崔麗紅， 師軍華， 孫長喜， 王東紅， 朱慧敏

天津市第五中心醫(yī)院腎內(nèi)科(天津 300450)

近年來，隨著我國人口老齡化趨勢明顯，終末期腎病的患病率逐年上升，且趨于年輕化。高血壓和蛋白尿在腎臟損害的發(fā)展過程中起重要作用，不同病理類型中高血壓和蛋白尿表現(xiàn)不同。蛋白尿是腎小球疾病的標(biāo)志，是腎小球?yàn)V過膜通透性增加的結(jié)果。同樣，伴有高血壓的慢性腎臟病患者，將血壓控制在適合的范圍可延緩慢性腎臟病進(jìn)展，同時(shí)改善貧血及腎小管間質(zhì)萎縮、腎小動(dòng)脈硬化等。本研究對我院178例腎活檢患者臨床及病理資料進(jìn)行分析總結(jié)，研究腎活檢病理類型、臨床分類及其之間關(guān)系，同時(shí)分析高血壓、蛋白尿及腎小球?yàn)V過率在原發(fā)性腎臟疾病不同病理類型中分布特點(diǎn)，為今后早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害，更好地開展腎活檢工作，延緩進(jìn)入終末期腎病并改善其預(yù)后提供了一定幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津市第五中心醫(yī)院腎內(nèi)科2014年11月至2018年11月期間進(jìn)行腎活檢術(shù)178例，其中男99例，女79例，男女比例為1.25∶1，年齡16～74歲，平均(46.56±5.37)歲。所有患者均行尿常規(guī)、尿蛋白定量、血清蛋白、肝炎系列、補(bǔ)體、防癌系列、肺CT等相關(guān)檢查，全部病例均無腎活檢禁忌，并排除泌尿系統(tǒng)腫瘤和全身惡性腫瘤者。組織標(biāo)本均采用常規(guī)染色和免疫熒光及電鏡檢查，排除臨床資料不全者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎小球疾病臨床分類：根據(jù)第7版《內(nèi)科學(xué)》分類，腎小球疾病臨床分為原發(fā)性腎小球疾病及繼發(fā)性腎小球疾病兩大類。原發(fā)性腎小球疾病臨床分型為腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎和急進(jìn)性腎小球炎，隱匿性腎小球腎炎或無癥狀血尿和(或)蛋白尿等。繼發(fā)性腎小球腎炎分為紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、小血管炎、乙型肝炎相關(guān)性腎炎和腎淀粉樣變等。

此外，腎小管-間質(zhì)性疾病包括急性腎小管壞死、急-慢性間質(zhì)性腎炎等。

病理分類按照：參照WHO(1982)腎小球疾病組織學(xué)分型方案、WHO(1995)腎小球疾病組織學(xué)分型修訂方案及2001年全國腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)研討會(huì)提出的關(guān)于腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見，結(jié)合臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、光鏡及免疫病理特點(diǎn)進(jìn)行分類，提出診斷。

高血壓評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟及同年我國高血壓治療指南規(guī)定，不同一天測定3次血壓均達(dá)標(biāo)，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，可確診為高血壓。正常血壓，收縮壓<130 mmHg和舒張壓<85 mmHg，正常高值，收縮壓130～139 mmHg和舒張壓85～89 mmHg。高血壓分級(jí)：1級(jí)：收縮壓140～159 mmHg或舒張壓90～99 mmHg；2級(jí)：收縮壓160～179 mmHg或舒張壓100～109 mmHg；3級(jí)：收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。

24 h尿蛋白定量應(yīng)用比色法進(jìn)行定量監(jiān)測，統(tǒng)計(jì)患者腎活檢1月內(nèi)24 h蛋白尿檢測的均值。

腎小球?yàn)V過率[mL/(min·1.73m2)]=186×(血清肌酐)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)，其中血清肌酐單位為mg/dL，年齡單位為歲。此次統(tǒng)計(jì)為患者腎活檢1月內(nèi)腎小球?yàn)V過率的均值。

