韓璐

2019年8月初，平安好醫(yī)生董事長兼CEO王濤在準備公司業(yè)績披露會時，難掩喜悅之情。在互聯(lián)網醫(yī)療領域打拼5年后，他等來了重要的消息。

“7月31日，國家醫(yī)保局公布了對十三屆全國人大二次會議2056號建議的答復，從政府公開信息中看到，互聯(lián)網醫(yī)療的收費細則正在制訂，初稿已經完成，終稿9月可能問世。這意味著互聯(lián)網醫(yī)療服務將逐步納入國家醫(yī)保報銷體系。”

8月13日，上海市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《上海市互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法》（下稱《管理辦法》），將于2019年9月1日起施行，有效期至2024年8月31日?！豆芾磙k法》規(guī)定了互聯(lián)網醫(yī)院的診療細則、診療服務的范圍，以及監(jiān)管部門的范圍與職責。

互聯(lián)網醫(yī)療在2014年開局，其間起起落落。

直到2018年4月，《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》正式印發(fā)，提出允許依托醫(yī)療機構發(fā)展互聯(lián)網醫(yī)院。在實體醫(yī)院基礎上，運用互聯(lián)網技術提供安全適宜的醫(yī)療服務，允許在線開展部分常見病、慢性病復診。醫(yī)師掌握患者病歷資料后，允許在線開具部分常見病、慢性病處方。

同年9月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《互聯(lián)網診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法（試行）》等文件，對開展互聯(lián)網診療、互聯(lián)網醫(yī)院提出了明確要求。細則出臺，意味著互聯(lián)網醫(yī)院概念不再局限于診療環(huán)節(jié)，診斷、醫(yī)生教育、家庭醫(yī)生、院后跟蹤等模塊在實踐中被引入互聯(lián)網醫(yī)院體系中，支付和付費環(huán)節(jié)也逐漸明朗。

過去幾年，每一位互聯(lián)網醫(yī)院的從業(yè)者，都在試圖尋找回答，我們是誰？我們從哪里來，又該到哪里去？

或許，答案就隱藏在持續(xù)的探索和最新的數(shù)據中。

今年8月19日，中國醫(yī)師節(jié)當天，丁香醫(yī)生公布了一組銀川丁香互聯(lián)網醫(yī)院的數(shù)據。

過去兩年，主要用戶通過丁香醫(yī)生App實現(xiàn)問診與健康咨詢業(yè)務，截至今年6月，累計服務超過5000萬用戶。其中平均響應時長15分鐘。問診服務累計回復14億字，相當于2122本新華字典。入駐醫(yī)生資源遍布國內超過300個城市，最遠醫(yī)患距離達到10596公里。

不過，丁香園創(chuàng)始人李天天說：“距離真正理想的狀態(tài)，還很遠?！?h3>意外開局

提供在線健康管理、問診、遠程會診、復診續(xù)方、隨診康復等服務的互聯(lián)網醫(yī)院，首先會在銀川這個西北城市發(fā)展起來，是很多人沒有想到的。

2014年8月，第一家互聯(lián)網醫(yī)院——廣東省網絡醫(yī)院在兩個月后成立。一年后，微醫(yī)與桐鄉(xiāng)市人民政府聯(lián)合成立了烏鎮(zhèn)互聯(lián)網醫(yī)院。又過了一年，2016年2月，浙江大學附屬第一醫(yī)院成立了浙一互聯(lián)網醫(yī)院。但試水期間沒有規(guī)范，對互聯(lián)網醫(yī)院的定義和作用，該做什么不該做什么，沒人能說清楚。

2016年，銀川成了互聯(lián)網醫(yī)院的試驗田。銀川市發(fā)布了《互聯(lián)網醫(yī)療機構監(jiān)督管理制度》《銀川互聯(lián)網醫(yī)院管理工作制度》《銀川互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法》等政策，讓互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)的目光聚焦于此。

“第一次去銀川，聽政府部門和衛(wèi)計委聊關于互聯(lián)網醫(yī)院的設想，我沒有想到試點會在銀川開始，不一定在一線城市，至少也會在杭州這樣對互聯(lián)網更敏感、接受度更高的區(qū)域。當時，銀川政府希望在互聯(lián)網醫(yī)院這個領域，占領高地，推動變革。”李天天說。

正是因為資源稀缺，才有膽量做更多嘗試。李天天說：“在接觸銀川互聯(lián)網醫(yī)院之前，我覺得這個模式只是為了讓醫(yī)生有法律保障地實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)，有更多陽光的勞動所得，只是由于中國醫(yī)療體系一直是個相對保守封閉的體系?！?/p>

