賈建光，李 靖，李 雷，姚廷敬，張晨嵩，錢 軍

食管胃結合部腺癌(AEG)的發(fā)病率呈上升趨勢，由于其特殊的解剖位置，淋巴引流途徑比較復雜，學術界分歧較大，目前缺乏比較認可的定義、診斷、治療和分型，且病人就診時多為進展期，預后較差。隨著科技的進步，近年來，腔鏡技術突飛猛進，腹腔鏡技術在胃癌的應用得到推廣，早期胃癌的腹腔鏡手術已獲得共識，臨床多中心的研究結果表明，腹腔鏡下進展期胃癌根治術的安全性和遠期療效與開放手術相當，但是其具有創(chuàng)傷小、恢復快、近端切緣長于開腹手術，隨著腹腔鏡技術的不斷創(chuàng)新和完善，術中經驗的積累和團隊的緊密合作，腹腔鏡技術在食管胃結合部腺癌的應用受到大多數外科醫(yī)師的青睞[1-2]。本研究就腹腔鏡輔助近端胃切除(LAPG)和腹腔鏡輔助全胃切除(LATG)治療AGE的臨床療效作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年5月我院收治的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG病人62例，男40例，女22例，年齡51～78歲。LAPG組32例， LATG組30例。 2組病人的Siewert分型、年齡、性別、腫瘤分化程度及TNM分期等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。腫瘤的術后分期和細胞的分化程度參照2017版國際胃癌聯(lián)盟的分期系統(tǒng)；淋巴結的清掃范圍參照2014版日本胃癌學會和第11版食管癌學會發(fā)布的指南[3-5]。病人術前簽署委托書及家屬術前簽署手術知情同意書。術后腫瘤的分期按照2017版國際胃癌聯(lián)盟的分期系統(tǒng)分期。

表1 臨床病理資料比較

△示t值

1.2 入組及排除標準 入組標準：(1)術前經胃鏡病理檢查確診為AEG，上消化道造影檢查明確為SiewertⅡ和Ⅲ型；(2)胸腹部CT 檢查術前無肺、肝等臟器轉移，未侵犯臨近臟器等；(3)術前心肺功能檢查及肝腎功能等能耐受根治性手術；(4)術前腫瘤五項正常。排除標準：(1)腔鏡探查見腫瘤已經播散或多個種植；(2)中轉開腹；(3)合并有其它惡性腫瘤；(4)已行新輔助化療和放化療。

1.3 治療方法 病人全麻成功后，仰臥位。采用傳統(tǒng)的5孔法，氣腹成功后，探查肝臟、盆底、腸系膜、腹膜及腹腔臟器有無腫瘤種植及轉移，判斷腫瘤所在位置，確定可以手術者，腫瘤突破漿膜者，注射生物膠給予保護。行D2淋巴結清掃。LAPG組清掃第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、10、11、12a組淋巴結；LATG組清掃第1、2、3、4、5、6、7、8a、9、10、11、12a組淋巴結。腹腔鏡完成淋巴結清掃后，取上腹部正中切口，長約5～8 cm輔助行消化道重建，必要時行近端切緣送術中冰凍，確保切緣陰性。LAPG 組行食管-殘胃端側吻合(食管與胃后壁吻合，吻合后6～8針加強)， LATG 組行食管空腸Roux-en-Y 吻合術(食管余空腸端側，吻合后6-8針加強)。術后按照最新版NCCN指南進行治療。

1.4 觀察指標 比較2組平均手術操作時間、操作過程中的出血量、術后病人胃腸功能恢復時間、清掃淋巴結數目、術后病人平均住院時間；測量每組病人近端切緣的距離及遠端切緣的距離；觀察并記錄所有病人的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，近期并發(fā)癥觀察指標見表3；術后遠期并發(fā)癥主要包括吻合口狹窄、反流性食管炎等。

1.5 隨訪 術后需要治療的病人采用術后治療期間的主訴及問診情況，術后未予治療和治療結束的病人采用門診復查和電話隨訪的方式進行，隨訪內容主要包括病人的飲食情況、體質量變化及食管反流發(fā)生情況等，按照NCCN指南進行腫瘤指標、胸腹部CT及腹部彩超等進行復查。隨訪時間截至2018年5月。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用t(或t′)檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 近期療效比較 2組均順利完成手術。2組平均近端切緣距離、術中操作的出血量及術后胃腸功能恢復時間、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、12個月血清腫瘤標志物水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而平均手術操作時間、清掃的淋巴結清掃數目差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后復查腫瘤5項，結果顯示,2組術后1年的血清CEA差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 術后近期及遠期并發(fā)癥情況 LATG組近期并發(fā)癥6例(吻合口瘺3例,吻合口出血2例,心肺功能不全2例,腸梗阻1例)，LAPG組近期并發(fā)癥8例(吻合口瘺2例，吻合口出血2例，淋巴瘺1例，腸梗阻1例)，2組近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.22，P>0.05)。LATG 組遠期并發(fā)癥3例(吻合口狹窄2例，反流性食管炎1例)，低于LAPG 組 16例(吻合口狹窄3例，反流性食管炎13例)(χ2=11.66，P<0.01)，其中 LAPG 組術后的反流性食管炎的發(fā)生率41.0%(13/32)遠高于 LATG 組 3.3%(1/30)(χ2=12.32，P<0.01)。

