劉鴻芹 盛一平* 張銳

目前，肺癌已經(jīng)成為發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，胸腔鏡手術(shù)仍是早期非小細(xì)胞肺癌主要的治療方式之一［1］?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是臨床上廣泛應(yīng)用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，羥考酮為其常用鎮(zhèn)痛藥物之一［2-3］。作為μ 和κ 雙受體激動劑，羥考酮的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，副作用發(fā)生率也明顯降低，但仍然可能導(dǎo)致較高的惡心、嘔吐發(fā)生率［4］。肋間神經(jīng)阻滯常被用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛，其操作簡單，且可以阻斷疼痛的傳導(dǎo)改善肺功能參數(shù)［5］。復(fù)合帕瑞昔布鈉可以抑制組織損傷后炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)引起的中樞痛覺過敏，阻斷傷害刺激向脊髓傳導(dǎo)［6］。本文探討帕瑞昔布鈉聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯對非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后急性疼痛控制的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2018年3月本院連續(xù)行胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌切除術(shù)患者75例。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）有手術(shù)指征［8］（術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)為一側(cè)肺葉的周圍型單個結(jié)節(jié)或腫塊，可經(jīng)胸腔鏡完成肺葉切除；術(shù)前凝血功能正常；術(shù)前無低蛋白血癥；四肢活動正常，無運(yùn)動系統(tǒng)疾病者）；（3）根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)分級為Ⅰ～Ⅱ級的患者［9］；（4）自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌證［8］（嚴(yán)重心肺功能異常不全、腎病綜合征、慢性腎功能不全、肝硬化、肝功能不全、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾??；有廣泛致密粘連；明顯縱隔淋巴結(jié)腫大或鈣化；術(shù)前評估分期＞ⅢA期）；（2）麻醉藥物耐藥性較高；（3）精神異常或意識不清；（4）對非甾體抗炎藥有明確禁忌證，如缺血性心臟病、外周動脈血管和/或腦血管疾病、炎癥性腸病等；（5）行袖式切除術(shù)或全肺切除術(shù)患者。

1.2 方法 所有患者術(shù)中均使用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)時依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.01～0.05mg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.2mg/kg和枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.4μg/kg，待患者意識消失、肌松條件滿意后行氣管插管，持續(xù)機(jī)械通氣：氧流量2L/min，VT6～10ml/kg，RR12～15 次 /min，I∶ E 1 ∶ 2，維持PETCO2在 35～45mmHg，SpO2＞98%，體溫 36～37℃。麻醉維持時由麻醉醫(yī)師根據(jù)監(jiān)測儀指標(biāo)調(diào)整丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫銨的輸注速率，術(shù)畢前30min停用肌松藥。兩組患者術(shù)畢前30min靜脈注射地佐辛0.1mg/kg和鹽酸托烷司瓊0.1mg/kg。患者自主呼吸恢復(fù)后根據(jù)情況給予新斯的明拮抗肌松藥殘余作用，符合拔管條件時拔除氣管導(dǎo)管。拔管后行面罩吸氧，生命體征平穩(wěn)后入麻醉復(fù)蘇室繼續(xù)觀察，待患者達(dá)轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。（1）對照組：患者術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物配置為羥考酮50mg 稀釋至100ml，無背景劑量，Bolus 4ml，鎖定時間5min，持續(xù)至術(shù)后72h。（2）觀察組：患者使用肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)后帕瑞昔布鈉靜脈注射。肋間神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展，使用18G穿刺針進(jìn)行操作，使用高頻線陣探頭。超聲探頭首先放在距離后正中線5cm，皮膚消毒后，由頭端向尾端移動探頭，分別確定第2肋至第6肋骨，根據(jù)超聲影像確定肋間最內(nèi)肌、肋間內(nèi)肌和肋間外肌，使用1%利多卡因行局部浸潤麻醉，超聲引導(dǎo)穿刺針至肋間最內(nèi)肌表面，分別于T2～6肋間注入0.5%的利多卡因4ml。在靜脈全身麻醉前使用針刺法和酒精溫度覺測試麻醉平面。兩組患者均由同一位麻醉醫(yī)師操作完成。帕瑞昔布鈉靜脈注射：帕瑞昔布鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液10ml，1次/12h靜脈注射，持續(xù)3d。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后12h、24h、48h、72h評估、記錄患者靜息和咳嗽VAS評分。觀察不良反應(yīng) 包括惡心嘔吐、低血壓、皮疹瘙癢等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用%表示，計量資料用（s）表示。有序計數(shù)資料的比較采用Mann- Whitney U檢驗，無序計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料使用t檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較 見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后各時間點靜息、咳嗽VAS評分比較 見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)后各時間點靜息VAS評分比較（s）

表2 兩組患者術(shù)后各時間點靜息VAS評分比較（s）

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表3 兩組患者術(shù)后各時間點咳嗽VAS評分比較（s）

表3 兩組患者術(shù)后各時間點咳嗽VAS評分比較（s）

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2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組惡心嘔吐、低血壓的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

術(shù)后疼痛是由于手術(shù)直接和間接作用于神經(jīng)末梢，釋放出大量的炎性物質(zhì)，引起血管舒張和通透性增高等炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化，痛閾降低引起［10］。盡管胸腔鏡手術(shù)后疼痛明顯減低，但有研究認(rèn)為胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后仍有67%的患者VAS評分≥4分，28%的患者VAS評分≥7分［6］。且根據(jù)快速康復(fù)理念，肺癌術(shù)后患者必須盡早開始呼吸功能鍛煉。而疼痛是限制患者鍛煉呼吸功能的因素之一［11］。

目前胸外科術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式存在一定局限性。硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但存在硬膜外血腫和感染等風(fēng)險；肋間置管持續(xù)泵入操作難度大，效果卻不理想；PCIA效果明顯，安全有效，但術(shù)后全身不良反應(yīng)嚴(yán)重［12］。本資料顯示，帕瑞昔布鈉聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果與羥考酮相當(dāng)。究其原因，主要是因肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)用局麻藥阻斷組織損傷引起的傷害性傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生率，具有預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，降低慢性疼痛綜合征的發(fā)生率［5］。而帕瑞昔布鈉是一種新型 NSAIDs 類藥物，為選擇性COX抑制劑，可有效抑制COX-2在中樞和外周的表達(dá)，降低前列腺素的合成，從而抑制痛覺超敏傳遞，提高痛閾，并發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，具有中樞、外周雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢［13］。

術(shù)后鎮(zhèn)痛除考慮臨床療效外，還要評價用藥過程中的副作用。本資料對照組術(shù)后出現(xiàn)消化道反應(yīng)、低血壓等不良反應(yīng)，顯著高于觀察組。術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛由于阿片類藥物和局麻藥作用于脊髓和神經(jīng)根，從而產(chǎn)生術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果，但部分高濃度的局麻藥會透過血腦屏障直接作用于中樞，導(dǎo)致惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)、低血壓等一系列術(shù)后并發(fā)癥［14］。而觀察組是通過防止外周和中樞敏感化來實現(xiàn)，副反應(yīng)相對較少。

綜上所述，在肺癌術(shù)后患者中使用帕瑞昔布鈉能有效減緩患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕醫(yī)務(wù)人員鎮(zhèn)痛工作負(fù)荷。但由于條件所限，本研究只在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，下一步應(yīng)在多機(jī)構(gòu)、多中心開展，從而得出更客觀、全面的結(jié)論。