周發(fā)友 張書賢* 王允武 彭偉 沈亞軍 鄭久德

前列腺增生癥（BPH）是老年男性常見疾病，手術(shù)切除增生腺體、通暢排尿，可以提高BPH患者的生活質(zhì)量［1］。前列腺剜除術(shù)是在前列腺電切基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，該技術(shù)使增生腺體切除更徹底，但單純剜除后再汽化切割腺體使用Ellick吸出，不能克服手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等不足，1998年Fraundorfer等［2］首先使用組織粉碎器粉碎鈥激光剜除的腺體，使處理腺體的速度和安全性顯著提升。作者使用YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器（杭州Hawk）對(duì)1470nm激光剜除的腺體進(jìn)行粉碎后利用其自動(dòng)吸引裝置吸出，顯著節(jié)約手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年10至2018年6月30例前列腺增生患者的臨床資料。術(shù)前根據(jù)進(jìn)行性排尿困難病史、前列腺B超、肛門指檢、PSA檢測(cè)、PSA增高者行前列腺穿刺活檢、心肺功能等檢查明確診斷，所有手術(shù)患者均符合前列腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)及具有手術(shù)指征，排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱等疾病。手術(shù)方式均采用1470nm激光前列腺剜除術(shù)，根據(jù)剜除后組織取出方法的不同分為兩組：汽化切割組15例，即剜除的腺體組織汽化切割后用Ellick吸出；刨削器組15 例，即剜除后的腺體用YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器粉碎后利用其負(fù)壓裝置自行吸出。兩組患者術(shù)前基線資料如年齡、前列腺體積、術(shù)前最大尿流率（Qmax）、前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、殘余尿量（RUV）等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表1，具有可比性。

表 1 兩組患者術(shù)前基線指標(biāo)比較（s）

表 1 兩組患者術(shù)前基線指標(biāo)比較（s）

?

1.2 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合硬脊膜外麻醉，患者取截石位，所有患者由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，設(shè)備為武漢奇致半導(dǎo)體激光，使用直速光纖，灌注液為生理鹽水，配套使用德國(guó)storz26F電切鏡鞘和激光操作手件［3］。YSB-Ⅲ 型醫(yī)用手術(shù)刨削器系由杭州Hawk公司生產(chǎn)，主要由系統(tǒng)控制器、剜除刨削器、負(fù)壓吸引及收集組件組成［4］。汽化切割組：采用“三葉法”剜除腺體并進(jìn)行汽化切割。首先用1470nm激光在膀胱頸口5點(diǎn)、7點(diǎn)處向精阜方向縱行汽化切割至外科包膜，止于精阜前緣，在精阜前緣向下橫行汽化切割找到外科包膜平面，然后用鏡鞘與激光“鈍銳結(jié)合”交替沿外科包膜向膀胱頸方向剜除中葉腺體，不切斷膀胱頸部的黏膜連接，汽化切割剜除的中葉腺體，接著在膀胱頸口頂部12點(diǎn)處汽化前列腺組織達(dá)外科包膜，止于尿道外括約肌前緣約1cm處，分別剜除兩側(cè)葉后進(jìn)行汽化切割，創(chuàng)面徹底止血，Ellick沖洗器沖出組織碎塊，留置F20三腔氣囊尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗。刨削器組：前列腺的剜除剝離步驟同汽化切割組，“三葉”腺體剜除后完全推入膀胱腔內(nèi)，創(chuàng)面徹底止血，撤出電切鏡，尿道內(nèi)保留電切鏡鞘，更換手術(shù)刨削器，開通兩組生理鹽水灌注膀胱，以保持在負(fù)壓狀況下視野清晰，防止誤傷膀胱及前列腺創(chuàng)面。直視下手術(shù)刨削器刀頭旋切斜面吸附住前列腺組織塊予以蠶蝕粉碎，粉碎的前列腺組織自刨削器的中空管排出至收集器。最后檢查膀胱腔內(nèi)無殘余組織、前列腺創(chuàng)面無活動(dòng)性出血、膀胱黏膜無損傷，留置F20三腔氣囊尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組腺體剜除時(shí)間，腺體清除時(shí)間、術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)效果及并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，兩組比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成。汽化切割組與刨削器組腺體剜除時(shí)間（49.0±10.0）min vs（46.3±10.1）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.521）；腺體清除時(shí)間（38.3±6.4）min vs（3.5±1.2）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），兩組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、尿管保留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排尿情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。術(shù)后暫時(shí)性尿失禁汽化切割組發(fā)生3例，刨削器組發(fā)生2例，經(jīng)肛提肌運(yùn)動(dòng)后2周內(nèi)均自愈，無永久性尿失禁發(fā)生、無大出血、二次手術(shù)、直腸穿孔及膀胱黏膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（s）