1.3 方法 所有病例均在B超定位下經(jīng)皮腎活檢，活檢材料取材于腎下級(jí)。所有腎組織送光鏡、電鏡及免疫熒光或免疫組化檢查，電鏡及免疫熒光送檢的腎臟組織均含有>1個(gè)腎小球，光鏡送檢的腎臟組織均含>10個(gè)腎小球。對乙型肝炎標(biāo)志物陽性者或光鏡提示不典型膜腎病者，加做腎組織HBsAg、HBcAg沉積的部位、強(qiáng)度染色。對懷疑腎淀粉樣者加做剛果紅染色。所有腎穿刺標(biāo)本均送至金域檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)腎臟疾病的腎臟病理分布 共157例，IgA腎病51例，占總數(shù)28.65%，其中以LeeⅢ級(jí)為主。膜性腎病68例，占總數(shù)38.20%，其中以Ⅱ期膜性腎病為主。見表1、2。微小病變10例，占總數(shù)5.62%；局灶節(jié)段腎小球硬化(FSGS)11例，占總數(shù)6.18%；輕系膜增生樣腎小球病變8例，占總數(shù)4.49%；膜增生樣腎小球病變2例，占總數(shù)1.12%；特發(fā)性系膜結(jié)節(jié)性腎小球病2例，占總數(shù)1.12%；新月體性腎炎(抗GBM)2例，占總數(shù)1.12%；急性腎小管壞死3例，占總數(shù)1.68%。

表1 各類型所占IgA腎病比例

表2 各類型所占膜性腎病比例

2.2 繼發(fā)腎臟病的病理分布 共21例，狼瘡性腎炎6例，占總數(shù)3.37%；糖尿病腎病6例，占總數(shù)3.37%；紫癜性腎炎3例，占總數(shù) 1.69%；乙型肝炎相關(guān)性腎炎2例，占總數(shù)1.12%；血栓性微血管病2例，占總數(shù)1.12%；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎1例，占總數(shù)0.56%；高血壓腎損害1例，占總數(shù)0.56%。

2.3 臨床指標(biāo)在不同病理類型的相關(guān)性分析 分別對原發(fā)腎臟病不同病理類型中尿蛋白量、高血壓及腎小球?yàn)V過率進(jìn)行比較。將不同病理類型腎臟病患者的尿蛋白及腎小球?yàn)V過率進(jìn)行比較。與其他原發(fā)腎臟病的病理類型相比，微小病變的尿蛋白量最高，為(9.09±4.81)g/D，其次為膜性腎病，尿蛋白量為(8.28±1.39)g/D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

腎小球?yàn)V過率急性腎小管壞死患者的腎小球?yàn)V過率為(9.51±0.11) mL/min，而微小病變腎小球?yàn)V過率[(122.38±22.67) mL/min]最高，與其他類型相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

不同病理類型中患者舒張壓及收縮壓的比較，計(jì)量資料符合非正態(tài)分布，用M(P25,P75)表示，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各組之間高血壓分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 不同病理類型蛋白尿及腎小球?yàn)V過率的比較

表4 不同病理類型中患者舒張壓及收縮壓的比較 M(P25,P75)mmHg

3 討論

本研究腎活檢患者中，原發(fā)腎小球疾病是腎活檢主要病理類型(占88.20%)，其常見病理類型為IgA腎病、膜性腎病，與國內(nèi)其他報(bào)道[1-3]一致。IgA腎病患者中以LeeⅢ為主，膜性腎病以Ⅱ期膜性腎病為主。IgA腎病是一種常見的慢性腎小球腎炎，其臨床表現(xiàn)多樣，病理變化復(fù)雜，對治療的反應(yīng)和預(yù)后亦不同。早期行腎活檢明確診斷，據(jù)病理類型采用相應(yīng)的治療方案，能延緩IgA腎病的進(jìn)展，改善其預(yù)后。同時(shí)，膜性腎病是引起成人腎病綜合征的常見病因之一。有研究表明，特發(fā)性膜性腎病未經(jīng)規(guī)范治療者約有50%～60%在10～20年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎病。腎臟病理改變對膜性腎病患者預(yù)后的預(yù)測更直接。故IgA腎病和膜性腎病這兩種常見的原發(fā)性腎小球疾病的診治更依賴于腎臟病理表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腎小球疾病占11.80%，以糖尿病腎病及狼瘡性腎炎為主，與國內(nèi)多家相關(guān)報(bào)道[4-5]相似。我國目前成年人患糖尿病者大約9 240萬，其中1型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率較高，約占總數(shù)的30%～40%，2型糖尿病者糖尿病腎病患病率約15%～20%，據(jù)流行病學(xué)資料顯示糖尿病腎病發(fā)生率較其他繼發(fā)腎臟病更高。狼瘡性腎炎也是我國常見的繼發(fā)性腎小球疾病和導(dǎo)致終末期腎病的重要原因之一[6]，約20%的患者在明確診斷10年后進(jìn)展為終末期腎病。故早期完善腎活檢能提高患者療效，改善其生活質(zhì)量。

