周清臣 張佳鋮 畢良寬 于德新

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科（合肥 230000）

腎腫瘤是泌尿系常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于膀胱腫瘤。外科手術(shù)仍然是治療局限性、進展性腎腫瘤的首選方法［1］。對于直徑≤4 cm的腎腫瘤采用腎部分切除術(shù)能夠有效保留部分功能性腎單位，對保留患者腎儲備能力、延長生存期具有重要意義［2］。在腎部分切除術(shù)中需要暫時性阻斷腎供血動脈，這對健康腎組織產(chǎn)生不利影響［3］。因此，當前臨床研究主要集中在不斷改進后腹腔鏡腎部分切除術(shù)手術(shù)方法，以縮短阻斷血管時間，減小對健康腎組織造成的損害［4］。早期序貫開放血流法是近年來新型腎臟血流阻斷方法，但主要用于容易切除、病灶較小的腎腫瘤治療中。本研究將早期序貫開放血流法用于后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中治療T1b期腎腫瘤患者，觀察其臨床應用價值，為本病治療提供新思路，報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選取我院自2015年1月至2017年1月收治的78例T1b期腎腫瘤患者作為觀察對象，納入標準：（1）經(jīng)影像及病理活檢證實為腎臟腫瘤；（2）單側(cè)發(fā)病；（3）腫瘤直徑4～7 cm；（4）無遠端轉(zhuǎn)移；（5）健側(cè)腎功能正常；（6）年齡≤75歲；（7）簽署同意書。排除標準：（1）存在手術(shù)禁忌癥；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）合并自身免疫性疾?。唬?）合并全身急慢性感染。按照手術(shù)方法分為對照組與觀察組，各39例。對照組中男23例，女16例；年齡38～75歲，平均（57.85± 5.62）歲；腫瘤直徑4～7 cm，平均（5.02±0.69）cm；左側(cè)13例，右側(cè)26例。觀察組中男25例，女14例；年齡37～74歲，平均（57.63±5.48）歲；腫瘤直徑4～7 cm，平均（4.98±0.73）cm；左側(cè)15例，右側(cè)24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已通過醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法對照組行開腹腎部分切除術(shù)：患者全麻，在背部第11-12肋骨部位逐層切開皮膚、皮下組織、腰部肌肉、腰背部肌肉、筋膜組織，張開腹膜后間隙進入腹腔，游離腎臟，找到病灶位置，游離顯露腎動脈主干、分支動脈、靜脈血管，阻斷腎動脈主干、分支動脈，距離病灶5 mm處離斷病灶，縫合創(chuàng)面，置入引流管，閉腹。

觀察組行早期序貫開放血流法后腹腔鏡腎部分切除術(shù)：患者均采取氣管插管全麻，采取健側(cè)臥位，抬高腰橋到適當位置，經(jīng)后腹腔入路，置入球囊擴張器，緩慢充氣500～800 mL建立氣腹，維持5 min后退出球囊，常規(guī)置入10 mm套管針、腹腔鏡。于靠近腰大肌部位作一縱行切口，分離腎動脈，行早期序貫開放血流法：游離腎動脈分支血管，找到腫瘤供血動脈。游離病灶周邊脂肪，顯露腎腫瘤、鄰近組織，用阻斷鉗序貫阻斷供血分支動脈、腎動脈主干，腹腔鏡剪刀與距病灶及假包膜表明5 mm處剪開，借助吸引器完整切除病灶，去除殘留病灶，修整創(chuàng)面。逐層縫合創(chuàng)面，第一層使用3-0雙向倒刺線縫合腎實質(zhì)，縫合結(jié)束后收緊縫線，尾端行Hem-o-lok夾固定，恢復腎動脈主干血供。若創(chuàng)面無出血、滲血，則繼續(xù)用3-0雙向倒刺線縫合腎創(chuàng)面，錨定腎實質(zhì)，使腎創(chuàng)面完全縫合，恢復分支動脈血供。最后反向縫合創(chuàng)面，與上層縫線呈8字交叉狀，尾端Hem-o-lok夾固定。置入引流管，關(guān)閉切口。

