泮宸帥 朱賢平 滕曉

股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為老年人常見的骨折類型，多合并不同程度骨質(zhì)疏松，并常為粉碎性、不穩(wěn)定型骨折，治療相對困難。傳統(tǒng)的保守治療明顯增加臥床并發(fā)癥，目前手術(shù)治療成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療手段。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法在治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，尤其伴有骨質(zhì)疏松時，存在內(nèi)固定疲勞斷裂、髓內(nèi)釘螺旋刀片切割、脫出等問題。人工股骨頭置換作為老年轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折治療方法中的一種，其治療適應(yīng)證的選擇及治療效果仍存在較大爭議。本文探討人工股骨頭置換術(shù)對老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013 年1月至2017年1月本院25例股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞75歲且預(yù)期壽命＜10年；（2）行人工股骨頭置換術(shù)；（3）術(shù)前行骨密度檢查診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（4）Evans-Jensen分型Ⅲ～Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折（5）隨訪時間＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜75歲；（2）未行人工股骨頭置換；（3）隨訪時間＜12個月或資料不全。25例中男10例，女15例；年齡75～85歲，平均80.0歲。Evans-Jensen 分型：Ⅲ型9例、Ⅳ型9例、Ⅴ型7例。合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病，其中心血管系統(tǒng)20例次，腦血管系統(tǒng)15例次，呼吸系統(tǒng)12例次，糖尿病6 例次；骨折均為閉合性骨折，且均為同一位醫(yī)師操作，并具有熟練的人工關(guān)節(jié)置換經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法 （1）術(shù)前處理：入院后患者予以患肢皮牽引，對癥止痛，抗骨質(zhì)疏松等治療，予皮下注射低分子肝素 0.2ml抗凝治療，1次/d，至術(shù)前12h停用。入院后完善入院常規(guī)檢查及心肺功能評估，請相關(guān)科室會診管控好內(nèi)科疾病，麻醉科評估手術(shù)風(fēng)險，高血壓病患者血壓控制在150/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖控制在＜9mmol/L。既往呼吸道疾病患者予以霧化，咳嗽訓(xùn)練等治療。所有患者排除手術(shù)禁忌癥后均在入院3d內(nèi)完成手術(shù)。（2）手術(shù)方法：術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素?；颊咝杏布鼓ね饴樽砘蛉砺樽?，麻醉生效后取健側(cè)臥位。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路，切開關(guān)節(jié)囊，截斷股骨頸取出股骨頭后行骨折復(fù)位后，并用鋼絲捆綁預(yù)固定骨折塊并加以保護(hù)，選用合適的生物型股骨柄假體，根據(jù)預(yù)固定的大粗隆評估假體安放位置，安裝假體，確定假體固定良好后鋼絲牢靠固定骨折塊，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度良好后，沖洗傷口，縫合修復(fù)關(guān)節(jié)囊，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管?？p合關(guān)閉切口。（3）術(shù)后處理：①一般處理：術(shù)后24h內(nèi)使用抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松，止痛，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等治療，應(yīng)用氣墊床預(yù)防壓瘡，術(shù)后48h內(nèi)根據(jù)引流液情況拔出引流管。根據(jù)患者術(shù)后檢測血紅蛋白結(jié)果，根據(jù)需要予以輸血。②防血栓處理：囑患者行踝泵訓(xùn)練，術(shù)后12h開始予皮下注射低分子肝素鈣0.2ml，抗凝治療，1次/d，術(shù)后即行床旁下肢B超復(fù)查排除下肢靜脈血栓后行下肢氣壓泵治療。出院后繼續(xù)口服利伐沙班至術(shù)后28d。③術(shù)后第3天攝X線片評估患者假體位置及穩(wěn)固情況，決定何時下地行走，并在疼痛忍受范圍內(nèi)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。④術(shù)后1、3、6及12個月復(fù)查。每次復(fù)查時行手術(shù)部位X線攝片，了解假體及骨折愈合情況，并評估Harris評分。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 25例手術(shù)均順利，手術(shù)時間50～95min，平均 67.6min ；術(shù)中出血量為 100～255ml，平均154.8ml，術(shù)后輸血患者5名，輸血量為200～400ml，平均 280ml；術(shù)后下床時間 2～5d，平均 3.1d；住院時間11～16d，平均13.4d，住院期間無死亡病例。住院期間并發(fā)墜積性肺炎3例，予以內(nèi)科治療后緩解，未發(fā)生切口感染、深靜脈栓塞、壓瘡。

