趙玉龍 潘友讓

精神分裂癥是臨床上常見(jiàn)的精神障礙性疾病，伴有精神及人格的分裂，常出現(xiàn)幻覺(jué)、攻擊癥狀。我國(guó)精神障礙患者已＞1.8億［1］，其中精神分裂癥的患病率達(dá)1%。精神分裂癥患者還常伴有動(dòng)機(jī)、社交互動(dòng)、語(yǔ)調(diào)韻律/言語(yǔ)清晰度、情感體驗(yàn)/應(yīng)答和運(yùn)動(dòng)方面缺陷，均稱為陰性癥狀，且相較于精神分裂癥陽(yáng)性癥狀，陰性癥狀對(duì)患者功能的轉(zhuǎn)歸不良影響更大，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)［2］。氯丙嗪和阿立哌唑均是精神分裂癥患者常用的抗精神病藥物，效果確切且安全性也已得到認(rèn)可［3］。無(wú)抽搐性電休克、經(jīng)顱磁刺激均是精神分裂癥患者的常用治療方案，二者均對(duì)陰性癥狀均有一定的療效［4］。本文探討對(duì)以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者實(shí)施無(wú)抽搐性電休克與經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年2月本院以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者154例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～55歲，PANSS評(píng)分≥60分，陰性癥狀量表（SANS）評(píng)分＞36分，均為初診患者，本人和（或）家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的軀體障礙性疾病、腦器質(zhì)性疾病、認(rèn)知功能障礙、智能障礙者，存在藥物過(guò)敏反應(yīng)：有吸毒史、乙醇和藥物濫用史者；合并癲癇、血管性癡呆等疾病者；近半年內(nèi)遭受重大打擊者，理解能力較差，難以配合完成治療者；妊娠期或者哺乳期婦女。按照隨機(jī)數(shù)字表分為藥物組（33例）、電休克組（39例）、磁刺激組（40例）、聯(lián)合組（42例）。藥物組男14例，女19例；年齡18～55歲，平均（34.56±4.17）歲。陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)分75～137分，平均（99.62±10.14）分，有家族史者12例，精神分裂癥病程3個(gè)月～4年，平均（1.65±0.31）年；電休克組男18例，女21例；年齡20～53歲，平均（34.32±4.09）歲。PANSS評(píng)分77～135分，平均（99.40±10.01）分，有家族史者14例，精神分裂癥病程3個(gè)月～4年，平均（1.62±0.32）年。磁刺激組男19例，女21例；年齡20～55歲，平均（34.48±4.25）歲。PANSS評(píng)分71～139分，平均（99.44±10.20）分，有家族史者14例，精神分裂癥病程3個(gè)月～4年，平均（1.62±0.33）年。聯(lián)合組男20例，女22例；年齡18～53歲，平均（34.77±4.20）歲。PANSS評(píng)分72～139分，平均（99.53±10.32）分，有家族史者15例，精神分裂癥病程3個(gè)月～4年，平均（1.62±0.30）年。各組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）藥物組：?jiǎn)渭兘o予基礎(chǔ)藥物治療，包括氯丙嗪（遂成藥業(yè)股份有限公司）口服，初始劑量為 25～50mg/次，2～3 次 /d，每隔 2～3d 增加 25～50mg/次，維持治療劑量為400～600mg/d，持續(xù)治療12周；阿立哌唑（上海中西制藥有限公司）口服，用藥劑量為20～30mg/d，1次/d，持續(xù)治療12周。