2017年3月，包括丁香園、春雨醫(yī)生等15家互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)集中簽約，進入銀川智慧互聯(lián)網醫(yī)院基地。這也帶動了其他地區(qū)，前后在國內建成了近50家互聯(lián)網醫(yī)院。

在2016年至2017年間，李天天看到了互聯(lián)網醫(yī)院在銀川發(fā)展過程中的迭代，比如，“2016年，對于互聯(lián)網醫(yī)院的管理規(guī)范，有濃重的公立醫(yī)院管理制度的痕跡。2017年的管理辦法，對于藥師審核、數(shù)據安全、質量控制、考核標準都有了針對互聯(lián)網醫(yī)院的版式。在醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)后的晉升安排上有了規(guī)劃，很多企業(yè)提出的問題和想法，這些都得到了采納或是響應?！?/p>

政策很快影響到整個行業(yè)與產業(yè)鏈?！按蠹艺J可互聯(lián)網醫(yī)院的存在，驗證了存在的合理性。在銀川之前，未曾有人定義過互聯(lián)網醫(yī)院?！睆漠a業(yè)角度，互聯(lián)網醫(yī)院變成了名正言順的合法形態(tài)。從醫(yī)生角度，從原來灰色地帶得到了承認，可以在互聯(lián)網醫(yī)院的平臺上進行咨詢服務，實現(xiàn)個人價值。

有意思的是，公立醫(yī)院對于互聯(lián)網醫(yī)院的熱情和關注度也被帶起來，從原本的輕視到主動歡迎。李天天是黑龍江人，本碩階段都在哈爾濱念書，不少同學已是當?shù)蒯t(yī)院院長，那段時間經常有同學找李天天詢問，互聯(lián)網醫(yī)院如何把更多醫(yī)生聚集到平臺上，如何讓患者在離開醫(yī)院后還能與醫(yī)生和護士產生連接？

不過，對于用戶和患者來說，什么樣的形式或者平臺不重要，哪里能得到可信賴的指導建議，能找到合適的醫(yī)生解決病痛，就是好的平臺。

這種B端熱鬧，C端冷靜的狀況，也為互聯(lián)網醫(yī)院的浮沉埋下伏筆。

探索真相

動脈網在《2018互聯(lián)網醫(yī)院》的報告中，將互聯(lián)網醫(yī)院定義為互聯(lián)網醫(yī)療的2.0模式。從提供信息、在線咨詢等醫(yī)療周邊業(yè)務的1.0時代，進入以在線問診、開具電子處方為核心業(yè)務的2.0時代，互聯(lián)網醫(yī)院是對傳統(tǒng)醫(yī)療的盤活而非重建，改良而非顛覆。

看病難，主要是因為醫(yī)療資源的分配不均和傳統(tǒng)醫(yī)療流程的無序，互聯(lián)網醫(yī)院可以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，再造診療流程，從問診、檢查、治療、開藥以及診后管理等各個環(huán)節(jié)進行改良。這也是互聯(lián)網醫(yī)院發(fā)展前兩年的主要業(yè)務范圍。

目前，互聯(lián)網醫(yī)院大致分為兩類：一類是以公立醫(yī)院為主導、由服務商打造的綜合型互聯(lián)網醫(yī)院。以杭州浙大一院為例，2016年上線互聯(lián)網醫(yī)院，就診患者累計達4萬人次，為患者提供病理和影像會診超過2100例，在線審方1800多張。另外一類，則是互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)運營的互聯(lián)網醫(yī)院，從在線咨詢升級為在線診療服務。

只是在復雜的醫(yī)療問題面前，政策出現(xiàn)了搖擺。

由于暗含巨大的醫(yī)療風險，沒有線下實體作為依托，法律責任主體模糊，手抄方等行為難以得到監(jiān)管，互聯(lián)網醫(yī)院被打入冷宮。2017年5月出臺的《互聯(lián)網診療管理辦法（試行） （征求意見稿）》和《關于推進互聯(lián)網醫(yī)療服務發(fā)展的意見（征求意見稿）》，要求撤銷此前設置審批的互聯(lián)網醫(yī)院、云醫(yī)院、網絡醫(yī)院，設置審批的縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門。

在商業(yè)路徑尚未清晰的時候，政策壁壘讓行業(yè)熱度陡然直下。

有人從一開始就不看好互聯(lián)網醫(yī)療或者互聯(lián)網醫(yī)院建設。一位大健康產業(yè)的研究者告訴記者，2014年到現(xiàn)在5年時間，依舊沒有一個被證明真正可行的商業(yè)模式。即便是慢性病或者隨診復診需求，也是有需求場景而無商業(yè)化可能性。互聯(lián)網醫(yī)院的流量沒有意義，核心是咨詢，不是問診。