2.2 術(shù)后隨訪情況 所有患者均獲得＞1年隨訪，未發(fā)生假體松動、脫位、假體周圍骨折。見圖1。根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，分別為：術(shù)后1個月（77.8±7.8）分，術(shù)后3個月（78.0±7.6）分，術(shù)后6個月（78.4±7.0）分，術(shù)后12個月（78.8±7.6）分。

圖1 左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折術(shù)前及術(shù)后X線

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平部位的骨折，老年人常見于輕微的跌倒及外傷。不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折指Evans-Jensen分型的Ⅲ～V型骨折及AO分型中的A2.2～A3.3型。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴有多種內(nèi)科疾病，營養(yǎng)狀況等較差，手術(shù)風(fēng)險較年輕患者明顯要高。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。由于不穩(wěn)定型骨折的老年患者，保守治療中肢體需長期制動，發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥的風(fēng)險較大，病死率較高，故保守治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已不是首選治療方法［1］。

股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折目前最常用的治療方法為髓內(nèi)固定。髓內(nèi)釘本身剛度較大，抗壓能力較強(qiáng)，力矩小，更符合股骨的生物力學(xué)，可有效減少內(nèi)固定疲勞及斷釘發(fā)生，角度螺栓可與股骨頸形成交鎖，有效減少髖內(nèi)外翻畸形。但髓內(nèi)釘也存在相應(yīng)因?yàn)楦啐g股骨轉(zhuǎn)子間骨折常合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，更易出現(xiàn)螺旋刀片切割、螺旋刀片脫出等并發(fā)癥等，從而引起手術(shù)失?。?］。且患者高齡，均存在不同程度的內(nèi)科疾病，內(nèi)固定失敗后再次手術(shù)的風(fēng)險較大，死亡率較高，患者可能因此失去再手術(shù)機(jī)會［3］。有研究表明［4］，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重影響髓內(nèi)釘內(nèi)固定物的穩(wěn)定，而對關(guān)節(jié)置換失敗的影響較小，故針對老年骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折患者，關(guān)節(jié)置換的風(fēng)險較髓內(nèi)釘更小，成功率更高。故針對存在內(nèi)固定術(shù)后失敗風(fēng)險較大的患者，初次手術(shù)便應(yīng)用關(guān)節(jié)置換可能對患者更有利。

關(guān)節(jié)置換術(shù)因不涉及骨折愈合，術(shù)后髖關(guān)節(jié)可獲得即刻的穩(wěn)定性，可較早下床活動，減少患者術(shù)后臥床時間，降低臥床并發(fā)癥，增加患者術(shù)后康復(fù)信心，提高生存率，這也是關(guān)節(jié)置換主要的優(yōu)勢［5］。關(guān)節(jié)置換過程中，大小轉(zhuǎn)子骨折塊在直視下復(fù)位會更加快速、準(zhǔn)確。在準(zhǔn)確復(fù)位股骨大轉(zhuǎn)子骨折塊后能提供可靠的參照，以確定髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，可保證假體的前傾角、假體植入深度的準(zhǔn)確，特別是針對患者骨折塊移位明顯，考慮閉合復(fù)位不佳的病人。良好的骨折復(fù)位可保證外展諸肌特別是臀中肌的力矩不變，保證其功能，進(jìn)而有助于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，這也是術(shù)后早期鍛煉髖關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)。作者認(rèn)為術(shù)中在切開關(guān)節(jié)囊后，股骨頸截骨可靠近股骨頭，即在不影響手術(shù)操作時盡量保留大小轉(zhuǎn)子處的骨折塊，保護(hù)其血供及骨折塊的完整性，利于術(shù)后愈合及骨折塊復(fù)位后可作為準(zhǔn)確的參考。本資料統(tǒng)計手術(shù)患者術(shù)后雙下肢長度差為（1.21±0.72）cm，與本院同期其余行髖關(guān)節(jié)置換及髓內(nèi)固定的粗隆間骨折患者的術(shù)后雙下肢長度差相近，且患者術(shù)后均無跛行步態(tài)，髖關(guān)節(jié)功能較好，分析原因可能與術(shù)中大轉(zhuǎn)子骨折良好復(fù)位固定，提供準(zhǔn)確的髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心相關(guān)。

