林星光, 劉偉, 李偉, 烏劍利, 肖娟, 劉燕燕**

(1.華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 湖北 武漢 430030； 2.華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房， 湖北 武漢 430030)

有研究報(bào)道，全球早產(chǎn)率高達(dá)11.1%，其中極低出生體重兒的存活率逐年升高，其存活質(zhì)量和健康狀況遂成為備受關(guān)注的醫(yī)學(xué)、社會(huì)問(wèn)題[1]。母乳對(duì)早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒來(lái)說(shuō)，具有減少腸道喂養(yǎng)不耐受、促進(jìn)成熟和生長(zhǎng)的作用，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選[2-3]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)關(guān)于“極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀多中心調(diào)查”結(jié)果表明，我國(guó)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)開(kāi)展早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的單位僅有10%[4]，主要原因是母嬰分離導(dǎo)致早產(chǎn)兒母親泌乳量不足[5]。因此，提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率的關(guān)鍵是提高極低出生體重兒母親泌乳量。2014年Lachman等[6]報(bào)道在NICU中應(yīng)用母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進(jìn)(quality improvement，QI)的方法對(duì)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)有明顯作用。QI是一種在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查明原因、進(jìn)行科學(xué)的分析，提出改進(jìn)方案，并進(jìn)行反饋和評(píng)價(jià)的管理方法[7]。2015年，南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院最早開(kāi)始在國(guó)內(nèi)進(jìn)行了早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)QI嘗試，取得了不錯(cuò)的結(jié)果[8]。鑒于早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)QI的方法在國(guó)內(nèi)目前尚處于嘗試階段，具體措施尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，因此，本研究回顧性分析某醫(yī)院2017-2018年母乳喂養(yǎng)QI前后住院產(chǎn)婦的泌乳情況及其分娩的極低出生體重兒消化系統(tǒng)情況，探索提高NICU極低出生體重兒母親泌乳量的有效措施，為促進(jìn)母乳喂養(yǎng)、改善極低出生體重兒預(yù)后提供可行的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年某院開(kāi)始實(shí)施母乳喂養(yǎng)QI措施，本研究將2017年1月-12月住院產(chǎn)婦及其分娩的極低出生體重兒設(shè)為母乳喂養(yǎng)QI前組(before the quality improvement, BQI組)，2018年1月-12月住院產(chǎn)婦及其分娩的極低出生體重兒設(shè)為母乳喂養(yǎng)QI組(quality improvement, QI組)。住院產(chǎn)婦要求符合無(wú)嚴(yán)重疾病、無(wú)傳染性疾病、無(wú)哺乳禁忌藥物使用、有母乳喂養(yǎng)意愿者，排除患嚴(yán)重疾病、傳染性疾病、使用哺乳期禁忌藥物及有明確母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)禁忌產(chǎn)婦；極低出生體重兒要求符合孕周28～36+6周，出生1 d時(shí)體質(zhì)量<1 500 g，要求繼續(xù)治療的新生兒。BQI組共納入住院產(chǎn)婦及其極低出生體重兒各111例，QI組共納入住院產(chǎn)婦及其極低出生體重兒各136例，研究對(duì)象的一般資料情況見(jiàn)表1。

