郭澤信， 韓大愚， 楊其運(yùn)， 謝云， 白廣煒， 黃小萍， 孫祥宙

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科(廣東廣州 510080)

精索靜脈曲張高位結(jié)扎手術(shù)是治療精索靜脈曲張的有效方式之一，本中心前期對(duì)精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)患者的觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者常出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛不適以及陰囊墜脹不適感。隨著術(shù)后傷口的愈合與恢復(fù)、術(shù)后精索靜脈側(cè)支循環(huán)的建立，陰囊墜脹不適雖然會(huì)逐漸緩解消失，但過渡期間的不適感仍然影響患者日常生活。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指通過全面優(yōu)化的圍手術(shù)期處理及治療方法，采取一系列新措施，實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)的少疼痛和低風(fēng)險(xiǎn)，讓患者平穩(wěn)地渡過圍手術(shù)期并促進(jìn)其正常機(jī)能的早期恢復(fù)，減輕患者圍術(shù)期的不適，縮短術(shù)后恢復(fù)期[1-4]。術(shù)后提前下床、術(shù)后舒適度提高、病愈提前出院、減少經(jīng)濟(jì)壓力等都是患者對(duì)ERAS最直觀的體驗(yàn)。為了探索ERAS方案應(yīng)用于精索靜脈曲張高位結(jié)扎手術(shù)患者中的優(yōu)勢及安全性、有效性，本研究將ERAS理念應(yīng)用于精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)患者的圍術(shù)期管理中，臨床效果顯著，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥18歲；(2)術(shù)前均經(jīng)體格檢查及超聲檢查確診為單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張；(3)均由同一術(shù)者行單/雙側(cè)精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者合并有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾??；(2)患者不同意接受ERAS管理。

1.1.3 研究對(duì)象基本資料 本研究納入了我院2017年8月至2018年2月行精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)患者62例，患者全為男性，平均年齡(25.37±5.72)歲，均獲得患者知情同意。根據(jù)簡單隨機(jī)抽樣法，將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。兩組患者年齡、診斷及曲張分度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究對(duì)象基本資料 例(%)

1.2 研究方法

1.2.1 圍術(shù)期康復(fù)方法 對(duì)納入研究的62例患者于入院時(shí)通過簡單隨機(jī)分組，分為觀察組(ERAS方案)和對(duì)照組(傳統(tǒng)康復(fù)外科方案)，從入院開始對(duì)兩組患者分別采用不同的術(shù)后康復(fù)方案(圖1)。兩組患者或其家屬均簽署知情同意書。通過比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的差異，探討ERAS在精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果與安全性。

本中心參照ERAS相關(guān)指南及其他外科的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，結(jié)合自身實(shí)際醫(yī)療條件，制定了符合本中心的ERAS實(shí)施方案。與傳統(tǒng)康復(fù)方案相比，本中心制定的ERAS方案具有以下特點(diǎn)。

1.2.1.1 術(shù)前術(shù)后禁飲禁食管理 由傳統(tǒng)的擇期手術(shù)成年患者術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4 h改為術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h[7-9]，并且在手術(shù)前1晚及手術(shù)前2 h，分別予能量飲料500 mL及300 mL一次性頓服。此外，觀察組患者于術(shù)后2 h即予能量飲料300 mL補(bǔ)充能量。

1.2.1.2 術(shù)后下床活動(dòng)管理 鼓勵(lì)患者術(shù)后4 h后，在主管醫(yī)師、護(hù)士和家屬的幫助下，開始嘗試下床活動(dòng)：先于床旁站立，無不適后開始于床旁緩慢走動(dòng)，并從床旁活動(dòng)循序漸進(jìn)至房內(nèi)活動(dòng)、房外活動(dòng)。

1.2.1.3 疼痛管理 本研究中的觀察組，除了術(shù)中對(duì)切口予麻藥局部浸潤麻醉(羅哌卡因 50 mg，皮下注射)、術(shù)后靜脈給予止痛藥物(氟比洛芬酯注射液 50 mg，靜脈注射)預(yù)防疼痛之外，還分別于術(shù)后6、12、24 h對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)疼痛評(píng)分，并針對(duì)不同評(píng)分等級(jí)分別予以不同鎮(zhèn)痛方案。而對(duì)照組患者，則不常規(guī)予預(yù)防性鎮(zhèn)痛處理，待患者出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)，再對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥處理。

1.2.1.4 出院標(biāo)準(zhǔn) 我們制定了嚴(yán)格的出院標(biāo)準(zhǔn)，要求患者滿足以下4項(xiàng)時(shí)，即予辦理出院：(1)患者活動(dòng)時(shí)無疼痛感覺或疼痛可用口服止痛藥緩解；(2)無發(fā)熱；(3)恢復(fù)進(jìn)食固體食物后無腹痛、腹脹等，無需靜脈補(bǔ)液；(4)可自由活動(dòng)。

1.2.1.5 出院后隨訪 對(duì)兩組患者出院后1周及2周時(shí)分別予電話隨訪，了解患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及康復(fù)情況，及時(shí)予以相應(yīng)的指導(dǎo)和答疑，必要時(shí)要求患者返院接受治療。

