賈建光，李 靖，李 雷，姚廷敬，張晨嵩，錢 軍

食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，由于其特殊的解剖位置，淋巴引流途徑比較復(fù)雜，學(xué)術(shù)界分歧較大，目前缺乏比較認(rèn)可的定義、診斷、治療和分型，且病人就診時(shí)多為進(jìn)展期，預(yù)后較差。隨著科技的進(jìn)步，近年來，腔鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)在胃癌的應(yīng)用得到推廣，早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)已獲得共識(shí)，臨床多中心的研究結(jié)果表明，腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的安全性和遠(yuǎn)期療效與開放手術(shù)相當(dāng)，但是其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、近端切緣長(zhǎng)于開腹手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷創(chuàng)新和完善，術(shù)中經(jīng)驗(yàn)的積累和團(tuán)隊(duì)的緊密合作，腹腔鏡技術(shù)在食管胃結(jié)合部腺癌的應(yīng)用受到大多數(shù)外科醫(yī)師的青睞[1-2]。本研究就腹腔鏡輔助近端胃切除(LAPG)和腹腔鏡輔助全胃切除(LATG)治療AGE的臨床療效作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年5月我院收治的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG病人62例，男40例，女22例，年齡51～78歲。LAPG組32例， LATG組30例。 2組病人的Siewert分型、年齡、性別、腫瘤分化程度及TNM分期等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。腫瘤的術(shù)后分期和細(xì)胞的分化程度參照2017版國(guó)際胃癌聯(lián)盟的分期系統(tǒng)；淋巴結(jié)的清掃范圍參照2014版日本胃癌學(xué)會(huì)和第11版食管癌學(xué)會(huì)發(fā)布的指南[3-5]。病人術(shù)前簽署委托書及家屬術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)后腫瘤的分期按照2017版國(guó)際胃癌聯(lián)盟的分期系統(tǒng)分期。

表1 臨床病理資料比較

△示t值

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡病理檢查確診為AEG，上消化道造影檢查明確為SiewertⅡ和Ⅲ型；(2)胸腹部CT 檢查術(shù)前無肺、肝等臟器轉(zhuǎn)移，未侵犯臨近臟器等；(3)術(shù)前心肺功能檢查及肝腎功能等能耐受根治性手術(shù)；(4)術(shù)前腫瘤五項(xiàng)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腔鏡探查見腫瘤已經(jīng)播散或多個(gè)種植；(2)中轉(zhuǎn)開腹；(3)合并有其它惡性腫瘤；(4)已行新輔助化療和放化療。

1.3 治療方法 病人全麻成功后，仰臥位。采用傳統(tǒng)的5孔法，氣腹成功后，探查肝臟、盆底、腸系膜、腹膜及腹腔臟器有無腫瘤種植及轉(zhuǎn)移，判斷腫瘤所在位置，確定可以手術(shù)者，腫瘤突破漿膜者，注射生物膠給予保護(hù)。行D2淋巴結(jié)清掃。LAPG組清掃第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、10、11、12a組淋巴結(jié)；LATG組清掃第1、2、3、4、5、6、7、8a、9、10、11、12a組淋巴結(jié)。腹腔鏡完成淋巴結(jié)清掃后，取上腹部正中切口，長(zhǎng)約5～8 cm輔助行消化道重建，必要時(shí)行近端切緣送術(shù)中冰凍，確保切緣陰性。LAPG 組行食管-殘胃端側(cè)吻合(食管與胃后壁吻合，吻合后6～8針加強(qiáng))， LATG 組行食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)(食管余空腸端側(cè)，吻合后6-8針加強(qiáng))。術(shù)后按照最新版NCCN指南進(jìn)行治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組平均手術(shù)操作時(shí)間、操作過程中的出血量、術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后病人平均住院時(shí)間；測(cè)量每組病人近端切緣的距離及遠(yuǎn)端切緣的距離；觀察并記錄所有病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，近期并發(fā)癥觀察指標(biāo)見表3；術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括吻合口狹窄、反流性食管炎等。

1.5 隨訪 術(shù)后需要治療的病人采用術(shù)后治療期間的主訴及問診情況，術(shù)后未予治療和治療結(jié)束的病人采用門診復(fù)查和電話隨訪的方式進(jìn)行，隨訪內(nèi)容主要包括病人的飲食情況、體質(zhì)量變化及食管反流發(fā)生情況等，按照NCCN指南進(jìn)行腫瘤指標(biāo)、胸腹部CT及腹部彩超等進(jìn)行復(fù)查。隨訪時(shí)間截至2018年5月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較 2組均順利完成手術(shù)。2組平均近端切緣距離、術(shù)中操作的出血量及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、12個(gè)月血清腫瘤標(biāo)志物水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而平均手術(shù)操作時(shí)間、清掃的淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后復(fù)查腫瘤5項(xiàng)，結(jié)果顯示,2組術(shù)后1年的血清CEA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況 LATG組近期并發(fā)癥6例(吻合口瘺3例,吻合口出血2例,心肺功能不全2例,腸梗阻1例)，LAPG組近期并發(fā)癥8例(吻合口瘺2例，吻合口出血2例，淋巴瘺1例，腸梗阻1例)，2組近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.22，P>0.05)。LATG 組遠(yuǎn)期并發(fā)癥3例(吻合口狹窄2例，反流性食管炎1例)，低于LAPG 組 16例(吻合口狹窄3例，反流性食管炎13例)(χ2=11.66，P<0.01)，其中 LAPG 組術(shù)后的反流性食管炎的發(fā)生率41.0%(13/32)遠(yuǎn)高于 LATG 組 3.3%(1/30)(χ2=12.32，P<0.01)。