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（s）

?

3 討論

前列腺剜除術(shù)由于腺體剜除徹底，幾乎達(dá)到開放手術(shù)類似的效果，能有效解除前列腺部尿路梗阻，且術(shù)中出血少、術(shù)后幾乎無復(fù)發(fā)，目前在前列腺手術(shù)中得到廣泛開展［5］。證據(jù)表明，對(duì)于組織切除的效率而言，前列腺剜除術(shù)顯著高于TURP［6］。

1998年，Gilling等［7］首先報(bào)道經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP），F(xiàn)raundorfer等［2］創(chuàng)新性報(bào)道在鈥激光前列腺剜除術(shù)中使用組織粉碎器，使處理剜除剝離腺體的速度和安全性明顯提升，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，組織粉碎器在前列腺手術(shù)中的應(yīng)用日趨增多，并證明該技術(shù)對(duì)于治療BPH是安全、有效的［8］。1470nm激光是新一代激光設(shè)備，具有水及血紅蛋白雙重吸收特性，汽化效率高，止血徹底，手術(shù)過程中產(chǎn)生的凝固層為0.4～0.6mm，對(duì)正常組織損傷小，目前已逐步應(yīng)用前列腺增生汽化與剜除手術(shù)［9］，手術(shù)剜除的腺體通過汽化切割后用Ellick吸出，具有療效確切、出血少等優(yōu)點(diǎn)，但仍有手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)等不足。目前，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療單位已開展等離子［10］、鈥激光［11］等剜除聯(lián)合手術(shù)刨削器治療良性前列腺增生并取得顯著效果。

刨削器的原理是將旋轉(zhuǎn)刀片置于吸引裝置內(nèi)，依靠微型電動(dòng)機(jī)帶動(dòng)齒狀刀片高速旋轉(zhuǎn)，通過負(fù)壓吸引將病變組織絞碎并由吸引裝置吸走，邊碎邊吸使得操作過程中膀胱內(nèi)壓力穩(wěn)定，不會(huì)引起膀胱內(nèi)壓力明顯增高［12］，目前前列腺剜除術(shù)中使用的組織粉碎器主要有Hawk公司的YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器和科醫(yī)人Versa Cut組織粉碎器。欒婷等［11］在術(shù)中使用 YSB-Ⅲ 型醫(yī)用手術(shù)刨削器與組織粉碎器（Versa Cut）進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，刨削器組的速度為（19.14±4.31）g/min，粉碎器組的速度為（9.83±2.64）g/min（P＜0.05）。結(jié)果顯示YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器速度顯著快于科醫(yī)人Versa Cut組織粉碎器。作者認(rèn)為，腺體剜除后，創(chuàng)面必須徹底止血，保持膀胱腔內(nèi)視野清晰，避免在使用組織刨削器的過程中造成副損傷，其次，避免盲目操作，旋轉(zhuǎn)刀頭必須和膀胱黏膜保持一定距離，以直視下能吸住剜除的腺體組織即可，防止吸住膀胱黏膜，導(dǎo)致?lián)p傷，如不慎吸住膀胱黏膜，應(yīng)立即松開腳控開關(guān)，關(guān)閉負(fù)壓開關(guān)。

1470nm激光剜除整個(gè)增生腺體后使用YSB-Ⅲ型醫(yī)用手術(shù)刨削器進(jìn)行前列腺組織的粉碎及吸出，手術(shù)時(shí)間明顯少于腺體剜除后利用汽化切割腺體取出，顯著提高手術(shù)效率，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，且操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用推廣。