熊克宮 柯坤宇 孔金峰 林太順 陳麗芳

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院）肝病科（福州350025）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相關(guān)慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是我國(guó)肝衰竭最常見(jiàn)的類型，感染是導(dǎo)致患者病情惡化及死亡的重要原因，早期診斷感染及有效抗感染治療可提高ACLF患者預(yù)后［1］。中性粒細(xì)胞CD64（neutrophil CD64，nCD64）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）作為炎癥指標(biāo)對(duì)診斷細(xì)菌感染及評(píng)估抗感染療效有重要參考價(jià)值，但將兩者聯(lián)合運(yùn)用在ACLF合并感染患者中的研究少見(jiàn)。本研究通過(guò)檢測(cè)nCD64及PCT，探討它們對(duì)HBV相關(guān)ACLF合并細(xì)菌感染的早期診斷及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年1月至2018年12月福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院住院的135例HBV相關(guān)ACLF患者，分為感染組及非感染組，感染組94例，男75例，女19例，年齡31～69歲，平均（48.72±14.79）歲；非感染組41例，男30例，女11例，年齡33～67歲，平均（46.54±13.24）歲。兩組患者的年齡及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。以4周為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，根據(jù)治療效果［2］，將感染組分為兩亞組：好轉(zhuǎn)組（83例）、惡化組（11例）。ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年亞太肝臟研究協(xié)會(huì)（APASL）的《慢加急性肝衰竭共識(shí)》［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：真菌感染、結(jié)核感染、惡性腫瘤、重癥胰腺炎等。所有患者知情同意并簽署同意書(shū)，并獲得福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2檢測(cè)方法患者入院24 h內(nèi)采靜脈血5 mL，EDTA抗凝，檢測(cè)nCD64、PCT等。nCD64檢測(cè)方法為取同型對(duì)照管和測(cè)定管，分別加鼠抗人IgGl-1PE和單克隆抗體CD64-PE各20 μL，再加EDTA抗凝全血100 μL，混勻后室溫避光20 min，加入溶血素2 mL，室溫避光放置1 h，上流式細(xì)胞儀（試劑與儀器均購(gòu)自美國(guó)BD公司）。計(jì)數(shù)10 000個(gè)細(xì)胞，用Cellquest軟件分析其陽(yáng)性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)。PCT檢測(cè)采用免疫化學(xué)發(fā)光法，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)（購(gòu)自德國(guó)BRAHMS公司）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。診斷及預(yù)后價(jià)值評(píng)估采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1感染組與非感染組nCD64、PCT比較感染組nCD64及PCT均較非感染組升高（均P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 感染組與非感染組nCD64、PCT比較Tab.1 Comparison of nCD64，PCT levels between two groups x±s

2.2nCD64、PCT診斷ACLF合并細(xì)菌感染的ROC曲線分析nCD64、PCT診斷ACLF合并細(xì)菌感染的最佳截?cái)嘀捣謩e為51.90%、0.48 ng/mL，AUC（95%CI）分別為0.881（0.826 ～ 0.937）、0.827（0.760～ 0.894），均低于nCD64聯(lián)合PCT的AUC（95%CI）0.902（0.846～ 0.959）。見(jiàn)圖1。

圖1 nCD64、PCT對(duì)診斷的ROC曲線Fig.1 ROC curve of nCD64 and PCT for diagnosis

2.3nCD64、PCT對(duì)ACLF合并細(xì)菌感染的診斷價(jià)值nCD64聯(lián)合PCT對(duì)診斷ACLF合并細(xì)菌感染的敏感度、特異度等均高于單項(xiàng)nCD64、PCT。見(jiàn)表2。

2.4好轉(zhuǎn)組與惡化組nCD64、PCT的比較94例ACLF合并細(xì)菌感染患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)83例，惡化11例，包括5例死亡，4例自動(dòng)出院，2例仍住院治療。好轉(zhuǎn)組nCD64、PCT低于惡化組（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.5nCD64、PCT對(duì)患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值的ROC曲線nCD64、PCT預(yù)測(cè)ACLF合并細(xì)菌感染患者惡化的最佳截?cái)嘀捣謩e為60.64%、5.24 ng/mL，AUC（95%CI）分別為0.886（0.831 ～ 0.940）、0.847（0.784～ 0.910）均低于nCD64聯(lián)合PCT的AUC（95%CI）0.913（0.839～ 0.964）（均P＜ 0.05）。見(jiàn)圖2。

表2 nCD64、PCT對(duì)ACLF合并細(xì)菌感染的診斷價(jià)值Tab.2 Diagnostic value of nCD64 and PCT for ACLF with bacterial infection %