表2 術(shù)中情況及術(shù)后近期療效比較

3 討論

AGE是指腫瘤中心位于食管胃結(jié)合部上下各5 cm范圍內(nèi)的腺癌，在臨床上將AGE分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。由于食管下段癌和胃上部癌在發(fā)病機(jī)制、腫瘤生物學(xué)行為、流行病學(xué)和預(yù)后等多方面都存在明顯的差異，AGE作為一種獨(dú)立的疾病被大多數(shù)專家和學(xué)者所認(rèn)識(shí)。手術(shù)是唯一的根治手段，但手術(shù)路徑的選擇及胃切除范圍的選擇目前仍有爭(zhēng)議。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的研究提示：SiewertⅡ、Ⅲ型的AEG，經(jīng)腹行胃癌根治術(shù)(全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃)，切開部分食管裂孔行部分遠(yuǎn)端食管切除和下縱隔淋巴結(jié)的清掃，手術(shù)效果可靠，且可減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此不推薦行開胸手術(shù)[6]。

近10年來，隨著手術(shù)機(jī)械的不斷改革創(chuàng)新和手術(shù)技術(shù)的成熟，團(tuán)隊(duì)的緊密合作，腹腔鏡技術(shù)在外科治療中取得突飛猛進(jìn)，由于腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有微創(chuàng)方面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)腔鏡具有視野放大作用，可以對(duì)下段食管的裸化和淋巴結(jié)的清掃更加清晰和方便，而且可以游離更長(zhǎng)的食管，從而使食管切除的距離更長(zhǎng)。因此LATG和LAPG是SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG最為常見和常用的手術(shù)方式[7-9]。目前，關(guān)于SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG是行全胃切除術(shù)還是行近端胃切除術(shù)的選擇，分歧較大。有學(xué)者[10-11]建議根據(jù)腫瘤的遠(yuǎn)端距離齒狀線的長(zhǎng)度來決定胃的切除范圍，認(rèn)為腫瘤的遠(yuǎn)端距離齒狀線≤3 cm時(shí)，由于胃大彎側(cè)和幽門上、下區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較低，約為2.2%，可以行近端胃切除；當(dāng)腫瘤遠(yuǎn)端距離齒狀線>5 cm時(shí)，由于該區(qū)域的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較高，約為8.0%，胃切除的范圍應(yīng)根據(jù)是否行胸腔淋巴結(jié)的清掃術(shù)和食管切除術(shù)應(yīng)切除的距離而定。我國(guó)學(xué)者[12-14]經(jīng)過回顧性研究發(fā)現(xiàn)全胃切除或近端胃切除對(duì)近端胃癌的預(yù)后，大多數(shù)情況下不切除全胃也能達(dá)到根治的目的，我們的研究發(fā)現(xiàn)，在合適的病人中，近端胃切除完全可以達(dá)到腫瘤根治的目的，能夠清掃足夠的淋巴結(jié)，不影響病人的根治效果。主要是因?yàn)長(zhǎng)ATG淋巴結(jié)清掃的范圍大于LAPG(增加了第4 d、5、6組淋巴結(jié)清掃)，所以LATG淋巴結(jié)清掃的數(shù)目多于LAPG；同時(shí)，LATG行Roux-en-Y 吻合，相對(duì)于食管下端和殘胃的吻合復(fù)雜，故LATG手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于LAPG。

MASUZAWA等[5]研究發(fā)現(xiàn)，近端胃切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥反流性食管炎的發(fā)生率較高，為32%～100%，因?yàn)槭中g(shù)切除和破壞了賁門的正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致胃酸反流，引起炎癥。本文統(tǒng)計(jì)分析有41.0%的病人術(shù)后有燒心、吐酸水及返酸等反流引起的不適癥狀，我們?cè)谧鰵埼负褪彻芏藗?cè)吻合時(shí)，行胃后壁和食管吻合，吻合后殘胃稍加折疊，這可能減少反流的發(fā)生率，由于手術(shù)例數(shù)較少和隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果還需要更多的手術(shù)例數(shù)和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。全胃切除的病人全部行 Roux-en-Y 吻合，由于吻合的攀較長(zhǎng)和幽門的作用消失，導(dǎo)致反流性食管炎的發(fā)病率較少。 2組病人的吻合口狹窄發(fā)病的病因至今不明，需要進(jìn)一步深入研究。胃癌病人根治術(shù)后的CEA水平是獨(dú)立預(yù)后因素[15]。本研究中病人術(shù)后1年復(fù)查平均血清CEA，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知LAPG和LATG在腫瘤細(xì)胞復(fù)發(fā)等方面的療效相當(dāng)，由于手術(shù)例數(shù)較少，而且是單中心的數(shù)據(jù)，隨訪的時(shí)間均未超過5年，所以遠(yuǎn)期的效果仍需進(jìn)一步觀察和隨訪。

綜上所述，LATG和LAPG在 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG的治療過程中是安全和可靠的，結(jié)合到我國(guó)和本地區(qū)實(shí)際情況，由于本地區(qū)以農(nóng)村的病人較多，平時(shí)很少體檢，進(jìn)展期AEG占大多數(shù)，考慮到術(shù)后病人的生活質(zhì)量，綜合國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)，建議選擇 LATG 術(shù)式減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人的生存質(zhì)量。由于到目前為止尚缺乏多中心的臨床研究支持和高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，需要今后積極參加多中心的臨床實(shí)驗(yàn)，找到切實(shí)可靠的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)臨床。