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        手術(shù)刨削器在1470nm激光前列腺剜除術(shù)中的應(yīng)用

        2019-10-12 01:47:48周發(fā)友張書賢王允武彭偉沈亞軍鄭久德
        浙江臨床醫(yī)學(xué) 2019年9期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        周發(fā)友 張書賢* 王允武 彭偉 沈亞軍 鄭久德

        前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見疾病,手術(shù)切除增生腺體、通暢排尿,可以提高BPH患者的生活質(zhì)量[1]。前列腺剜除術(shù)是在前列腺電切基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展,該技術(shù)使增生腺體切除更徹底,但單純剜除后再汽化切割腺體使用Ellick吸出,不能克服手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等不足,1998年Fraundorfer等[2]首先使用組織粉碎器粉碎鈥激光剜除的腺體,使處理腺體的速度和安全性顯著提升。作者使用YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器(杭州Hawk)對(duì)1470nm激光剜除的腺體進(jìn)行粉碎后利用其自動(dòng)吸引裝置吸出,顯著節(jié)約手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)效率,效果良好,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年10至2018年6月30例前列腺增生患者的臨床資料。術(shù)前根據(jù)進(jìn)行性排尿困難病史、前列腺B超、肛門指檢、PSA檢測(cè)、PSA增高者行前列腺穿刺活檢、心肺功能等檢查明確診斷,所有手術(shù)患者均符合前列腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)及具有手術(shù)指征,排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱等疾病。手術(shù)方式均采用1470nm激光前列腺剜除術(shù),根據(jù)剜除后組織取出方法的不同分為兩組:汽化切割組15例,即剜除的腺體組織汽化切割后用Ellick吸出;刨削器組15 例,即剜除后的腺體用YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器粉碎后利用其負(fù)壓裝置自行吸出。兩組患者術(shù)前基線資料如年齡、前列腺體積、術(shù)前最大尿流率(Qmax)、前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、殘余尿量(RUV)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表1,具有可比性。

        表 1 兩組患者術(shù)前基線指標(biāo)比較(s)

        表 1 兩組患者術(shù)前基線指標(biāo)比較(s)

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        1.2 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合硬脊膜外麻醉,患者取截石位,所有患者由同一組手術(shù)醫(yī)師完成,設(shè)備為武漢奇致半導(dǎo)體激光,使用直速光纖,灌注液為生理鹽水,配套使用德國(guó)storz26F電切鏡鞘和激光操作手件[3]。YSB-Ⅲ 型醫(yī)用手術(shù)刨削器系由杭州Hawk公司生產(chǎn),主要由系統(tǒng)控制器、剜除刨削器、負(fù)壓吸引及收集組件組成[4]。汽化切割組:采用“三葉法”剜除腺體并進(jìn)行汽化切割。首先用1470nm激光在膀胱頸口5點(diǎn)、7點(diǎn)處向精阜方向縱行汽化切割至外科包膜,止于精阜前緣,在精阜前緣向下橫行汽化切割找到外科包膜平面,然后用鏡鞘與激光“鈍銳結(jié)合”交替沿外科包膜向膀胱頸方向剜除中葉腺體,不切斷膀胱頸部的黏膜連接,汽化切割剜除的中葉腺體,接著在膀胱頸口頂部12點(diǎn)處汽化前列腺組織達(dá)外科包膜,止于尿道外括約肌前緣約1cm處,分別剜除兩側(cè)葉后進(jìn)行汽化切割,創(chuàng)面徹底止血,Ellick沖洗器沖出組織碎塊,留置F20三腔氣囊尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗。刨削器組:前列腺的剜除剝離步驟同汽化切割組,“三葉”腺體剜除后完全推入膀胱腔內(nèi),創(chuàng)面徹底止血,撤出電切鏡,尿道內(nèi)保留電切鏡鞘,更換手術(shù)刨削器,開通兩組生理鹽水灌注膀胱,以保持在負(fù)壓狀況下視野清晰,防止誤傷膀胱及前列腺創(chuàng)面。直視下手術(shù)刨削器刀頭旋切斜面吸附住前列腺組織塊予以蠶蝕粉碎,粉碎的前列腺組織自刨削器的中空管排出至收集器。最后檢查膀胱腔內(nèi)無殘余組織、前列腺創(chuàng)面無活動(dòng)性出血、膀胱黏膜無損傷,留置F20三腔氣囊尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗。