1.3評價標準（1）術(shù)中及術(shù)后情況：對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、熱缺血時間、引流時間、引流量、肛門排氣時間。（2）血肌酐水平：術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d，使用日本日立7600全自動生化分析儀測定患者血肌酐水平。操作步驟：收集靜脈血3 mL，離心，取上清液，分析儀反應溫度37℃、波長505、660 nm，溫育5 min，分別于106、176 s時讀數(shù)。取5種不同肌酐濃度值，繪制曲線，計算血肌酐濃度。（3）炎性因子：術(shù)前、術(shù)后24、48 h，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-6（IL-6）水平，試劑盒由上海廣銳生物科技有限公司提供。操作方法：采集靜脈血3 mL，3 000 r/min離心，將血清加入包被IL-6單克隆抗體的酶標孔、37℃溫育30 min，洗滌，加IL-6抗體，溫育、洗滌，去除雜質(zhì)，加入底物染色，加入終止液，以450 nm波長測定吸光度值，獲得IL-6濃度；采用免疫比濁法測定C-反應蛋白（CRP）水平，試劑盒由廈門海菲生物技術(shù)有限公司提供。操作方法：分離血清后，將血清標本放入測定管，CRP定標液加入空白管，生理鹽水加入標準管，分別添加緩沖液350 μL；震蕩，37℃溫育5 min。加入抗人CRP抗血清50 μL，37℃溫育5 min，使用波長340 nm和700 nm測定吸光度值，獲得CRP濃度。（4）觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組熱缺血時間、術(shù)后引流時間、肛門排氣時間均比對照組縮短，引流量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較Tab.1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups ± s

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較Tab.1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups ± s

手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）熱缺血時間（min）術(shù)后引流時間（d）引流量（mL）肛門排氣時間（h）觀察組（n=39）120.36±23.72 140.75±15.42 16.17±5.88 3.04±0.92 63.81±11.43 33.76±6.89對照組（n=39）126.53±24.28 271.58±21.23 35.36±5.19 5.57±1.15 242.29±30.74 57.63±7.79 t值1.135 31.138 15.28 10.728 33.986 14.337 P值0.26＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2兩組血肌酐水平比較術(shù)后1 d兩組血肌酐水平升高，術(shù)后7 d回降，其中觀察組術(shù)后1 d血肌酐水平低于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)前、術(shù)后7 d血肌酐水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3兩組炎性因子比較兩組術(shù)后24 h CRP、IL-6水平升高，術(shù)后48 h回降，但均比術(shù)前高，其中觀察組術(shù)后24、48 h的CRP水平、IL-6水平均比對照組低（P＜0.05），見表3。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.69%，與對照組17.95%比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組血肌酐水平比較Tab.2 Comparison of serum creatinine levels between two groups ±s，μmol/L

表2 兩組血肌酐水平比較Tab.2 Comparison of serum creatinine levels between two groups ±s，μmol/L

分組觀察組對照組t值P值例數(shù)39 39術(shù)前65.33±5.45 63.86±6.13 1.119 0.267術(shù)后1 d 87.93±7.25 109.64±9.24 11.544＜0.001術(shù)后7 d 73.56±4.97 74.41±5.03 0.751 0.455

表3 兩組炎性因子比較Tab.3 Comparison of inflammatory factors between two groups ± s

表3 兩組炎性因子比較Tab.3 Comparison of inflammatory factors between two groups ± s

分組觀察組對照組t值P值例數(shù)39 39 CRP（mg/L）術(shù)前2.49±0.31 2.51±0.35 0.267 0.790術(shù)后24 h 14.12±2.76 25.88±3.17 17.473＜0.001術(shù)后48 h 9.05±2.68 15.64±2.96 10.307＜0.001 IL-6（ng/L）術(shù)前4.72±0.25 4.75±0.28 0.499 0.619術(shù)后24 h 17.97±2.63 31.08±2.73 21.598＜0.001術(shù)后48 h 10.99±1.46 18.82±1.97 19.942＜0.001

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of complications between two groups例（%）

3 討論

早期腎腫瘤治療仍然以手術(shù)治療為主，開腹腎部分切除術(shù)、后腹腔鏡腎部分切除術(shù)是治療腎腫瘤的常用方法［5］。對于病灶較小通常優(yōu)先選取后腹腔鏡術(shù)式［6］，該術(shù)式相對開腹手術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、恢復快、最大保留腎功能、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢［7］。后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中，通常是盡可能縮短腎臟阻斷血流時間，當前已有較多方法應用于臨床［8］，但對縮短熱缺血時間有限［9］。而且對病灶大小＞4 cm的T1b腎腫瘤治療中，針對性的手術(shù)治療報道較少。