以三甲醫(yī)院為核心建設互聯(lián)網醫(yī)院，是為了醫(yī)院自身的擴張。但是以互聯(lián)網平臺為主導的互聯(lián)網醫(yī)院，沒有這個可能性。上述研究者指出，不少互聯(lián)網醫(yī)療平臺都有估價賣身的計劃，只是因為價格問題很難談攏，“畢竟對于大公司來說，這不是有技術壁壘的項目”。

在很多人眼里，互聯(lián)網醫(yī)療會成為分級診療的排頭兵，可在上述研究者看來，很多人沒有理解大醫(yī)院在分級診療中的真正訴求，“對醫(yī)院來說，最重要的是吸引盡可能多的病人，實現(xiàn)增收，而不是分流病人，實現(xiàn)減負，這與很多人理解的分級診療是相違背的。對于醫(yī)院來說，通過分級診療圈地的意義，遠大于分流病人”。

不過，實際情況沒有那么糟糕，從業(yè)者正試著尋找最優(yōu)解。

一位互聯(lián)網三甲醫(yī)院的內分泌科醫(yī)生表示，互聯(lián)網醫(yī)院上馬后，門診量尤其是類似糖尿病這樣的隨診復方的人數(shù)明顯減少，因為可以直接在網絡開具處方，線下首診和住院治療的病種變得豐富，慢性病患者的隨診省力了。

醫(yī)學背景出身的李天天，也明白其中的困難。如何讓互聯(lián)網醫(yī)院真正實現(xiàn)價值，是他一直在思考的問題。在可行路徑中，有一項生存原則是，“盡量遠離醫(yī)療核心”。

這個觀念，和很多曾經打著要顛覆、要重塑醫(yī)療的玩家截然相反。

退回到2011年，移動醫(yī)療剛興起時，李天天就說過醫(yī)療有時移不動。“我們不能夸大互聯(lián)網醫(yī)療的作用，當一個病人躺在醫(yī)院，互聯(lián)網醫(yī)療能做什么？遠程尋找專家這樣的事，一個微信就可以解決?；ヂ?lián)網醫(yī)院也遵循同樣的規(guī)律，對于危急重癥、疑難雜病、罕見病，互聯(lián)網能起到作用嗎？我認為能，但是價值很小，互聯(lián)網醫(yī)療的作用是以大健康為中心，而不是以疾病為中心?！?/p>

李天天表示，所謂的大健康領域也包括了一些常見病、多發(fā)病，或簡單容易處理的疾病，比如臉上長個痤瘡，小寶寶長了濕疹，或者這個人壓根就不是病人，但她就是想問問醫(yī)生，“我聽說牛奶洗臉可以美白，請問是真的嗎？”

大量健康問題與常見病，并不需要大專家，一些工作經驗3～5年的主治醫(yī)師就可以解決問題。只是，用戶真的愿意為了一個痤瘡，為一次咨詢付費嗎？

兩年內，李天天看到了變化，“第一，健康問詢是非常高頻的應用。大家在生活方面遇見的情況遠遠高于生病的頻率，昨晚沒睡好或者上火，皮膚干燥等，都會跑來問。第二，越偏向健康，風險越低，監(jiān)管越少，服務也更容易標準化?！?/p>

在李天天看來，越是對大專家、大醫(yī)院依賴度低的服務，市場化程度越高。越接近疾病，市場化平臺的價值與議價能力則越弱，供給也越緊缺。

在大健康方面，用戶的付費意愿絲毫沒有減弱。李天天感嘆，為了解決臉上痘痘問題，為了解決寶寶吐奶問題，解決減重問題，大量課程購買與付費咨詢都頗受歡迎，“不只是一線城市用戶，醫(yī)療資源相對匱乏的二線、三線城市對于大健康的需求更旺盛”。

千里之行

圍繞大健康、遠離重疾的互聯(lián)網醫(yī)院，對醫(yī)生的需求截然不同。

“公立醫(yī)院來做大健康的服務是走不通的。公立醫(yī)院沒有這種基因，更沒有這種能力?！崩钐焯煺f，過去五年，丁香園實際上是在做教育培訓的工作，不斷篩選醫(yī)生，教育醫(yī)生，然后把他們培訓成一個能在網上寫科普文章，在網上回答患者問題并讓患者滿意的醫(yī)生，而不是排隊2小時，回答5分鐘，回答充滿著專業(yè)術語的傳統(tǒng)醫(yī)生。

“很明顯，這兩年用戶的健康需求在迸發(fā)，但供給端顯然存量不足。一方面是數(shù)量不足，一方面是能力不夠。這不是拿錢燒補貼，做出一個可觀的用戶量就能解決的問題?！?/p>

