胡鳳英 呂玲* 趙陽(yáng)春 周先韋 李東勝 盛少琴

宮腔粘連（IUA）又稱(chēng)Asherman綜合征，指宮腔、子宮峽部、子宮頸管因手術(shù)操作或放射線、感染等原因造成子宮內(nèi)膜受創(chuàng)傷所致的腔壁粘連［1］。宮腔粘連的主要誘發(fā)因素為刮宮術(shù)［2］，常發(fā)生在宮腔操作之后，也是人工流產(chǎn)的常見(jiàn)并發(fā)癥［3-4］。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，約15% ～20%的妊娠以流產(chǎn)結(jié)束［5］，宮腔粘連作為人工流產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)病率呈不斷升高的趨勢(shì)。宮腔粘連分離術(shù)為宮腔粘連的主要治療方式［6］，但目前術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的概率仍居高不下，盡管術(shù)后使用各種方式預(yù)防再次粘連，但效果尚不明確。本文探討人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔放置醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防宮腔粘連的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年6月至2016年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診要求行人工流產(chǎn)術(shù)的孕婦8000例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡17～40歲；（2）既往流產(chǎn)次數(shù)0～3次；（3）所有孕婦妊娠＜10周；（4）患者月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均較正常；（5）既往無(wú)宮腔粘連病史者；（6）人工流產(chǎn)術(shù)前檢查血常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血功能、心電圖等均正常。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各4000例，觀察組隨訪成功3840例，對(duì)照組隨訪成功3750例。

1.2 方法 兩組孕婦均由同一位有多年經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)，嚴(yán)格按照手術(shù)要求操作，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，并排除手術(shù)禁忌證。對(duì)照組術(shù)后給予可樂(lè)必妥0.5g，1次/d，連用4d，以及本院協(xié)定方重樓生化湯口服1周；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)術(shù)后即通過(guò)一根長(zhǎng)約10cm，內(nèi)徑約2mm的塑料管，注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（上海其勝生物制劑有限公司）5ml至宮腔底部，并囑患者平臥30min。術(shù)后囑兩組患者禁盆浴及性生活1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者術(shù)后陰道流血時(shí)間、感染情況；（2）觀察兩組術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、月經(jīng)量、經(jīng)期腹痛情況；（3）觀察術(shù)后3個(gè)月宮腔粘連發(fā)生情況，術(shù)后3個(gè)月均行宮腔三維超聲檢查，提示宮腔內(nèi)膜連續(xù)性中斷者，或經(jīng)量減少、經(jīng)期縮短者，進(jìn)一步行宮腔鏡檢查。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 人工流產(chǎn)后出現(xiàn)經(jīng)量減少、閉經(jīng)或周期性腹痛，并排除妊娠及內(nèi)分泌疾病，經(jīng)宮腔三維超聲、宮腔鏡檢查見(jiàn)宮腔內(nèi)粘連形成，確診為宮腔粘連。宮腔粘連程度判斷：輕度粘連：粘連范圍累及宮腔面積＜1/4，宮底及輸卵管開(kāi)口正常；中度粘連：粘連范圍累及宮腔面積1/4～3/4；重度粘連：粘連范圍累及宮腔面積＞3/4，有厚肌纖維帶及宮腔上部阻塞［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（s）

表1 兩組患者一般資料比較（s）

?

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較組（s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較組（s）

?

2.3 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較（s）

表3 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較（s）

?

2.4 兩組發(fā)生宮腔粘連情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組發(fā)生宮腔粘連情況比較［n（%）］

3 討論

人工流產(chǎn)術(shù)是避孕失敗或畸胎、死胎的主要補(bǔ)救方法，包括負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)［8］，近年來(lái)，隨著無(wú)痛技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多患者選擇宮腔內(nèi)人工流產(chǎn)術(shù)式進(jìn)行妊娠終止，導(dǎo)致其并發(fā)癥宮腔粘連的發(fā)生率也隨之提高，賀斯黎［9］等報(bào)道人工流產(chǎn)及清宮術(shù)是重度宮腔粘連的強(qiáng)危險(xiǎn)因素，據(jù)報(bào)道人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率可達(dá)37.6%［10］，直接威脅婦女的健康。隨著對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)宮腔粘連的研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)操作時(shí)負(fù)壓過(guò)大吸引過(guò)度、帶負(fù)壓進(jìn)出宮頸宮腔、擔(dān)心流產(chǎn)不全有組織殘留而過(guò)分吸刮等對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷及術(shù)前慢性生殖系統(tǒng)炎癥和手術(shù)后感染是引起人工流產(chǎn)后發(fā)生宮腔粘連的主要原因［11］。因此，除手術(shù)操作的過(guò)程中要保證動(dòng)作輕柔、避免暴力損傷，減少各類(lèi)器械進(jìn)出宮口次數(shù)，吸宮、刮宮等操作不宜過(guò)度，吸宮時(shí)選擇適宜的負(fù)壓，術(shù)后做好積極的防治工作，選擇安全、有效的方式預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連，成為當(dāng)前臨床婦科較為關(guān)注的問(wèn)題。

透明質(zhì)酸鈉是一種大分子氨基黏多糖，廣泛存在于人體及動(dòng)物組織中，具有粘彈性、無(wú)毒、無(wú)抗原性、體內(nèi)可降解以及廣泛的生物相容性等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于預(yù)防外科、婦產(chǎn)科術(shù)后粘連［12-13］。本資料結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后患者感染發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)情況明顯好于對(duì)照組（P＜0.05），發(fā)生閉經(jīng)的患者明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），宮腔粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），且宮腔粘連程度明顯弱于對(duì)照組（P＜0.05）。表明醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠可以預(yù)防人工流產(chǎn)患者術(shù)后宮腔粘連。其作用機(jī)制主要為［14］：（1）物理屏障作用：人工流產(chǎn)手術(shù)后，在宮腔注入透明質(zhì)酸鈉凝膠，透明質(zhì)酸鈉凝膠與水溶液形成大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，形成機(jī)械屏障及保護(hù)膜，保護(hù)創(chuàng)面，隔離創(chuàng)面，通過(guò)物理隔離作用預(yù)防粘連的發(fā)生。（2）具有潤(rùn)滑特性，減少創(chuàng)面愈合過(guò)程中的摩擦，減少傷口再損傷。（3）減少出血、滲血和血漿纖維蛋白的沉積，能刺激漿膜間皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化，使創(chuàng)傷的漿膜達(dá)到生理性修復(fù)。從而顯著改善人工流產(chǎn)術(shù)后內(nèi)源性修復(fù)過(guò)程，改善術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況，減少宮腔粘連的發(fā)生。（4）透明質(zhì)酸鈉還具有一定的抗感染作用，主要表現(xiàn)為其在機(jī)體損傷部位形成的隔離屏障，阻止白細(xì)胞的滲出，抑制組織損傷和炎癥發(fā)生減輕組織損傷和炎性反應(yīng)，降低人工流產(chǎn)術(shù)后的感染率。且醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠具有較強(qiáng)的粘附性，在宮腔的停留時(shí)間可達(dá)72h，因此透明質(zhì)酸鈉凝膠被認(rèn)為是預(yù)防人工流產(chǎn)手術(shù)后宮腔粘連的一種有效藥劑。采用宮腔注入的方式，操作簡(jiǎn)單，患者依從性好，臨床安全性高，值得臨床推廣。