1.2 母乳喂養(yǎng)方式

實(shí)施QI措施前，受醫(yī)療資源、產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)程度以及家屬配合等因素影響，對(duì)于極低出生體重兒母乳喂養(yǎng)大多處于順其自然的狀態(tài)，BQI組極低出生體重兒一般采取全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持或者早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng)。QI組結(jié)合國(guó)際母乳喂養(yǎng)QI專家組建議以及國(guó)內(nèi)同行經(jīng)驗(yàn)[7-10]及實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)制定母乳喂養(yǎng)QI措施：(1)早期宣教，向有早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦提前發(fā)放母乳喂養(yǎng)宣傳單，詳細(xì)告知母乳喂養(yǎng)對(duì)新生兒尤其早產(chǎn)兒的好處，增加母乳喂養(yǎng)的信心；(2)盡早排乳，鼓勵(lì)極低出生體重兒母親在生后1 h內(nèi)開(kāi)始擠奶，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者床旁指導(dǎo)母親早期排乳；(3)提高母親泌乳量的方法，鼓勵(lì)產(chǎn)婦到NICU探視早產(chǎn)兒，鼓勵(lì)每2～3 h擠奶1次，并填寫(xiě)泌乳日志；(4)NICU母乳口腔護(hù)理，應(yīng)用初乳涂抹于早產(chǎn)兒口腔，6 h/次；(5)NICU袋鼠式護(hù)理，無(wú)創(chuàng)呼吸支持的患兒進(jìn)行袋鼠護(hù)理，間斷皮膚接觸>1次/周、>1 h/次；(6)NICU非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、不能經(jīng)口喂養(yǎng)的極低體重出生兒，每次喂養(yǎng)前先給予安撫奶嘴吸吮3～5 min后，再進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)；(7)母乳強(qiáng)化劑，奶量達(dá)80～100 mL/(kg·d)時(shí)給早產(chǎn)兒添加母乳強(qiáng)化劑，先從半量強(qiáng)化劑開(kāi)始添加，待適應(yīng)后再添加全量；(8)家庭化陪護(hù)病房，患兒病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)入以家庭為中心的陪護(hù)病房，母嬰同室，指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)習(xí)喂養(yǎng)與護(hù)理知識(shí)；(9)院外宣教，產(chǎn)婦及患兒出院前指導(dǎo)按需喂養(yǎng)及如何增加奶量，母乳喂養(yǎng)門(mén)診隨診。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2組產(chǎn)婦的每日泌乳情況[擠奶次數(shù)、擠奶量(mL)、擠奶量達(dá)到350 mL/d的時(shí)間(d)、7 d內(nèi)擠奶量≥350 mL/d的人數(shù)]，收集極低出生體重兒的出生孕周、體質(zhì)量、分娩方式、性別、Apgar評(píng)分及消化系統(tǒng)情況(母乳喂養(yǎng)量、靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率)等指標(biāo)。喂養(yǎng)不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)是胃潴留量>喂養(yǎng)量的50%，伴腹脹和(或)嘔吐，并影響腸內(nèi)喂養(yǎng)方案實(shí)施[11]；全腸道喂養(yǎng)定義為奶量達(dá)150 mL/(kg·d)[12]，未發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，無(wú)需添加靜脈營(yíng)養(yǎng)即可滿足新生兒營(yíng)養(yǎng)需要[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有母親均為單胎妊娠，2組患兒間出生孕周、出生體質(zhì)量、1 min和5 min Apgar評(píng)分、分娩方式及性別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 BQI組和QI組研究對(duì)象一般情況Tab.1 Comparison of general information of groups BQI and QI

注：(1)為χ2值，余為t值。

2.2 母親泌乳情況

與BQI組母親相比，QI組母親第3天、第7天和第14天的擠奶次數(shù)及擠奶量均有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；QI組母親擠奶量達(dá)到350 mL/d的時(shí)間比BQI組母親縮短，7 d內(nèi)擠奶量≥350 mL/d的人數(shù)較BQI組母親增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 極低出生體重兒喂養(yǎng)后消化系統(tǒng)情況

與BQI組極低出生體重兒相比，QI組極低出生體重兒的母乳強(qiáng)化劑添加時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間和達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間均有減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；QI組極低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率也較BQI組極低出生體重兒減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 BQI組和QI組母親泌乳情況Tab.2 The effect of QI on daily number of breast milk pumping and output

注：(1)為χ2值，余為t值。

表3 BQI組和QI組極低出生體重兒喂養(yǎng)后消化系統(tǒng)情況比較 Tab.3 The effect of QI on neonatal digestive system

注：(1)為非參數(shù)檢驗(yàn)。

2.4 極低出生體重兒住院期間體質(zhì)量變化

由于脫離了羊水的環(huán)境，1周內(nèi)新生兒生理性水分丟失可致體質(zhì)量降低，實(shí)施母乳喂養(yǎng)QI后，在第7天時(shí)，QI組極低出生體重兒體質(zhì)量丟失量較BQI組明顯減少，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；第14天時(shí)QI組極低出生體重兒體質(zhì)量增長(zhǎng)量高于BQI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第21天和第28天時(shí)各組極低出生體重兒體質(zhì)量增長(zhǎng)量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 BQI組和QI組極低出生體重兒住院期間體質(zhì)量變化 Tab.4 The effect of QI on the weight change of neonates

