jiǎn)單，不需要游離膀胱。本研究中有26例病人采取此種術(shù)式。但由于CI病人多伴有宮頸縮短和擴(kuò)張，使得環(huán)扎位置低于宮頸內(nèi)口，僅靠環(huán)扎線及其下方宮頸組織的支撐作用，使得后續(xù)妊娠的維持相對(duì)困難。若縫合位置過(guò)高，可導(dǎo)致胎膜破裂。因而陰道環(huán)扎的失敗率相對(duì)較高。再者，經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)術(shù)后留有線結(jié)，容易引起宮頸裂傷、上行性感染如絨毛膜羊膜炎等，不利于病人的后續(xù)妊娠。

經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)包括經(jīng)腹和腹腔鏡兩種途徑，既往經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生膀胱損傷、子宮動(dòng)脈損傷、慢性盆腔痛等并發(fā)癥，且經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，因而僅作為陰道環(huán)扎術(shù)失敗的補(bǔ)救方案。自1998年LESSER等[10]順利完成腹腔鏡下宮頸環(huán)扎后，近年來(lái)該項(xiàng)技術(shù)不斷發(fā)展成熟，縫合線由尼龍線改成聚丙烯環(huán)扎帶，手術(shù)創(chuàng)傷小，利于病人的恢復(fù)，得到更多病人的認(rèn)可。腹腔鏡下宮頸環(huán)扎可下推膀胱，使子宮峽部充分暴露，因而能于宮頸內(nèi)口上方精準(zhǔn)環(huán)扎，補(bǔ)救了宮頸內(nèi)口缺陷問(wèn)題。且環(huán)扎帶較粗，比環(huán)扎線更能承受和維持后續(xù)妊娠。另外，環(huán)扎線位于盆腔內(nèi)，未穿透至宮頸管黏膜層，與生殖道不相通，不易引起宮腔感染，且環(huán)扎帶較粗，不易引起宮頸損傷，更利于妊娠進(jìn)行。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，據(jù)張瑜等[11]研究報(bào)道，45例CI病人(非孕期22例，早期妊娠14例，中期妊娠9例)均行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后足月分娩率和胎兒存活率無(wú)明顯差異，但孕中期的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于非孕期和孕早期，且易出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)難度大。另外，妊娠子宮血供豐富，子宮敏感度增高，宮頸環(huán)扎手術(shù)并發(fā)癥較非孕期增多，因此該手術(shù)最好在非孕期實(shí)施。本研究中，24例于非孕期(孕前半年至1年)行宮頸環(huán)扎，在月經(jīng)后3～5 d實(shí)施手術(shù)(此時(shí)宮頸組織松軟，易于手術(shù))，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，且住院時(shí)間及術(shù)中出血量較孕期手術(shù)減少，術(shù)后均順利妊娠，僅1例出現(xiàn)晚期流產(chǎn).由此可見(jiàn)非孕期手術(shù)更安全、有效，利于病人機(jī)體恢復(fù)。

關(guān)于兩種術(shù)式對(duì)母嬰結(jié)局的影響，據(jù)CHEN等[12]等報(bào)道，134例CI病人根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)和方式不同分為3組，經(jīng)陰道環(huán)扎組33例，孕期及非孕期腹腔鏡環(huán)扎組(分別為43例、58例)，比較術(shù)后平均延長(zhǎng)孕周、平均分娩孕周、足月分娩率、胎兒存活率等指標(biāo)得出，腹腔鏡環(huán)扎組(孕期和非孕期)各項(xiàng)指標(biāo)均高于經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)，但非孕期和孕期腹腔鏡環(huán)扎組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。唐林等[13]對(duì)57例行宮頸環(huán)扎術(shù)的CI病人進(jìn)行了分析，其中非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎(試驗(yàn)組)30例，對(duì)照組27例，為孕期行經(jīng)陰道環(huán)扎，試驗(yàn)組的足月分娩率和新生兒體質(zhì)量均高于對(duì)照組。在本研究中，孕前組的孕期住院保胎率、早產(chǎn)率、新生兒窒息及轉(zhuǎn)NICU均低于孕期組，而平均分娩孕周及足月產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量均高于孕期組，可見(jiàn)孕前行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)能減少住院保胎，延長(zhǎng)孕周，減少早產(chǎn)及低體質(zhì)量?jī)旱某錾瑥亩纳颇笅虢Y(jié)局。

由此可見(jiàn)，孕前行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)安全、可靠，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，降低孕期住院保胎率及早產(chǎn)率，延長(zhǎng)孕周，提高足月分娩率，明顯改善母嬰結(jié)局，臨床療效較好，值得推廣應(yīng)用。