表3 好轉(zhuǎn)組與惡化組nCD64、PCT的比較Tab.3 Comparison of nCD64，PCT between two groups x±s

圖2 nCD64、PCT評(píng)估預(yù)后的ROC曲線Fig.2 ROC curve of nCD64 and PCT for evaluate prognosis

2.6nCD64、PCT對(duì)ACLF合并細(xì)菌感染患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值64聯(lián)合PCT對(duì)評(píng)估ACLF合并細(xì)菌感染患者預(yù)后的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度均高于單項(xiàng)nCD64、PCT。見(jiàn)表4。

表4 nCD64、PCT對(duì)ACLF合并細(xì)菌感染患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值Tab.4 Prognostic value of nCD64 and PCT%

3 討論

細(xì)菌感染是導(dǎo)致ACLF患者出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血、腎功能不全等的誘因，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［3］。ACLF患者早期感染癥狀常被肝病癥狀所掩蓋，因其常發(fā)生骨髓抑制及脾功能亢進(jìn)，使白細(xì)胞基礎(chǔ)水平較正常值下降，患者即使合并嚴(yán)重感染時(shí)，白細(xì)胞仍正常，導(dǎo)致臨床上早期診斷細(xì)菌感染困難重重。因此，尋找判斷ACLF合并細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)一直是臨床研究的重難點(diǎn)。

PCT是臨床用于診斷細(xì)菌感染和指導(dǎo)抗生素治療的可靠指標(biāo)，如譚立明等［4］研究發(fā)現(xiàn)血清PCT在早期診斷ACLF并發(fā)感染中的價(jià)值大于D-二聚體和CRP。PCT還可以用于判斷疾病的嚴(yán)重程度［5-7］。但研究［8-9］發(fā)現(xiàn)，PCT的濃度可以反映肝細(xì)胞損傷程度，嚴(yán)重肝臟疾病可能影響PCT對(duì)感染的診斷價(jià)值，從而降低了對(duì)肝衰竭患者的診斷價(jià)值。因此，PCT聯(lián)合其他感染性指標(biāo)對(duì)肝衰竭患者合并感染的診斷及判斷預(yù)后有重要價(jià)值。CD64是免疫球蛋白IgG Fc受體之一，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，外周血nCD64顯著升高，感染被控制后，nCD64則在48 h內(nèi)開(kāi)始下降［10-11］。nCD64作為感染性的生物標(biāo)志物已被研究多年，對(duì)早期識(shí)別細(xì)菌感染及判斷抗感染效果等有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值［12-15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACLF患者感染組nCD64、PCT水平均高于非感染組（均P＜0.001），提示當(dāng)ACLF患者nCD64、PCT升高時(shí)，應(yīng)警惕合并細(xì)菌感染。研究［16］發(fā)現(xiàn)，PCT、CD64對(duì)診斷白血病合并細(xì)菌性感染具有較高的特異性，有助于細(xì)菌感染的早期診斷，且以CD64的診斷價(jià)值最大。本研究顯示，nCD64、PCT診斷ACLF合并細(xì)菌感染的敏感度分別為82.22%、80.00%，特異度分別為73.3%、75.58%，而nCD64聯(lián)合PCT診斷ACLF合并細(xì)菌感染的AUC（0.902）高于單項(xiàng)nCD64（0.881）、PCT（0.827），且具有更高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。提示nCD64、PCT可作為ACLF患者合并細(xì)菌感染的早期診斷參考指標(biāo)，且兩者聯(lián)合效果更佳。研究［17-20］發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)病房nCD64、PCT和CRP任何組合對(duì)膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性均較單項(xiàng)高，并可用于指導(dǎo)抗生素治療及評(píng)估患者預(yù)后。本研究顯示，好轉(zhuǎn)組患者nCD64、PCT較惡化組均降低（均P＜0.001），nCD64、PCT預(yù)測(cè)ACLF合并細(xì)菌感染患者惡化的敏感度分別為80.00%、79.66%，特異度分別為71.00%、71.43%，nCD64聯(lián)合PCT預(yù)測(cè)ACLF合并細(xì)菌感染患者惡化的AUC（0.913）高于單項(xiàng)nCD64（0.886）、PCT（0.847），敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均有提高。提示nCD64、PCT顯著升高時(shí)，患者預(yù)后不佳，兩者聯(lián)合更有利于判斷患者預(yù)后。

綜上所述，nCD64聯(lián)合PCT不僅對(duì)ACLF患者合并細(xì)菌感染的早期診斷有一定的參考價(jià)值，而且可用于評(píng)估患者預(yù)后。針對(duì)ACLF患者開(kāi)展nCD64聯(lián)合PCT檢測(cè)，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染和判斷患者預(yù)后有重要的臨床運(yùn)用價(jià)值。