目前在股骨柄類型選擇方面仍存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，剛度更高且松動的股骨柄會產(chǎn)生應(yīng)力集中，增加假體周圍骨折風(fēng)險，而與患者骨結(jié)合良好的股骨柄并不產(chǎn)生這種效應(yīng)［6］，故假體與患者骨的良好結(jié)合是減少術(shù)后假體松動、減少假體周圍骨折等并發(fā)癥的關(guān)鍵。曾榮東等［7］認(rèn)為，因骨小梁間隙較大，更有利于骨水泥的滲入，骨水泥凝固后與骨小梁形成可靠的微鎖扣機(jī)制，達(dá)到穩(wěn)定的支撐，可使假體柄與宿主骨結(jié)合良好，可有效減少假體周圍骨折的發(fā)生。但對于骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折，股骨大小粗隆及股骨矩重建后仍有部分空隙，可能出現(xiàn)骨水泥的滲漏，從而影響骨折愈合并影響假體穩(wěn)定性［8］。且應(yīng)用骨水泥存在骨水泥毒性風(fēng)險，骨水泥在固化過程中，骨水泥中甲基異丁烯酸酯對心肌的毒性作用，直接抑制心肌作用，以及導(dǎo)致組胺釋放，引起外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降、心跳驟停等［9］。

應(yīng)用生物型假體主要的爭議在于其術(shù)后可能存在較低的骨結(jié)合力，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)植入物松動。但有研究認(rèn)為，在骨長入過程完成后，生物型股骨柄與宿主骨結(jié)合良好，假體周圍骨折的發(fā)生率降低［10］。Berend等［11］對＞75歲且應(yīng)用生物型假體的45名髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行為期5年的隨訪研究，未出現(xiàn)一例假體松動。Deniz等［12］研究認(rèn)為，在住院天數(shù)，Harris評分，輸血量，植入物松動及術(shù)后隨訪死亡率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但在術(shù)中出血量及圍手術(shù)期死亡率上，生物型假體組要明顯低于骨水泥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本資料中，術(shù)后1年的隨訪中25例患者均未出現(xiàn)假體松動及假體周圍骨折。與同時期本院股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)固定的患者，以及近期文獻(xiàn)報道的股骨轉(zhuǎn)子間骨折行置換或髓內(nèi)固定患者的Harris評分也接近［13］。作者認(rèn)為，應(yīng)用生物型假體柄可以避免骨水泥中毒，同時也可達(dá)到假體穩(wěn)定，術(shù)后可達(dá)到較好的功能恢復(fù)，為較好的選擇。

應(yīng)用人工股骨頭置換會引起髖臼軟骨的磨損，而磨損情況與患者的年齡、運(yùn)動量大小有關(guān)。本資料患者均使用雙極股骨頭置換術(shù)，因雙極人工股骨頭在小范圍活動時不引起假體與髖臼相對滑動，能有效減緩老年患者的髖關(guān)節(jié)磨損。有研究發(fā)現(xiàn)，采用雙極股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折，優(yōu)良率達(dá)88.9%［14］。

目前針對人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折手術(shù)適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。作者認(rèn)為，滿足以下條件的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者適合Ⅰ期即行人工股骨頭置換術(shù)：（1）年齡＞75歲或預(yù)期壽命＜10年（2）伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定失敗風(fēng)險較高的病人；（3）傷前患肢可行走（4）患側(cè)同時伴有股骨頭壞死或股骨頸骨折。（5）患側(cè)若同時存在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可行全髖關(guān)節(jié)置換。