陳炎 何艷斌 虞容豪

1解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)一科（廣州510010）；2廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院顱腦損傷康復(fù)科（廣州510440）

隨著急救和重癥監(jiān)護等醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，嚴重顱腦損傷患者的存活率提高、預(yù)期壽命延長，導(dǎo)致意識障礙（disorders of consciousness，DOC）患者數(shù)量顯著增加。DOC的準確診斷和預(yù)后判斷成為神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域新的難題與挑戰(zhàn)。診斷方面，臨床行為學(xué)量表應(yīng)用廣泛，最近的一項調(diào)查顯示［1］，修訂版昏迷恢復(fù)量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）是臨床最常使用的兩種診斷工具。GCS常常在腦損傷急性期和重癥監(jiān)護科使用；CRS-R由于能有效鑒別植物狀態(tài)/無反應(yīng)覺醒綜合征（vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome，VS/UWS）和微意識狀態(tài)（minimally conscious state，MCS），并能監(jiān)測意識恢復(fù)情況，在急性期后和康復(fù)科使用更加普遍。預(yù)后判斷方面，目前主要依賴臨床觀察，雖然有研究［1］認為腦損傷機制和腦損傷后時間對預(yù)后具有重要的提示意義，但尚未形成統(tǒng)一的判斷標準。有研究者［2］提出，CRS-R評分較高的患者在康復(fù)治療中可能獲益更大，但僅見于國外個別文獻報道，CRS-R量表的預(yù)后判斷作用需要進一步研究。因此，本研究收集107例顱腦損傷后長期DOC患者的臨床資料，通過回顧性分析患者意識改善和良好預(yù)后的相關(guān)因素，探討CRS-R量表的預(yù)后價值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2016年12月在解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（原廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）神經(jīng)康復(fù)一科住院治療的DOC患者107例。納入標準：（1）年齡≥16歲；（2）入院后在24 h內(nèi)以CRS-R評分診斷為植物狀態(tài)或微意識狀態(tài)；（3）DOC病程≥28 d。排除標準：（1）因藥物中毒、腫瘤、代謝性疾病及炎性疾病所致DOC；（2）本次發(fā)病前有腦損傷病史；（3）病歷資料不全。

1.2研究方法本研究為回顧性研究。研究的影響因素包括：性別、年齡、損傷機制、CRS-R評分、重癥監(jiān)護時間（ICU時間），是否存在腦積水，是否行腦部手術(shù)，有無癲癇、感染、高血壓、糖尿病。其中損傷機制分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性損傷；CRS-R評分分別在患者入院24 h內(nèi)和出院時，由兩名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生同時測得。感染包括肺部感染、泌尿系感染和血行感染。

根據(jù)患者入院時及出院時CRS-R評分，將患者分為意識改善組和意識無改善組。從VS/UWS進步為MCS或脫離MCS（emergence from MCS，EMCS）者，以及從MCS進步至EMCS者歸為意識改善組；意識無改變者歸為意識無改善組。分析意識改善的影響因素。

發(fā)病1年后對患者進行格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分，根據(jù)評分將患者分為預(yù)后良好組（GOS=4～5分）和預(yù)后較差組（GOS=1～3分）。分析患者預(yù)后的影響因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，單因素組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，單因素組間比較采用χ2檢驗。利用二分類Logistic回歸分析從中篩選出獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本資料DOC患者107例，男71例，女36例；年齡16～83歲，平均（41.25±16.02）歲。意識有改善者45例（42.10%），男29例，女16例；年齡16～75歲，平均（39.53±17.48）歲。預(yù)后良好者17例（43.66%），男12例，女5例；年齡16～68歲，平均（37.06±18.68）歲。

2.2單因素分析將意識改善組和意識無改善組各項資料進行比較，結(jié)果顯示：意識改善組患者CRS-R評分比意識無改善組高、ICU時間比意識無改善組短、腦積水患者比例比意識無改善組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者在性別、年齡、損傷機制、是否行腦部手術(shù)以及有無癲癇、感染、高血壓、糖尿病方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 意識改善組和意識無改善組各項臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the group with improved consciousness and the group without improved consciousness 例（%）

將預(yù)后良好組和預(yù)后較差組各項資料進行比較，結(jié)果顯示：預(yù)后良好組CRS-R評分比預(yù)后較差組高，TBI患者比例比預(yù)后較差組高，腦積水患者比例比預(yù)后較差組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者在性別、年齡、ICU時間、是否行腦部手術(shù)以及有無癲癇、感染、高血壓、糖尿病方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3多因素分析將單因素分析中有差異的變量納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：CRS-R評分和ICU時間是意識改善的影響因素（表3）；CRS-R評分和損傷機制是預(yù)后的影響因素（表4）。

