劉應(yīng)生 蔡海平 賀瑞 方詩元 張文志 尚希福

胸腰椎骨折是脊柱骨折中較為常見的一種類型，約占脊柱骨折的50%，隨著我國步入老齡化社會，老年胸腰椎骨折發(fā)病率逐漸增多。老年胸腰椎骨折常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，給治療帶來難度，特別是DenisⅢ、Ⅳ型骨折，單純行胸腰椎釘棒內(nèi)固定并發(fā)癥較多，比如后凸畸形、傷椎強(qiáng)度不足釘棒移位等，而單純骨水泥滲漏固定失敗率同樣很高，包括骨水泥滲漏、鄰椎再骨折等。本文回顧性分析經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年12月本院胸腰椎骨折患者18例，術(shù)前均常規(guī)完善胸腰椎X線片、CT及MRI等影像學(xué)檢查，其中男11例，女7例；平均年齡（65.3+3.4）歲。致傷原因：交通事故2例，高處墜落2例，重物撞擊4例，平地摔傷10例。受傷節(jié)段T114例，T126例，L16例，L22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確的脊柱外傷及胸腰椎骨折的X線片、CT及MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)；（2）年齡＞60歲；（3）無下肢神經(jīng)癥狀。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后取俯臥位，先行腰橋體位復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視定位傷椎，標(biāo)記傷椎及上下椎體的椎弓根在體表的投影，常規(guī)消毒、鋪巾，在體表定位的傷椎上下椎體的椎弓根中心外側(cè)0.5cm處取四處長約1.5cm縱行切口，依次切開皮膚腰背肌筋膜，鈍性分離至關(guān)節(jié)突外緣，在C型臂X線機(jī)透視指導(dǎo)下置入穿刺針，核定穿刺無誤后取出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲方向依次由小到大擴(kuò)張軟組織及椎弓根通道，后依次置入長度合適的椎弓根螺釘，再次透視椎弓根螺釘位置良好后選取合適長度固定棒置入，體外撐開并擰緊釘棒，通過固定棒撐開再次達(dá)到骨折復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意。去除一側(cè)連接棒，將椎體成形穿刺針通過傷椎椎弓根置入椎體內(nèi)，透視確定穿刺針位置良好后，將面團(tuán)期的骨水泥注入椎體內(nèi)，邊注射邊在C型臂X線機(jī)透視下觀察椎體內(nèi)骨水泥的彌散情況，一旦有骨水泥滲漏跡象即停止注射。注射骨水泥量為2～6ml，平均3.5ml。待骨水泥完全凝固后取出穿刺針。安裝連接棒，縫合皮膚，均不放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，48h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，如血壓、呼吸、心率等，常規(guī)抗生素應(yīng)用24～48h預(yù)防感染。術(shù)后第2天即在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下行踝泵運(yùn)動、四肢屈伸活動運(yùn)動，術(shù)后1周進(jìn)行腰背部肌肉功能鍛煉，循序漸進(jìn)，在支具保護(hù)下站立或行走等。術(shù)后2周拆線。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄術(shù)前與術(shù)后3d、3個月、12個月疼痛的視覺模擬評分（VAS）、日常生活能力評分（ADL）以及術(shù)前與術(shù)后各隨訪時間點(diǎn)椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度變化等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無感染現(xiàn)象。術(shù)后均無神經(jīng)癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀，無肺栓塞發(fā)生。術(shù)后患者腰背部疼痛癥狀明顯改善，生活自理能力明顯提升，無內(nèi)固定松動、斷釘、斷棒等并發(fā)癥發(fā)生。VAS評分由術(shù)前（8.5±1.1）分恢復(fù)至術(shù)后3d（3.6±0.8）分，術(shù)后12個月（2.1±0.7）分。ADL評分由術(shù)前（38.8±2.4）分至術(shù)后3d（45.2±3.0）分，術(shù)后12個月的（77.6±3.4）分。傷椎后凸Cobb角由術(shù)前（22.8±9.1）°矯正至術(shù)后3d（2.2±1.2）°，術(shù)后12個月（2.4±1.2）°。椎體前緣高度壓縮百分比由術(shù)前（39.2±5.6）%恢復(fù)至術(shù)后3d（4.8±4.9）%，術(shù)后12個月（5.1±4.8）%。術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、圖1。

表1 手術(shù)前后VAS、ADL評分及后凸Cobb角、椎體前緣高度比較（s）

表1 手術(shù)前后VAS、ADL評分及后凸Cobb角、椎體前緣高度比較（s）

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圖1 胸12壓縮性骨折術(shù)前術(shù)后CT及X線片