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中熱缺血時間、術(shù)中出血量是影響術(shù)后腎功能的重要因素，當前建議熱缺血時間控制在30 min以內(nèi)［10］。因此，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的改進目標是以縮短熱缺血時間、減少術(shù)中出血量為主。早期序貫開放血流法是新型手術(shù)方式，是對后腹腔鏡部分切除術(shù)的改進。具體方法是在完成腎創(chuàng)面縫合后，開放血流，以縮短熱缺血時間。LIEBERMAN等［11］研究在單發(fā)病灶且直徑較小的腎腫瘤患者腎腫瘤后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中采用早期序貫開放血流法可將熱缺血時間縮短50%以上，達到“零缺血”、無殘留、術(shù)后腎功能無損傷的效果。病灶直徑4～7 cm的T1b的腎腫瘤行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)時，出血較多，容易造成術(shù)野不清晰，對阻斷要求高［12］。本研究對在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1b腎腫瘤患者中，采用早期序貫開放血流法，阻斷順序為先分支動脈后主干動脈，開放血流時先開放主干動脈后開放分支動脈。切除腫瘤過程中，同時阻斷主干動脈和分支動脈，并使用腹腔鏡剪刀結(jié)合吸引器切除病灶，確保在完整切除腫瘤的同時，最大限度保留正常組織。本研究結(jié)果顯示，觀察組熱缺血時間、術(shù)后引流時間、肛門排氣時間均比對照組縮短，引流量少于對照組，與SONMEZ等［13］研究結(jié)果一致。提示T1b期腎腫瘤患者行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中采用早期序貫開放血流法能夠減少術(shù)中出血量，縮短熱缺血時間、術(shù)后引流時間，減少引流量，加快胃腸功能恢復。

手術(shù)過程中阻斷血管，導致腎缺血再灌注損傷，對腎功能造成不同程度損傷。本研究顯示術(shù)后腎功能監(jiān)測中，兩組術(shù)后1 d血肌酐水平升高，術(shù)后7 d回降，其中觀察組術(shù)后1 d血肌酐水平低于對照組，提示早期序貫開放血流法對T1b期腎腫瘤患者術(shù)后腎功能損傷較小。原因可能為，手術(shù)均可對腎造成一定的損傷，使血肌酐水平上升，術(shù)后隨著時間推移，腎損傷得以修復，腎功能逐漸恢復，血肌酐水平降低，但相對于術(shù)前仍存在一定創(chuàng)傷，血肌酐水平仍高于術(shù)前，而T1b期腎腫瘤患者行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)創(chuàng)傷較小，血肌酐雖有波動，但波動幅度比傳統(tǒng)開腹手術(shù)小。手術(shù)屬于創(chuàng)傷性、侵入性操作，使患者機體產(chǎn)生應激反應，刺激CRP、IL-6等炎性因子釋放［14］。本研究顯示觀察組術(shù)后24、48 h的CRP水平、IL-6水平均比對照組低。提示T1b期腎腫瘤患者行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中采用早期序貫開放血流法對患者機體造成的應激反應相對開腹手術(shù)更小，能夠有效減少患者機體釋放炎性因子。原因可能為手術(shù)屬于一種應激源，其引起的應激反應表現(xiàn)為機體炎癥反應，手術(shù)對機體造成損傷，導致機體產(chǎn)生應激炎癥反應，IL-6、CRP水平比術(shù)前升高，術(shù)后隨著時間延長，損傷修復后炎癥反應減輕，但短期內(nèi)手術(shù)造成的創(chuàng)傷尚未痊愈，使炎癥因子水平仍高于術(shù)前。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.69%，稍低于對照組17.95%，但差異無統(tǒng)計學意義。表明T1b期腎腫瘤患者行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中采用早期序貫開放血流法能夠在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥，但不夠明顯，仍需進一步進行驗證。同時，鑒于本研究樣本量小，觀察時間較為短促，對患者遠期療效并未涉及，今后仍需擴大樣本量、延長觀察期進行證實，以期獲得更高價值的結(jié)果。另外，本研究雖然提出了早期序貫開放血流法的應用能夠改善患者的應激炎癥反應狀態(tài)，但對于具體的炎癥通路的影響未做出探討，在下一步的研究中應開展動物實驗，探討具體的作用機制，以為臨床獲得更好的治療提供理論依據(jù)。

綜上所述，在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中，應用早期序貫開放血流法治療T1b期腎腫瘤，對腎功能損害較小，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復等均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，術(shù)后炎性因子變化幅度較小，并發(fā)癥少，具有較高臨床應用價值。