（2）電休克組：在上述基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)給予無(wú)抽搐性電休克治療，采用醒脈通5型電休克多功能治療儀（美國(guó)Somatics公司），首先常規(guī)給予肌肉松弛劑，以免治療期間抽搐。統(tǒng)一采用LOW0.5模式，并利用單脈沖方波進(jìn)行刺激治療，電流、刺激波寬分別為900mA、0.5ms，刺激能量計(jì)算方法為：-40%年齡×504mc，3次/周，持續(xù)時(shí)間40min/次，持續(xù)治療12周。（3）磁刺激組：在上述基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)給予經(jīng)顱磁刺激治療，采用MagproR30型高頻磁刺激治療儀（丹麥Dantec公司），統(tǒng)一采用“8”字型線圈，頻率設(shè)置為10Hz，刺激部位選取左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)，強(qiáng)度設(shè)置為100%運(yùn)動(dòng)閾值，3次/周，持續(xù)時(shí)間40min/次，持續(xù)治療12周。（4）聯(lián)合組：在上述基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)給予無(wú)抽搐性電休克聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療，操作方法分別與電休克組和磁刺激組相同。為了保證干預(yù)方法的一致性，盡可能排除干擾因素，保證研究數(shù)據(jù)的質(zhì)量，由1名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的專職治療醫(yī)師進(jìn)行操作，且治療期間嚴(yán)格要求患者避免服用其它類型藥物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別于治療前后采用SANS量表進(jìn)行量化評(píng)價(jià)：共包括情感平淡/遲鈍、思維匱乏、意志缺乏、興趣/社交缺乏、注意障礙5個(gè)維度，每個(gè)維度各包含5個(gè)條目，每個(gè)條目分別以0分、1分、2分、3分、4分、5分描述無(wú)（正常）、可疑、輕度（肯定存在但是程度較輕）、中度、顯著、嚴(yán)重，因而各維度總分為0～25分，評(píng)分越高表示對(duì)應(yīng)維度的陰性癥狀越嚴(yán)重；SANS量表總分為0～125分，評(píng)分越高表示陰性癥狀越嚴(yán)重。（2）臨床療效：非常顯著：治療后SNAS量表總分＜36分，且較治療前下降≥90%；顯著：治療后SNAS量表總分較治療前下降≥70%、＜90%；有效：治療后SANS量表總分較治療前下降≥30%且＜70%；無(wú)效：治療后SANS量表總分較治療前下降＜30%，甚至較治療前升高者。非常顯著率、顯著率、有效率總和為總有效率。（3）以副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)價(jià)安全性：共包括中毒性意識(shí)模糊、情緒抑郁、興奮激越等36個(gè)條目，其中第1～35個(gè)條目分別用1分、2分、3分、4分、5分描述無(wú)該項(xiàng)癥狀、有可疑或極輕癥狀、有中度癥狀、有明顯癥狀、有重度癥狀，第36個(gè)條目包含A和B共2個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)均以1分、2分、3分、4分、5分描述無(wú)、輕、中、重、不肯定，因而TESS量表總分為37～185分，評(píng)分越高認(rèn)為治療方案的副反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，多組間比較以單因素方差分析，組間兩兩比較，用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后SANS量表評(píng)分變化 見(jiàn)表1。