3 討論

隨著老年人的增多，老年人發(fā)生胸腰椎骨折在臨床也越來越常見。老年胸腰椎骨折多數(shù)合并不同程度的骨質(zhì)疏松，對于這類骨折如選擇保守治療，后期存在椎體高度持續(xù)丟失、椎體后凸或側(cè)彎畸形等，導(dǎo)致脊柱節(jié)段失穩(wěn)，易出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛、后凸畸形加重甚至壓迫神經(jīng)導(dǎo)致癱瘓等。傳統(tǒng)非手術(shù)治療存在長期臥床相關(guān)并發(fā)癥如肺部感染、深靜脈血栓等，疼痛持續(xù)時間長，甚至遺留有長期慢性疼痛等。因此對于這類患者，一般建議行手術(shù)治療［1］。

椎弓根釘棒內(nèi)固定技術(shù)是目前常用的脊柱外科手術(shù)方式，主要通過后路釘棒對椎體前縱和后縱韌帶以及椎間盤的纖維環(huán)牽拉，進(jìn)而使斷裂的椎體復(fù)位，該術(shù)式主要側(cè)重于脊柱后柱和中柱的固定。近年來，更加適合老年患者的經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在治療胸腰椎骨折中具有手術(shù)操作安全、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用［2］。

但老年患者多合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，胸腰椎的椎體骨折后，椎體內(nèi)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)壓縮、破壞，傷椎的高度丟失明顯，且椎弓根內(nèi)固定后傷椎的骨小梁結(jié)構(gòu)難以較好的復(fù)位，導(dǎo)致椎體內(nèi)產(chǎn)生裂隙，即“蛋殼樣”椎體，這也是造成術(shù)后椎體高度再丟失的主要原因［3］。研究表明［4］，單純椎弓根內(nèi)固定不能較好的穩(wěn)定傷椎，而且長期隨訪發(fā)現(xiàn)，在單純椎弓根內(nèi)固定的患者中約有20%～50%會出現(xiàn)椎體高度丟失、內(nèi)固定失敗，椎體后凸角度增大。對于壓縮較為嚴(yán)重的胸腰椎骨折患者，單純椎弓根內(nèi)固定術(shù)后不能早期下地活動，需要臥床休息，也存在長期臥床的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，椎體成形術(shù)被應(yīng)用于老年胸腰椎骨折的治療，為脊柱外科醫(yī)生提供了較好的治療手段，該術(shù)式主要側(cè)重于脊柱前柱的固定。其優(yōu)點(diǎn)是能部分恢復(fù)椎體高度，止痛效果明顯，術(shù)后患者可以早期活動等，臨床療效滿意［5］。但其同樣存在較多并發(fā)癥，如骨水泥滲漏、椎體畸形愈合、高度丟失、鄰椎骨折、慢性腰痛等。

考慮到椎弓根釘棒內(nèi)固定和椎體成形術(shù)的以上特性，部分學(xué)者嘗試將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，即經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘棒內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎壓縮性骨折，并通過研究發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式結(jié)合術(shù)后可早期下地活動，有效的預(yù)防長期臥床并發(fā)癥，且遠(yuǎn)期可有效的防止術(shù)后傷椎高度丟失、椎體后凸畸形以及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。Fuentes等［6］報(bào)道18例椎體成形聯(lián)合短節(jié)段空心椎弓根螺釘固定治療的患者，發(fā)現(xiàn)其傷椎高度平均改善25%，后凸角度糾正11.8°，且后續(xù)隨訪過程中無明顯丟失。而Verlaan等［7］通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，在椎體成形聯(lián)合螺釘固定的患者隨訪過程中未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗或椎體高度再次丟失等。本資料中，18例行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)的患者VAS評分由術(shù)前的（8.5±1.1）分下降至術(shù)后3d（3.6±0.8）分，術(shù)后12個月（2.1±0.7）分，ADL評分由術(shù)前（38.8±2.4）分至術(shù)后3d（45.2±3.0）分，術(shù)后12個月（77.6±3.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時，通過對比術(shù)前術(shù)后椎體后凸Cobb角和椎體前緣高度變化等指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明，采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘結(jié)合椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且較為安全、臨床療效滿意。

結(jié)合脊柱三柱理論，經(jīng)皮微創(chuàng)釘棒內(nèi)固定結(jié)合椎體成形術(shù)，能夠同時固定脊柱前、中、后三柱，兩種方法相互彌補(bǔ)，可以為胸腰椎骨折提供較好的穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體強(qiáng)度，重建脊柱力線，且手術(shù)安全性高，療效確切，同時有效減少老年胸腰椎骨折早期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。