1.2.2 觀察方法 于術(shù)前30 min對(duì)患者進(jìn)行焦慮評(píng)分及不適感評(píng)分；由主管醫(yī)師分別于術(shù)后6、12、24 h對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，并記錄患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；于患者出院當(dāng)天，對(duì)患者行住院滿意度調(diào)查評(píng)分；出院后2周內(nèi)，由主管醫(yī)師通過電話密切對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)估(主要關(guān)注患者陰囊及傷口部位不適的VAS分值、手術(shù)并發(fā)癥等)。術(shù)前焦慮評(píng)分采用的是阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息需求量表(The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale, APAIS)，其得分范圍為6～30 分，得分越高，說明焦慮程度和信息需要程度越高。(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分6～8：非焦慮狀態(tài)；9～12：輕度焦慮；13～20：中度焦慮；21～30：重度焦慮)。術(shù)前不適感評(píng)分包括口渴感和饑餓感，囑患者根據(jù)其實(shí)際情況對(duì)口渴感和饑餓感程度進(jìn)行回答，采用5級(jí)評(píng)分，從1分(完全沒有)～5分(非常明顯)，其總分為0～10分(0：無不適，1～4：輕度不適，5～7：中度不適，8～10：重度不適)。VAS為在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛不適。圍手術(shù)期并發(fā)癥指住院期間以及術(shù)后2周內(nèi)資料，包括陰囊水腫、傷口感染、傷口脂肪液化等。

圖1 兩組的實(shí)施方案對(duì)比

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。定性數(shù)據(jù)用構(gòu)成比(%)表示，采用四格表2檢驗(yàn)和列聯(lián)表2檢驗(yàn)。定量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時(shí)用表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前觀察指標(biāo)的比較 兩組患者均順利完成精索靜脈曲張高位結(jié)扎手術(shù)，并且術(shù)后康復(fù)出院。對(duì)照組患者術(shù)前不適感評(píng)分明顯高于觀察組(P<0.05)，而觀察組和對(duì)照組患者的術(shù)前焦慮評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較 觀察組患者的術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后6、12 h的VAS評(píng)分均比對(duì)照組顯著下降(P<0.05)；觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后24 h的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后1周時(shí)，觀察組患者的陰囊不適評(píng)分比對(duì)照組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出院后2周時(shí)，兩組患者的陰囊不適評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院滿意度調(diào)查評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比

*與對(duì)照組比較P<0.05

3 討論

精索靜脈曲張是指精索靜脈回流受阻或精索靜脈內(nèi)血液返流，導(dǎo)致精索內(nèi)蔓狀靜脈叢和精索內(nèi)靜脈異常擴(kuò)張、伸長、迂曲的病理現(xiàn)象，是泌尿外科中青年男性的常見疾病。精索靜脈高位結(jié)扎可以通過結(jié)扎曲張的精索靜脈，阻斷其回流，使其側(cè)支循環(huán)逐漸建立回流達(dá)到解除精索靜脈曲張所導(dǎo)致的靜脈回流受阻，從而達(dá)到治療精索靜脈曲張的目的，是泌尿男科常見的手術(shù)之一[10]。因手術(shù)傷口較小，術(shù)式相對(duì)操作簡單、成熟，且患者多為青年男性，因此醫(yī)生容易忽視患者的體驗(yàn)，特別是出院之后的不適體驗(yàn)。我中心前期觀察發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張高位結(jié)扎手術(shù)患者常因術(shù)前長時(shí)間禁食、禁飲導(dǎo)致術(shù)前不適感明顯，更有甚者因此產(chǎn)生對(duì)手術(shù)的焦慮；術(shù)后康復(fù)期間，患者常出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛不適以及陰囊墜脹不適，并且這種不適可以持續(xù)至出院后1～2周，影響患者日常生活。

ERAS最先是由丹麥外科醫(yī)生Bardram教授和Kehlet教授在1990年提出來的外科手術(shù)患者康復(fù)理念[3-4]，其通過在圍手術(shù)期對(duì)患者采用不同的技術(shù)，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、器官功能障礙以及術(shù)后并發(fā)癥[11]，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受，從而達(dá)到促進(jìn)身體器官功能恢復(fù)的目的。ERAS最早的應(yīng)用領(lǐng)域是胃腸外科，尤其是結(jié)直腸癌手術(shù)[12],隨著ERAS理念的不斷完善和發(fā)展，現(xiàn)已應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，包括骨科、婦產(chǎn)科、心胸外科等，且從丹麥逐漸推廣到整個(gè)歐洲、美洲。

