付世新，栗金河，郭 哲

0引言

前部缺血性視神經(jīng)病變(AION)是一種視神經(jīng)缺血性疾病[1]，是老年患者群體中引起視神經(jīng)相關失明的常見原因，糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥以及視乳頭的結構異常是其常見的發(fā)病危險因素。目前，臨床上仍缺乏有效的手段治療AION[2]。同型半胱氨酸(Hcy)是糖尿病缺血性血管疾病的獨立危險因素[3]。研究表明，血液Hcy水平升高是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，與冠狀動脈疾病密切相關[4]。另有研究表明，2型糖尿病患者易患AION[5]，但Hcy是否起重要作用，目前尚少見報道。為此，本研究測定2型糖尿病患者血Hcy水平，探討Hcy與2型糖尿病合并AION之間的相關性，現(xiàn)報告如下。

圖1 B組某患者(男，43歲，左眼突然下方黑影遮擋14d，糖尿病病程1a)左眼彩色眼底照相可見視盤水腫。 圖2 圖1同患者左眼視野檢查可見與生理盲點相連的下方弓形視野缺損。 圖3 圖1同患者左眼熒光素眼底造影檢查可見左眼視盤強熒光。

1對象和方法

1.1對象選取2016-01/2019-04于河北省眼科醫(yī)院就診的2型糖尿病患者100例為研究對象，依據(jù)是否并發(fā)AION分為未合并AION組(A組)和合并AION組(B組)。A組患者53例，其中男26例，女27例；年齡58.81±12.52歲；合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者16例32眼。B組患者47例，其中男25例，女22例；年齡58.49±9.57歲；單眼患病44例，雙眼患病3例；合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者19例38眼。納入標準：(1)2型糖尿病的診斷均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]的相關標準。(2)AION的診斷均符合《眼科診療常規(guī)(第2版)》[7]的相關標準，即突發(fā)無痛性視力減退；視盤局限性或彌漫性水腫(圖1)，常有盤周線狀出血；視野檢查示與生理盲點相連的繞過中心注視點的大片視野缺損，多位于下方(圖2)；熒光素眼底血管造影表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭缺血區(qū)呈局限性弱熒光，或者缺血區(qū)表層毛細血管代償性擴張滲漏導致強熒光，晚期表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭廣泛高熒光(圖3)；排除其它視神經(jīng)病變。(3)臨床資料完整。排除標準：(1)患有嚴重肝腎疾病、心腦血管疾病、炎性病灶、顱內脫髓鞘病變、遺傳性疾病、顱內占位、重度白內障、青光眼、玻璃體積血和視網(wǎng)膜脫離者等嚴重全身及眼部疾病者。(2)1型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病患者。(3)近期服用過影響血Hcy水平的藥物(如葉酸、維生素B12、多巴胺等)者。選取同期健康體檢者38例為對照組(C組)，其中男21例，女17例，年齡58.00±8.41歲。三組受檢者的年齡和性別差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.013，P>0.05；χ2=0.371，P>0.05)，A組和B組患者糖尿病視網(wǎng)膜病變情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.147，P=0.284)。本研究通過我院倫理委員會審核通過，所有受檢者均知情同意并簽訂《知情同意書》。

1.2方法所有受檢者均抽取清晨空腹靜脈血3mL，放置于預冷的EDTA抗凝管中。分離血漿后，儲存于-70℃冰箱備用。采用全自動生化分析儀(AU680)的循環(huán)酶法檢測Hcy水平，酶法檢測甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，氧化酶法測定肌酐(Cr)水平；高效液相色譜分析法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。Hcy正常值為4～15.4μmol/L，當Hcy>15.4μmol/L時診斷為高同型半胱氨酸血癥(HHcy)。此外，所有受檢者均進行血壓和最佳矯正視力(BCVA)檢查，2型糖尿病患者均經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，散瞳后行直接及間接眼底鏡檢查眼底，非接觸眼壓計測量眼壓，Goldmann視野計檢查視野，彩色眼底照相和眼底造影詳查眼底病變。

2結果

2.1三組受檢者臨床指標比較三組受檢者TG、LDL-C、Cr水平和血壓差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而BCVA、HbA1c、血Hcy水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中B組受檢者血Hcy水平較A組(P=0.014)和C組(P=0.002)顯著升高，但A組受檢者與C組血Hcy水平差異無統(tǒng)計學意義(P=0.377)，見表1。三組受檢者HHcy發(fā)生率分別為11.3%(6/53)、36.2%(17/47)和10.5%(4/38)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.497，P=0.002)，B組受檢者HHcy發(fā)生率明顯高于A組和C組(χ2=8.685、7.428，P=0.003、0.006)，但A組和C組受檢者HHcy發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.14，P=0.905)。