表1 治療前后SANS量表評(píng)分變化［分，（s）］

表1 治療前后SANS量表評(píng)分變化［分，（s）］

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與藥物組比較，#P＜0.05；與電休克組比較，△P＜0.05；與磁刺激組比較，▲P＜0.05

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2.2 臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 臨床療效比較［n（%）］

2.3 安全性比較 藥物組、電休克組、磁刺激組、聯(lián)合組TESS量表評(píng)分分別為（3.06±0.21）分、（3.04±0.20） 分、（3.01±0.18） 分、（3.02±0.19）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.364，P=0.720），且聯(lián)合組TESS量表評(píng)分與電休克組、磁刺激組、藥物組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.470，P=0.640；t=0.248，P=0.805；t=0.532，P=0.467），電休克組與磁刺激組TESS量表評(píng)分與藥物組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.413，P=0.681；t=1.095，P=0.277）， 電 休 克組與磁刺激組評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.723，P=0.472）。

3 討論

精神分裂癥屬于多因素疾病，目前普遍認(rèn)為該病是個(gè)體心理易感因素、外部社會(huì)環(huán)境中的不良因素共同作用的結(jié)果，且該病還有一定的遺傳傾向。

本資料顯示，無(wú)抽搐性電休克和經(jīng)顱磁刺激治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥的效果均良好，且聯(lián)用的療效更佳。無(wú)抽搐性電休克是在傳統(tǒng)電休克的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的一種治療技術(shù)，利用麻醉手段使得患者能夠在肌肉松弛和安眠的條件下實(shí)施電休克治療，與電休克治療方式相比較，該方式能夠有效克服患者治療時(shí)的緊張、恐懼等負(fù)性情緒，避免在治療過(guò)程中患者發(fā)生劇烈動(dòng)作導(dǎo)致的傷害，還可提高依從性和臨床療效，較單純藥物治療的效果更佳，能夠明顯改善預(yù)后。該療法的原理是利用適量脈沖電流對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生刺激使其廣泛性放電，促使其產(chǎn)生一系列的病理生理變化，從而達(dá)到控制精神障礙、減輕陽(yáng)性和陰性癥狀的目的［5］。有研究顯示［6］，對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施無(wú)抽搐性電休克治療能夠利用物理刺激手段改善其認(rèn)知功能和記憶功能，且對(duì)情感平淡/遲鈍、思維匱乏、意志缺乏、興趣/社交缺乏、注意障礙等陰性癥狀也均具有良好的改善作用，與本資料結(jié)果相符合，提示無(wú)抽搐性電休克治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者也有良好的效果。經(jīng)顱磁刺激是另外一種精神分裂癥患者常用的物理治療手段，在抑郁癥、雙相情感障礙等精神障礙患者中也均較為常用。經(jīng)顱磁刺激在國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究中均被肯定對(duì)精神分裂癥患者有效［7］，通過(guò)促使目標(biāo)區(qū)域環(huán)路正?；纳苹颊叩挠洃浐驼J(rèn)知功能，控制精神分裂癥患者的陽(yáng)性和陰性癥狀。該方案的治療原理是通過(guò)電磁轉(zhuǎn)換對(duì)特定部位產(chǎn)生刺激，引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞電活動(dòng)，從而調(diào)控相關(guān)功能。有研究顯示［8］，經(jīng)顱磁刺激能夠影響顱內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的合成和分泌，還可顯著影響其傳遞，調(diào)控神經(jīng)元興奮性小分子的表達(dá)及生物學(xué)功能，且該方案還可改善局部皮質(zhì)功能及遠(yuǎn)隔皮質(zhì)功能，促使功能區(qū)域性重建，從而達(dá)到控制精神分裂癥患者陽(yáng)性及陰性癥狀的目的。另有研究表明［9］，經(jīng)顱磁刺激能夠提高精神分裂癥患者局部區(qū)域的血流量，促進(jìn)代謝，增強(qiáng)刺激區(qū)域的興奮性，控制陽(yáng)性和陰性癥狀的同時(shí)還可改善認(rèn)知功能，與本資料結(jié)果一致。結(jié)合上述分析可知，無(wú)抽搐性電休克聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激能夠從不同途徑發(fā)揮對(duì)以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者陰性癥狀的控制作用，在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合二者能夠增強(qiáng)療效。

此外，本資料結(jié)果還顯示，對(duì)以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者中在基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)給予無(wú)抽搐性電休克、單純給予經(jīng)顱磁刺激和聯(lián)合給予無(wú)抽搐性電休克與經(jīng)顱磁刺激的安全性相近。無(wú)抽搐性電休克和經(jīng)顱磁刺激對(duì)患者均無(wú)明顯創(chuàng)傷，且治療過(guò)程中均不會(huì)產(chǎn)生明顯的不適，患者易于接受，在臨床中推廣的價(jià)值均較高，相較于常規(guī)抗精神病藥物具有安全可靠的優(yōu)勢(shì)，其可行性值得肯定。