3 討論

母乳喂養(yǎng)的益處已得到國(guó)際公認(rèn)，尤其對(duì)極低出生體重兒更為重要，不僅能提供全面營(yíng)養(yǎng)，還可以減少遲發(fā)型敗血癥、腸道喂養(yǎng)不耐受及壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[13-17]。因此，世界范圍內(nèi)專家均積極倡導(dǎo)極低出生體重兒在NICU時(shí)就應(yīng)盡早進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，然而實(shí)際操作困難極大，主要表現(xiàn)為[18]：(1)早產(chǎn)兒口腔小，吸吮能力差 ；(2)產(chǎn)后母嬰分離，產(chǎn)婦無(wú)法接受到來(lái)自新生兒的刺激，不能強(qiáng)化生乳反射和泌乳反射 ；(3)乳頭疼痛，擔(dān)心用藥影響母乳質(zhì)量；(4)母嬰分離所致的焦慮和抑郁情緒帶來(lái)的情緒低落，乳汁分泌減少；(5)關(guān)于母乳喂養(yǎng)知識(shí)儲(chǔ)備不足，未掌握正確的擠奶方法 ；(6)醫(yī)療場(chǎng)地受限，缺少適宜的擠奶工具及場(chǎng)所 。目前我國(guó)極低出生體重兒母乳喂養(yǎng)QI處于起始階段[4]，翁莉等[8]報(bào)道母乳QI可提高母嬰分室的早產(chǎn)兒親母母乳喂養(yǎng)率。國(guó)外亦有相關(guān)報(bào)道，美國(guó)Lee等[7]實(shí)施母乳QI，推薦一系列措施包括：(1)增加母乳喂養(yǎng)的技巧，如母親盡早擠奶、泵奶日記，新生兒定期口腔護(hù)理等；(2)創(chuàng)造合適的喂養(yǎng)設(shè)施，如私密的泵奶場(chǎng)所、衛(wèi)生合適的泵奶器；(3)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化喂養(yǎng)措施，如非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、袋鼠式護(hù)理，均可成功提高母乳喂養(yǎng)率及母乳喂養(yǎng)量。利用QI的方法，本研究對(duì)母乳質(zhì)量進(jìn)行了前述的9項(xiàng)改進(jìn)措施，并同改進(jìn)前的病例進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，與BQI組產(chǎn)婦相比，QI組產(chǎn)婦第3天、第7天和第14天的擠奶次數(shù)及擠奶量均明顯增加，同時(shí)QI組產(chǎn)婦擠奶量達(dá)到早產(chǎn)兒所需最低奶量(350 mL/d)[19]的時(shí)間比BQI組產(chǎn)婦縮短，并且QI組產(chǎn)婦達(dá)到符合全母乳喂養(yǎng)要求的人數(shù)也明顯增多，很大程度地解決了母乳量不足所導(dǎo)致的早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)不足的癥結(jié)，從而提高極低出生體重兒母乳喂養(yǎng)率。與此同時(shí)，本研究結(jié)果提示QI組的母乳強(qiáng)化劑添加時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間和達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間較BQI組均有減少。母乳具有免疫保護(hù)作用，有利于提高極低出生體重兒的抵抗力，從而降低新生兒敗血癥的發(fā)生[20]。此外，母乳中含有胃腸道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，具有增加胃腸道動(dòng)力、促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)激素釋放等作用，尤其初乳含有更高的分泌型IgA、乳鐵蛋白、生長(zhǎng)因子等保護(hù)性物質(zhì)，而早產(chǎn)初乳有更高含量的保護(hù)性生物活性物質(zhì)[1, 21]。通過(guò)母乳喂養(yǎng)對(duì)胃腸的刺激能夠促進(jìn)極低出生體重兒消化系統(tǒng)的成熟，避免因消化系統(tǒng)功能不健全而引起的壞死性小腸結(jié)腸炎[1, 22]。因此，有理由認(rèn)為正是母乳喂養(yǎng)促進(jìn)了新生兒建立正常的腸道菌群，縮短了靜脈營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間，降低了早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，從而表明母乳喂養(yǎng)QI可有效減少極低出生體重兒的消化系統(tǒng)并發(fā)癥。與此同時(shí)，極低出生體重兒通過(guò)給予母乳QI后提高了母乳喂養(yǎng)率，如本研究結(jié)果顯示在出生后1周內(nèi)的生理性體重降低期，QI組極低出生體重兒體重丟失量較BQI組極低出生體重兒減少，并在第14天時(shí)QI組極低出生體重兒體重增長(zhǎng)速度較BQI組極低出生體重兒快，正是因?yàn)闃O低出生體重兒得益于母乳喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)易吸收，胃腸道并發(fā)癥少。

綜上所述，實(shí)行母乳喂養(yǎng)QI措施，可有效地提高極低出生體重兒母親的泌乳量，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)率的提高，可減少極低出生體重新生兒的消化系統(tǒng)并發(fā)癥，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)耐受，促進(jìn)其發(fā)育，同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少感染等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于提高極低出生體重兒生存率和生存質(zhì)量有重大意義 。