高血壓、腎小球?yàn)V過率和蛋白尿水平是進(jìn)展至終末期腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述臨床指標(biāo)在不同病理類型中表現(xiàn)不同，微小病變者腎小球上皮細(xì)胞足突融合，濾過膜的電荷屏障性質(zhì)改變，通透性增加，隨之尿蛋白量增多，因選擇性濾過時(shí)以白蛋白為主，故尿蛋白仍以白蛋白居多。本研究發(fā)現(xiàn)與其他原發(fā)性腎臟疾病相比，微小病變尿蛋白量最高，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[7-8]相似，其次是膜性腎病，第三為FSGS，IgA腎病居第四，這又與國內(nèi)一些報(bào)道[9-11]有不同。蛋白尿是腎小球?yàn)V過膜屏障通透性增加的結(jié)果，也是腎小管對濾過不同分子量的蛋白重吸收減少的表現(xiàn)。尿蛋白陽性是患者就診時(shí)最常見的臨床癥狀之一，且發(fā)病率較高，如果不能早期正確的診斷多數(shù)可發(fā)展成慢性腎功能不全至終末期腎病，預(yù)后較差。故臨床工作中早期篩查并發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性者，適時(shí)行腎活檢明確診斷并指導(dǎo)治療，能極大提高慢性腎臟病患者的預(yù)后。

高血壓所造成的腎臟損害往往是不可逆的，其臨床表現(xiàn)可分為良性腎動(dòng)脈硬化和惡性腎動(dòng)脈硬化這兩類，而惡性腎動(dòng)脈硬化患者進(jìn)展至終末期腎病時(shí)間較前者更短，預(yù)后更差。國內(nèi)大量研究資料表明高血壓所致的腎小球硬化是進(jìn)展至終末期腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，本研究表明，在腎活檢病理類型中高血壓者占73.59%，各個(gè)病理類型均可出現(xiàn)高血壓，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦考慮在目前腎活檢病理中，高血壓發(fā)生率更高且更為普遍，同時(shí)本研究存在一定不足。本研究是回顧性分析，由于腎活檢意愿不同，單純高血壓引起腎臟損害而尿常規(guī)陰性患者(臨床指標(biāo)亦可估計(jì)高血壓腎損害可能性大)腎活檢比例不高，該類患者常常出現(xiàn)蛋白尿或腎功能異常來就診，故常常合并其他原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病，故需要進(jìn)行大樣本的前瞻性臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步對該項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行深入的驗(yàn)證。

腎功能異?？筛鶕?jù)發(fā)病時(shí)間分為急性或慢性，病理亦表現(xiàn)為急性或慢性病變。對腎功能異?；颊咝心I活檢的臨床價(jià)值體現(xiàn)在多個(gè)方面，如臨床和病理表現(xiàn)不符者，或必須通過病理診斷的疾病或病理表現(xiàn)多樣化的疾病等。許多病理表現(xiàn)為急性病變，或是在慢性病變基礎(chǔ)上急性加重，經(jīng)過及時(shí)和恰當(dāng)治療，可有效減輕病變程度甚至部分逆轉(zhuǎn)。本研究中腎功能異常以急性腎小管壞死、新月體腎炎為著，該結(jié)果與國內(nèi)外報(bào)道[13-14]一致。本次回顧性分析中急性腎小管壞死及新月體腎炎共5例，經(jīng)病理證實(shí)并加以積極有效治療后腎小球?yàn)V過率較前有明顯恢復(fù)。且本研究發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過率影響最小是微小病變，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，慢性腎功能異常仍以IgA腎病為主，但沒有大樣本臨床試驗(yàn)調(diào)查研究進(jìn)行相關(guān)分析。

綜上所述，我們通過研究不同病理類型分布的情況，能夠反映本地域流行病學(xué)特點(diǎn)，仍以原發(fā)腎小球疾病最常見。腎活檢對診斷腎臟疾病及指導(dǎo)治療，評(píng)估其臨床預(yù)后有著重大意義。同時(shí)通過對本地區(qū)患者常見臨床表現(xiàn)如高血壓、蛋白尿及腎小球?yàn)V過率等，在不同病理類型中表現(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析，能更好的指導(dǎo)對原發(fā)性腎臟疾病的診治。

本研究中因部分腎活檢的患者自行到其他醫(yī)院治療及部分患者光鏡組織標(biāo)本小于10個(gè)腎小球而剔除該項(xiàng)研究，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)的病例數(shù)減少是本項(xiàng)研究的局限所在。