3 討論

嚴重顱腦損傷后，部分患者長時間不能恢復(fù)意識，超過28 d者稱為長期DOC［3］。長期DOC包括VS/UWS和MCS。VS/UWS具有自發(fā)性睜眼、清醒或睡眠-覺醒周期，但對自我和環(huán)境無知曉［4］。MCS具有波動但可重復(fù)的對自我或環(huán)境存在認知的行為證據(jù)，比如簡單遵囑或有目的動作或?qū)ν獠看碳さ倪m當(dāng)情緒反應(yīng)［5］。MCS患者比VS/UWS患者存活概率大、意識恢復(fù)者比例高、功能結(jié)局好，從VS發(fā)展到MCS意味著臨床結(jié)局的改善［6-7］。雖然VS/UWS和MCS的概念、預(yù)后均有本質(zhì)差別，但臨床鑒別卻非常困難，誤診率高達40%［3］。因此，這類患者面臨的首要問題是意識的準確診斷。臨床行為量表是目前意識診斷的金標準，2010年美國康復(fù)醫(yī)學(xué)大會在審查13種DOC評估量表后，推薦使用CRS-R量表［8］。它具有良好的內(nèi)容有效性及標準化評分程序，能有效評估特定功能網(wǎng)絡(luò)完整性，并鑒別VS/UWS和MCS患者神經(jīng)行為功能的細微差異，是意識診斷最敏感的工具［9］。此外，CRS-R量表符合跨學(xué)科醫(yī)療康復(fù)測量和評價工具的最低標準，可以滿足醫(yī)學(xué)康復(fù)中不同學(xué)科的使用需求。

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后較差組各項臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data between the good prognosis group and the poor prognosis group 例（%）

表3 意識改善的影響因素分析Tab.3 Analysis on the influencing factors of consciousness improvement

表4 高GOS的影響因素分析Tab.4 Analysis on the influencing factors of high GOS score

長期DOC患者普遍被認為預(yù)后不良，但其中部分存在反應(yīng)能力的患者，被認為具有更高的治療價值，所以臨床醫(yī)生可能據(jù)此將醫(yī)療資源優(yōu)先分配給具有良好恢復(fù)潛力的患者。已有的嚴重腦損傷后DOC患者預(yù)后研究主要局限于描述性數(shù)據(jù)以及通過使用殘疾評定量表和功能獨立性量表來預(yù)測結(jié)果，CRS-R預(yù)后研究不多，對預(yù)后的評估價值尚無定論。因此，本研究收集107例長期DOC患者的資料進行分析，觀察CRS-R評分對預(yù)后是否具有提示意義。結(jié)果顯示，CRS-R評分是意識改善和預(yù)后良好的獨立影響因素，患者入院時CRS-R評分越高，意識改善的可能性越大，GOS評分越高，說明入院時CRS-R評分能為長期DOC患者提供預(yù)后信息。這一研究結(jié)果與國外研究結(jié)果相似。YOUNG等［10］發(fā)現(xiàn)CRS-R評分與患者預(yù)后之間存在相關(guān)性，這種關(guān)聯(lián)比殘疾評定量表和功能獨立性量表更強，CRS-R總分是缺氧后VS患者意識恢復(fù)的重要指標，≥6分是反應(yīng)性恢復(fù)的重要預(yù)測因素［10］。發(fā)病后1個月CRS-R≥ 6分表明在傷后24個月內(nèi)恢復(fù)反應(yīng)的可能性增加［3］。PORTACCIO等［11］發(fā)現(xiàn)住院時前4周CRS-R評分的改善與出院時的良好結(jié)局密切相關(guān)，入院時CRS-R評分越高，GOS評分越高。HAMILTON等［12］提出在住院第3周，CRS-R≥9分的患者意識恢復(fù)的可能性更大。

除CRS-R評分外，結(jié)合既往文獻，本研究還選取其他可能影響意識恢復(fù)的臨床因素及常見并發(fā)癥，進行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，ICU時間是意識改善的獨立影響因素，TBI是高GOS評分的獨立影響因素。分析原因，ICU住院時間可以作為急性期臨床病情嚴重程度的間接衡量標準，ICU時間短說明腦損傷相對輕、并發(fā)癥相對少。DOC患者并發(fā)癥的數(shù)量越多，1年后功能獨立性量表總分和運動項評分越低。而腦損傷類型是公認的預(yù)后因素，多數(shù)研究者認為TBI預(yù)后優(yōu)于非TBI患者，本研究結(jié)果支持這一觀點。TBI患者早期出現(xiàn)MCS的概率相對較高，并與意識恢復(fù)及較好的功能結(jié)局相關(guān)［7］。

顱腦損傷后長期DOC患者早期的預(yù)后判斷非常具有挑戰(zhàn)性。雖然近年來功能神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)等的快速發(fā)展，為DOC患者意識檢測和預(yù)后判斷提供了新手段，但CRS-R作為便捷、靈敏、可靠的方法，仍然不可取代。因此，其預(yù)后判斷研究頗有臨床意義。除CRS-R總分外，國外有研究者以總分截斷分數(shù)和子量表評分為研究內(nèi)容進行研究，今后可以此為方向，進一步探討確認CRS-R預(yù)后判斷的有效性和準確性。