吳建華 汪曉波 倪步烤 黃思思

膿毒癥是外科常見的全身性感染疾病，疾病進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率高，ICU膿毒癥患者病死率可達(dá)70%［1-2］。腸道是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的中心器官，具有獨(dú)特的免疫功能［3］；腸道功能紊亂是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生發(fā)展的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)［4］，當(dāng)患者處于應(yīng)激狀態(tài)且營(yíng)養(yǎng)攝入不足時(shí)，腸道可出現(xiàn)黏膜受損、小腸絨毛被破壞、促炎反應(yīng)介質(zhì)釋放，并誘發(fā)全身多器官功能障礙。膿毒癥患者充足的營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后的基礎(chǔ)［5］。本文探討不同早期營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)膿毒癥治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年2月至2018年2月本院98例ICU膿毒癥患者的臨床資料。其中男51例，女47例；平均年齡（33.07±9.62）歲。依據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)支持方式分為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）組34例，腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）組33例，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN）組31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者無法主動(dòng)進(jìn)食；（3）患者病歷資料完整；（4）ICU住院時(shí)間≥7d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）消化道手術(shù)患者；（2）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤、肝腎衰竭、嚴(yán)重心肺疾病等。三組患者性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評(píng)分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料表［n（%）］

1.2 方法 三組患者分別在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行EN、PN和SPN營(yíng)養(yǎng)支持治療，三組患者目標(biāo)熱卡和氮量均相同，其中熱量為25kcal/（kg·d），氮量為1.2g/（kg·d），營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間≥5d。（1）EN組：患者在確定無EN禁忌證且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，48h內(nèi)經(jīng)鼻腸道給予瑞先（華瑞制藥有限公司，速度為30ml/h），監(jiān)測(cè)患者生命體征與耐受情況，確定腸道耐受后每天增加所需熱量20%，并最終達(dá)到維持劑量。每輸注4h暫停1h，當(dāng)胃液的潴留量達(dá)到200ml時(shí)停止EN支持。（2）PN組：患者先在頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下進(jìn)行置管，然后輸注卡文（華瑞制藥有限公司，速度為1440ml/d），熱量不足部分采用50%葡萄糖補(bǔ)足。（3）SPN組：24h內(nèi)對(duì)患者行深靜脈穿刺置管，先對(duì)患者行EN組患者的方案，3d后采用卡文輸注，當(dāng)患者行EN達(dá)到所需熱量的80%或患者可以正常飲食時(shí)，可對(duì)腸外輔助營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行減量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)：（1）28d病死率、ICU住院時(shí)間；（2）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血糖最高值等；（3）營(yíng)養(yǎng)支持7d后急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）；（4）治療情況，包括機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間等；（5）并發(fā)癥發(fā)生，包括胃潴留、誤吸、腹瀉和嘔吐等；（6）治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者28 d病死率、ICU住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較 見表2。

表2 三組患者28 d病死率、入住ICU時(shí)間和醫(yī)療成本比較（s）

表2 三組患者28 d病死率、入住ICU時(shí)間和醫(yī)療成本比較（s）

注：與EN組比較，*P＜0.05；與PN組比較，#P＜0.05；與SPN組比較，△P＜0.05

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2.2 三組患者血糖水平、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣及抗生素使用時(shí)間比較 見表3。

表3 三組患者血糖水平、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣及抗生素使用時(shí)間比較

2.3 EN組與SPN組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 EN組發(fā)生胃潴留、誤吸、腹瀉和嘔吐的發(fā)生例數(shù)分別為2例、1例、3例、3例，SPN組發(fā)生胃潴留、誤吸、腹瀉和嘔吐的發(fā)生人數(shù)分別為3例、2例、1例、2例。EN組與SPN組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.47%與22.58%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膿毒癥是一種重癥感染性疾病。營(yíng)養(yǎng)支持是危重膿毒癥患者最基本的對(duì)癥支持治療方式［6］。EN是膿毒癥患者首選營(yíng)養(yǎng)支持方式，2016年版《膿毒癥和膿毒性休克治療指南》［7］指出，當(dāng)患者生命體征和機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，就應(yīng)該立即進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，其中EN為首選方式。但EN的使用也存在一定的局限性，當(dāng)患者耐受性較差時(shí)無法達(dá)到預(yù)期效果；此時(shí)PN是備選的營(yíng)養(yǎng)支持方式，但PN的長(zhǎng)期應(yīng)用增加導(dǎo)管相關(guān)感染及代謝性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，新的營(yíng)養(yǎng)支持方法亟待開發(fā)用于對(duì)EN耐受性較差的患者，SPN作為替代方案得到臨床研究者重視［8］。

本資料顯示，EN組和SPN組28d病死率和ICU住院時(shí)間均顯著低于PN組，提示在EN不耐受的情況下，相對(duì)于直接使用PN，SPN可改善患者預(yù)后，不僅如此，SPN患者機(jī)械通氣時(shí)間和抗生素使用時(shí)間也顯著減少。Yuan等［9］研究顯示，早期EN應(yīng)用可有效改善膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度，并降低病死率。Elke等［10］發(fā)現(xiàn)不同營(yíng)養(yǎng)支持方式可影響膿毒癥患者預(yù)后，相對(duì)于PN患者，EN組28d病死率顯著降低，與本資料結(jié)果具有一致性。此外，EN在改善患者疾病進(jìn)展的同時(shí)可輔助黏膜屏障功能恢復(fù)，促進(jìn)內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成及胃腸道激素分泌，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)進(jìn)而改善預(yù)后。SPN保留EN的支持方式，可實(shí)現(xiàn)上述優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在患者不耐受的情況下保障營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，是其優(yōu)于PN的可能機(jī)制之一。

本資料結(jié)果顯示，EN組和SPN組的血糖最高值以及APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于PN組，但EN組的醫(yī)療成本均顯著低于PN組和SPN組，提示雖然EN和SPN的應(yīng)用都能夠有效控制患者的血糖，改善患者的APACHEⅡ評(píng)分，但EN可較好的控制治療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)國(guó)際委員會(huì)強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持過程中應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行血糖控制，因持續(xù)高血糖可增加患者病死率［11］，本資料顯示，EN和SPN可更好控制患者血糖，且APACHEⅡ與血糖水平具有一致性，進(jìn)一步提示EN和SPN更利于改善患者預(yù)后。此外，SPN也體現(xiàn)出較高的安全性，于朝霞等［12］研究顯示，PN的使用會(huì)導(dǎo)致患者的消化功能和腸蠕動(dòng)功能減弱，增加腹瀉和嘔吐發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本資料顯示，在保留EN的情況下，使用SPN的患者在胃潴留、誤吸、腹瀉和嘔吐等不良反應(yīng)并未顯著增加，提示SPN具有較高的安全性。

綜上所述，與PN相比，EN和SPN均能顯著改善患者的病情及降低患者的住院死亡率，改善患者預(yù)后，但SPN增加治療成本，臨床可在患者對(duì)EN耐受較差時(shí)優(yōu)先使用SPN。