以丁香園為例，通過丁香醫(yī)生App和醫(yī)生交流，是基于線上一對一的隱私交流，有超過80%的醫(yī)生回答一個問題的字數(shù)超過300字，58%的醫(yī)生的回答字數(shù)超過500字。對于互聯(lián)網醫(yī)院醫(yī)生來說，并不是要蹦出腦脊液、非小細胞肺癌這樣的專業(yè)名詞，而是要讓一個三線城市的糖尿病患者知道——大米和紅薯哪個升糖更慢，外出旅游如何隨身攜帶需要低溫保存的胰島素。一個簡單的問題回復，需要分三部分答案，第一部分先回答問題，第二部分講科普醫(yī)學知識，第三部分進行情感的安慰和心理疏導。

“丁香園最早是醫(yī)生服務平臺，全中國300多萬醫(yī)生，有210多萬人在丁香園平臺上，經常有人跟我說，你們可以發(fā)展得快一點，砸下去2億美元，拉上來2億用戶，跟你的醫(yī)生一對接，平臺生意就形成了?？稍诨ヂ?lián)網醫(yī)院，邏輯不是這樣的，到現(xiàn)在我們都是邀請制而不是開放申請制。”

慢啟動，做扎實，能夠給用戶超出預期的健康服務，用戶的付費意愿是超出預期的。李天天說，在平臺上，有醫(yī)生原本想賺一杯咖啡錢，兩年下來，結果賺到了房子首付的情況，經濟效益并不差。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡表示，醫(yī)保指導意見的出臺，對于互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)的商業(yè)公司是憂大于喜。無論是報銷項目的線下化，還是支付價格的明顯限制，線上醫(yī)療服務已經沒有獨立發(fā)展的可能，只能依附于線下醫(yī)療機構。

B2B之間的遠程醫(yī)療是可行的，現(xiàn)在的模式也是醫(yī)院對醫(yī)院為主。在美國能夠做起來是因為有商保支付，可在中國，線下醫(yī)療服務價格低，線上的定價天花板低，市場動力何在？

趙衡說：“美國線下看一次病是160美元，線上看病一次60美元，轉化的動力就有了?！睂τ趦和?、老人這樣的健康咨詢場景，由于太過低頻，很難被規(guī)?；??！靶枨髸粷M足一部分，但是很難規(guī)?；?，因為看病是偶發(fā)場景，永遠不能預測?！?/p>

原本市場化發(fā)展的商業(yè)模式，在監(jiān)管、醫(yī)保介入后，實際上又回到了醫(yī)療邏輯的老路，當中必然有企業(yè)與政策上的博弈與平衡。

“互聯(lián)網醫(yī)院更合理的情況，是尊崇市場化發(fā)展的進程。國家醫(yī)保介入后，會解決支付和意愿問題。這當中勢必會有符合雙方利益最大化的共贏方式?！崩钐焯煊X得，其中會有平衡點存在，類似于藥企如今的帶量采購，以價換量，犧牲部分定價權換取更具規(guī)模的服務量級。

當然，行業(yè)參與者也希望，對于創(chuàng)新事物，政策能識別預防風險，也該有更大的包容心，一刀切的禁令尤其應該慎重。

“《管理辦法》規(guī)定，互聯(lián)網醫(yī)院不得首診，連最簡單的腳氣、痤瘡等都不能得到首診許可。明明知道問詢的是什么疾病，卻要繞著彎子不能說？”一位互聯(lián)網醫(yī)院從業(yè)者略顯無奈。

“衛(wèi)健委的政策，還是基于對醫(yī)療的傳統(tǒng)認知，沒有真正理解以健康為中心。很多常見病、多發(fā)病，其實互聯(lián)網醫(yī)院可以立刻給到意見，并不是所有疾病都需要抽血驗尿、心電胸片或者CT、磁共振才能看出來。”上述互聯(lián)網醫(yī)院從業(yè)者表示，探索創(chuàng)新過程中需要留一個口子，現(xiàn)在的確還有問題存在，例如疾病性質的梳理，質量管控的監(jiān)督，但不代表行業(yè)應該停止討論。

不過，事態(tài)總在螺旋上升中。

最早離開體制創(chuàng)業(yè)的“微笑醫(yī)生”張強在朋友圈的一段話，成為很多醫(yī)療行業(yè)開拓者的心聲：中國醫(yī)療行業(yè)正在迎來一場看似撲朔迷離、實則堅定不移的變革。我們不要花時間糾結在“先有雞，還是先有蛋”的問題上。如果你是雞，請抓緊生蛋;如果你是蛋，請破殼而出！