本研究嘗試將ERAS理念引入精索靜脈曲張高位結(jié)扎手術(shù)患者的圍術(shù)期管理中，通過縮短術(shù)前禁食/禁飲時(shí)間、鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)、鼓勵(lì)患者術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)飲、預(yù)防性鎮(zhèn)痛管理、實(shí)時(shí)評(píng)估患者術(shù)后疼痛及各項(xiàng)不適并對(duì)癥處理，重點(diǎn)觀察患者術(shù)前及術(shù)后不適感的改善情況，探討ERAS在精索靜脈曲張高位結(jié)扎手術(shù)患者中的有效性及安全性。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)明顯比對(duì)照組提前。這可能是因?yàn)橛^察組患者的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間分別縮短為6 h和2 h[7-9,13]，并且在手術(shù)前1晚及手術(shù)前2 h，分別予能量飲料500 mL及300 mL一次性頓服，以期在確保麻醉安全的前提下，減輕患者因術(shù)前長時(shí)間禁食禁飲帶來的口渴、饑餓及焦慮情緒，補(bǔ)充患者在術(shù)前禁食期間的能量消耗。有研究報(bào)道[14]在不影響麻醉與手術(shù)的前提下，縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)長有助于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，加速患者術(shù)后康復(fù)。機(jī)體在禁食禁飲狀態(tài)下，會(huì)出現(xiàn)血糖下降，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素分泌減少，胰高血糖素、兒茶酚胺等分泌增加，加快糖原的分解消化，促使糖生成的增加。長時(shí)間的禁食禁飲會(huì)動(dòng)員體內(nèi)肌蛋白、肝糖原異生，增加糖生成從而補(bǔ)充血糖[15]。此外，觀察組患者于術(shù)后2 h即予能量飲料300 mL補(bǔ)充能量，亦可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的喚醒及恢復(fù)。相關(guān)研究表示[14]，胃腸功能的恢復(fù)一方面依賴于麻醉效應(yīng)的褪去，另一方面口服適量能量飲料以及進(jìn)食行為對(duì)于胃腸功能的恢復(fù)亦有一定的促進(jìn)作用。因此，術(shù)前和術(shù)后禁食、禁飲時(shí)長的縮短、術(shù)后盡早進(jìn)飲能量飲料能明顯緩解患者術(shù)前饑餓及口渴的不適感，提高患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激的耐受，加快患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)以及加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

本研究鼓勵(lì)觀察組患者術(shù)后在身體和精神條件允許的前提下盡早下床活動(dòng)，并從床旁活動(dòng)循序漸進(jìn)至室內(nèi)活動(dòng)、室外活動(dòng)。通過盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及降低患者深靜脈血栓發(fā)生概率[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)、縮短術(shù)后臥床時(shí)間并不會(huì)增加患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，觀察組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間亦比對(duì)照組明顯縮短，提示術(shù)后早期下床活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)亦有一定促進(jìn)作用。

關(guān)于術(shù)后疼痛管理，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后12 h內(nèi)，ERAS方案特別是疼痛管理方案的實(shí)施可以明顯改善患者的切口及陰囊疼痛不適，并且對(duì)患者出院后1周的陰囊不適有明顯緩解作用。熊利澤等[17]從醫(yī)院管理的多個(gè)層面對(duì)比說明了ERAS的實(shí)踐效果和意義，他指出優(yōu)化鎮(zhèn)痛是實(shí)現(xiàn)ERAS的基石。本研究除了通過術(shù)中對(duì)切口予麻藥局部浸潤麻醉(羅哌卡因 50 mg，皮下注射)、術(shù)后靜脈給予止痛藥物(氟比洛芬酯注射液 50 mg,靜脈注射)預(yù)防疼痛之外，還對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行定時(shí)疼痛評(píng)分，并針對(duì)不同評(píng)分等級(jí)分別予以不同鎮(zhèn)痛方案。我們的研究結(jié)果顯示這種疼痛管理方案可以顯著降低患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率及疼痛程度，尤其是術(shù)后12 h內(nèi)的手術(shù)切口疼痛，這也有助于患者術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)飲及早期下床活動(dòng)。此外，通過對(duì)患者出院后2周內(nèi)的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者出院后1周的陰囊不適明顯弱于對(duì)照組(P<0.05)，這也與術(shù)后對(duì)患者及時(shí)、有效的疼痛管理有關(guān)。

本研究中觀察組和對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前焦慮評(píng)分、住院患者滿意度調(diào)查評(píng)分亦無明顯差異(P>0.05)。這表明ERAS的實(shí)施不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，不會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，也不會(huì)降低患者住院期間的體驗(yàn)。

綜上而言，ERAS在精索靜脈曲張高位結(jié)扎手術(shù)患者中的應(yīng)用有助于加快患者術(shù)后的康復(fù)，降低患者術(shù)前不適感，改善患者術(shù)后切口疼痛及陰囊不適，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患者心理負(fù)擔(dān)，也不會(huì)降低患者住院體驗(yàn)，對(duì)患者而言是安全且有效的。與傳統(tǒng)術(shù)后康復(fù)方案相比，ERAS強(qiáng)調(diào)醫(yī)師對(duì)患者圍術(shù)期的細(xì)膩管理，這在病患數(shù)量較少的基層醫(yī)院更容易推廣，因此可以將這一理念進(jìn)一步推廣至基層醫(yī)院泌尿男科，加快患者的術(shù)后康復(fù)，改善患者圍術(shù)期的體驗(yàn)。