        1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組腺體剜除時(shí)間,腺體清除時(shí)間、術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)效果及并發(fā)癥等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(s)表示,兩組比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        手術(shù)均順利完成。汽化切割組與刨削器組腺體剜除時(shí)間(49.0±10.0)min vs(46.3±10.1)min,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.521);腺體清除時(shí)間(38.3±6.4)min vs(3.5±1.2)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000),兩組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、尿管保留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排尿情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。術(shù)后暫時(shí)性尿失禁汽化切割組發(fā)生3例,刨削器組發(fā)生2例,經(jīng)肛提肌運(yùn)動(dòng)后2周內(nèi)均自愈,無永久性尿失禁發(fā)生、無大出血、二次手術(shù)、直腸穿孔及膀胱黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

        表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(s)

        表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(s)

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        3 討論

        前列腺剜除術(shù)由于腺體剜除徹底,幾乎達(dá)到開放手術(shù)類似的效果,能有效解除前列腺部尿路梗阻,且術(shù)中出血少、術(shù)后幾乎無復(fù)發(fā),目前在前列腺手術(shù)中得到廣泛開展[5]。證據(jù)表明,對(duì)于組織切除的效率而言,前列腺剜除術(shù)顯著高于TURP[6]。

        1998年,Gilling等[7]首先報(bào)道經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(HoLEP),F(xiàn)raundorfer等[2]創(chuàng)新性報(bào)道在鈥激光前列腺剜除術(shù)中使用組織粉碎器,使處理剜除剝離腺體的速度和安全性明顯提升,隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,組織粉碎器在前列腺手術(shù)中的應(yīng)用日趨增多,并證明該技術(shù)對(duì)于治療BPH是安全、有效的[8]。1470nm激光是新一代激光設(shè)備,具有水及血紅蛋白雙重吸收特性,汽化效率高,止血徹底,手術(shù)過程中產(chǎn)生的凝固層為0.4~0.6mm,對(duì)正常組織損傷小,目前已逐步應(yīng)用前列腺增生汽化與剜除手術(shù)[9],手術(shù)剜除的腺體通過汽化切割后用Ellick吸出,具有療效確切、出血少等優(yōu)點(diǎn),但仍有手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)等不足。目前,國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療單位已開展等離子[10]、鈥激光[11]等剜除聯(lián)合手術(shù)刨削器治療良性前列腺增生并取得顯著效果。

        刨削器的原理是將旋轉(zhuǎn)刀片置于吸引裝置內(nèi),依靠微型電動(dòng)機(jī)帶動(dòng)齒狀刀片高速旋轉(zhuǎn),通過負(fù)壓吸引將病變組織絞碎并由吸引裝置吸走,邊碎邊吸使得操作過程中膀胱內(nèi)壓力穩(wěn)定,不會(huì)引起膀胱內(nèi)壓力明顯增高[12],目前前列腺剜除術(shù)中使用的組織粉碎器主要有Hawk公司的YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器和科醫(yī)人Versa Cut組織粉碎器。欒婷等[11]在術(shù)中使用 YSB-Ⅲ 型醫(yī)用手術(shù)刨削器與組織粉碎器(Versa Cut)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn),刨削器組的速度為(19.14±4.31)g/min,粉碎器組的速度為(9.83±2.64)g/min(P<0.05)。結(jié)果顯示YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器速度顯著快于科醫(yī)人Versa Cut組織粉碎器。作者認(rèn)為,腺體剜除后,創(chuàng)面必須徹底止血,保持膀胱腔內(nèi)視野清晰,避免在使用組織刨削器的過程中造成副損傷,其次,避免盲目操作,旋轉(zhuǎn)刀頭必須和膀胱黏膜保持一定距離,以直視下能吸住剜除的腺體組織即可,防止吸住膀胱黏膜,導(dǎo)致?lián)p傷,如不慎吸住膀胱黏膜,應(yīng)立即松開腳控開關(guān),關(guān)閉負(fù)壓開關(guān)。

        1470nm激光剜除整個(gè)增生腺體后使用YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器進(jìn)行前列腺組織的粉碎及吸出,手術(shù)時(shí)間明顯少于腺體剜除后利用汽化切割腺體取出,顯著提高手術(shù)效率,節(jié)約手術(shù)時(shí)間,且操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,值得臨床應(yīng)用推廣。

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