表2 術中情況及術后近期療效比較

3 討論

AGE是指腫瘤中心位于食管胃結合部上下各5 cm范圍內的腺癌，在臨床上將AGE分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。由于食管下段癌和胃上部癌在發(fā)病機制、腫瘤生物學行為、流行病學和預后等多方面都存在明顯的差異，AGE作為一種獨立的疾病被大多數專家和學者所認識。手術是唯一的根治手段，但手術路徑的選擇及胃切除范圍的選擇目前仍有爭議。一項隨機對照的研究提示：SiewertⅡ、Ⅲ型的AEG，經腹行胃癌根治術(全胃切除+D2淋巴結清掃)，切開部分食管裂孔行部分遠端食管切除和下縱隔淋巴結的清掃，手術效果可靠，且可減少手術創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥的發(fā)生，因此不推薦行開胸手術[6]。

近10年來，隨著手術機械的不斷改革創(chuàng)新和手術技術的成熟，團隊的緊密合作，腹腔鏡技術在外科治療中取得突飛猛進，由于腹腔鏡胃癌根治術具有微創(chuàng)方面的優(yōu)勢，同時腔鏡具有視野放大作用，可以對下段食管的裸化和淋巴結的清掃更加清晰和方便，而且可以游離更長的食管，從而使食管切除的距離更長。因此LATG和LAPG是SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG最為常見和常用的手術方式[7-9]。目前，關于SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG是行全胃切除術還是行近端胃切除術的選擇，分歧較大。有學者[10-11]建議根據腫瘤的遠端距離齒狀線的長度來決定胃的切除范圍，認為腫瘤的遠端距離齒狀線≤3 cm時，由于胃大彎側和幽門上、下區(qū)域淋巴結的轉移率較低，約為2.2%，可以行近端胃切除；當腫瘤遠端距離齒狀線>5 cm時，由于該區(qū)域的淋巴結的轉移率較高，約為8.0%，胃切除的范圍應根據是否行胸腔淋巴結的清掃術和食管切除術應切除的距離而定。我國學者[12-14]經過回顧性研究發(fā)現全胃切除或近端胃切除對近端胃癌的預后，大多數情況下不切除全胃也能達到根治的目的，我們的研究發(fā)現，在合適的病人中，近端胃切除完全可以達到腫瘤根治的目的，能夠清掃足夠的淋巴結，不影響病人的根治效果。主要是因為LATG淋巴結清掃的范圍大于LAPG(增加了第4 d、5、6組淋巴結清掃)，所以LATG淋巴結清掃的數目多于LAPG；同時，LATG行Roux-en-Y 吻合，相對于食管下端和殘胃的吻合復雜，故LATG手術時間長于LAPG。

MASUZAWA等[5]研究發(fā)現，近端胃切除術后遠期并發(fā)癥反流性食管炎的發(fā)生率較高，為32%～100%，因為手術切除和破壞了賁門的正常解剖結構，導致胃酸反流，引起炎癥。本文統(tǒng)計分析有41.0%的病人術后有燒心、吐酸水及返酸等反流引起的不適癥狀，我們在做殘胃和食管端側吻合時，行胃后壁和食管吻合，吻合后殘胃稍加折疊，這可能減少反流的發(fā)生率，由于手術例數較少和隨訪時間較短，遠期效果還需要更多的手術例數和長時間的隨訪。全胃切除的病人全部行 Roux-en-Y 吻合，由于吻合的攀較長和幽門的作用消失，導致反流性食管炎的發(fā)病率較少。 2組病人的吻合口狹窄發(fā)病的病因至今不明，需要進一步深入研究。胃癌病人根治術后的CEA水平是獨立預后因素[15]。本研究中病人術后1年復查平均血清CEA，2組差異無統(tǒng)計學意義。由此可知LAPG和LATG在腫瘤細胞復發(fā)等方面的療效相當，由于手術例數較少，而且是單中心的數據，隨訪的時間均未超過5年，所以遠期的效果仍需進一步觀察和隨訪。

綜上所述，LATG和LAPG在 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG的治療過程中是安全和可靠的，結合到我國和本地區(qū)實際情況，由于本地區(qū)以農村的病人較多，平時很少體檢，進展期AEG占大多數，考慮到術后病人的生活質量，綜合國內外的文獻，建議選擇 LATG 術式減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的生存質量。由于到目前為止尚缺乏多中心的臨床研究支持和高級別的循證醫(yī)學證據支持，需要今后積極參加多中心的臨床實驗，找到切實可靠的數據來指導臨床。