2.2 2型糖尿病合并AION患者血Hcy水平與臨床指標的相關性2型糖尿病合并AION患者血清Hcy水平與HbA1c呈正相關(r=0.525，P<0.01)，與BCVA呈負相關(r=-0.407，P=0.004)，而與Cr、LDL-C、TG、收縮壓、舒張壓、糖尿病病程、年齡無顯著相關性(r=0.097、-0.183、0.019、0.274、0.238、0.183、0.074，均P>0.05)。校正年齡、TG、LDL-C、Cr、糖尿病病程、收縮壓和舒張壓后，血清Hcy水平與HbA1c水平呈正相關(r=0.517，P=0.001)，與BCVA呈負相關(r=-0.353，P=0.026)。

3討論

AION是由于供應視乳頭篩板前區(qū)和篩板區(qū)的睫狀后動脈供血不足引起的缺血性疾病，主要病理改變?yōu)橐暳ν蝗粶p退、視野缺損、視盤水腫等[8-9]。研究表明，AION的發(fā)病與糖尿病、高血壓、動脈硬化、高血脂及血液流變學變化等多種危險因素有關[5]，而糖尿病導致的糖代謝紊亂會使患者血管結構發(fā)生改變，局部血流動力學異常，神經(jīng)組織細胞供氧不足，繼而出現(xiàn)組織器官功能障礙，累及眼部時，會使患者的視力出現(xiàn)一定損傷[10-11]。AION易發(fā)于糖尿病患者，但與糖尿病視網(wǎng)膜病變并不一定存在必然聯(lián)系[11]，本研究收集的A、B兩組病例合并糖尿病視網(wǎng)膜病變情況并無顯著差異。因此，篩選糖尿病致缺血性血管疾病的危險因素，對研究糖尿病合并AION發(fā)生發(fā)展的機制，降低AION的發(fā)病率，緩解或治愈其對視功能的損害具有重要的臨床意義。

表1 三組受檢者臨床指標比較

研究表明，Hcy的水平升高與動脈粥樣硬化等心血管疾病密切相關[12]。糖尿病作為動脈粥樣硬化發(fā)病的危險因素之一，Hcy與其發(fā)生發(fā)展或糖尿病相關并發(fā)癥的關系近年來成為了研究熱點[13]。大量研究表明，高水平的Hcy是2型糖尿病缺血性疾病的獨立危險因素[3]。血清Hcy水平升高引起AION的可能機制有：(1)Hcy促進低密度脂蛋白的氧化，而視盤視神經(jīng)纖維富含脂質，更易發(fā)生氧化；(2)Hcy能促使低密度脂蛋白沉積于動脈壁，使局部的泡沫樣巨噬細胞增多，從而促進相鄰睫狀后動脈的粥樣硬化過程，發(fā)生血管腔的狹窄或阻塞，進而引起其供應的視乳頭篩板前區(qū)和篩板區(qū)的缺血[14-15]。本研究的結果表明，B組受檢者血Hcy水平明顯高于A組和C組，且B組HHcy發(fā)生率亦明顯高于A組和C組，提示2型糖尿病患者AION的發(fā)生與Hcy水平升高有關，這與Niro等[16]報道的HHcy會增加眼部血管損傷風險的報道基本相符。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，對年齡、TG、LDL-C、Cr、病程、收縮壓和舒張壓進行校正后發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并AION患者血Hcy水平仍與HbA1c呈正相關，提示2型糖尿病合并AION患者血糖控制水平會影響血Hcy水平，隨著HbA1c水平增高，血Hcy水平大幅度增高，這與李妍慧[17]研究結果一致。2型糖尿病隨著高血糖時間延長，可能產(chǎn)生胰島素抵抗、高胰島素血癥等，從而使胱硫醚β合成酶活性下降，亞甲基四氫葉酸還原酶活性代償性升高，造成Hcy代謝障礙和HHcy的發(fā)生[18]。本研究顯示，2型糖尿病合并AION患者血Hcy水平與視力呈負相關，提示隨著其Hcy水平升高，視力損傷逐漸加重，這與趙博等[15]研究結果一致。

從理論上分析，粗錫經(jīng)過真空蒸餾能脫除鉛、鉍還有砷、銻，但粗錫中還含有銀，真空蒸餾處理不能完全脫除。而在結晶除鉛鉍時，銀是隨著鉛進入粗焊錫，如果將真空蒸餾放在結晶除鉛鉍前，則由于經(jīng)過真空處理后，錫中含鉛過低，為了將銀除去，還需要兌入一定量的鉛，因此選擇先進行結晶機處理，將銀除去，再真空爐深度脫除鉛、鉍。

綜上所述，血Hcy水平與2型糖尿病合并AION的發(fā)生發(fā)展密切相關，積極控制血糖、干預Hcy水平，對預防或延緩視神經(jīng)缺血損害的發(fā)生具有重要意義。