賀西亮 杜莉 潘源 辛濤*

重度腦動(dòng)脈痙攣（severe cerebral vasospasm，SCVS）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者最危險(xiǎn)的并發(fā)癥狀之一［1］，其嚴(yán)重后果就是腦動(dòng)脈狹窄，因?yàn)槟X動(dòng)脈內(nèi)徑顯著縮小，導(dǎo)致持續(xù)加重的腦缺血缺氧樣癥狀［2］，甚至出現(xiàn)不可逆的腦梗死病灶［3-4］，造成永久偏癱失語等重度殘疾甚至死亡［5］。作者采取動(dòng)靜脈聯(lián)合應(yīng)用法舒地爾治療SCVS，療效較滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年2月至2016年5月本院SCVS患者75例，男23例，女52例；年齡47～71歲，平均年齡62.21歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均由頭顱CT掃描證實(shí)為SAH，并經(jīng)神經(jīng)介入或開顱手術(shù)治愈腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等原發(fā)疾病；（2）系統(tǒng)治療后神經(jīng)功能癥狀持續(xù)無緩解，特別是NIHSS評(píng)分短時(shí)間內(nèi)明顯下降患者，（3）輔助檢查排除再出血或者急性腦積水等非腦動(dòng)脈痙攣原因，（4）排除法舒地爾藥物禁忌。其中腦動(dòng)脈瘤61例，腦動(dòng)靜脈畸形8例，中腦周圍非動(dòng)脈瘤樣出血6例。NIHSS評(píng)分輕型15例、中型48例、重型12例，均經(jīng)腦血管造影術(shù)（DSA）確診，發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)日內(nèi)（7～12d）。

1.2 方法 （1）靜脈內(nèi)治療：上述患者均自治療原發(fā)病術(shù)后即規(guī)范靜脈滴注法舒地爾，動(dòng)脈內(nèi)治療后12h繼續(xù)靜脈藥物治療。用法用量：生理鹽水250ml+法舒地爾30mg，1次/12h，30min。（2）動(dòng)脈內(nèi)治療：①治療過程：均采用局部麻醉股動(dòng)脈穿刺置管神經(jīng)介入治療，有11例煩躁不配合治療患者給予地西泮（氯丙嗪）鎮(zhèn)靜后治療，個(gè)體化治療，根據(jù)患者癥狀及影像學(xué)變化適當(dāng)延長或縮短灌注時(shí)間及藥物劑量。②腦動(dòng)脈痙攣程度評(píng)估：以北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)法（NASCET）及歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)法（ECST）為參考，動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄度＞70%定義為重度腦動(dòng)脈痙攣，狹窄度＞90%定義為次全閉塞（或閉塞前狀態(tài)）。③治療方法：股動(dòng)脈穿刺后留置5F股動(dòng)脈鞘（盡量減小患者多次穿刺創(chuàng)傷），4F單彎造影管超選雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈對(duì)比造影，動(dòng)態(tài)對(duì)比腦動(dòng)脈痙攣程度，半身肝素化后，4F單彎造影管尾端置1枚Y型閥、2枚三聯(lián)三通，一路液體連接微量泵，采用微量泵持續(xù)泵入法舒地爾：生理鹽水28ml +法舒地爾30mg（2ml），控制泵入時(shí)間為30min（泵入速度為60ml/h），另一路液體連接加壓輸液器，持續(xù)勻速滴入生理鹽水，預(yù)防時(shí)間過長造影管血栓事件［6-9］。④圍手術(shù)期處置及療效隨訪：分別在治療開始后15min、結(jié)束即刻、結(jié)束后15min進(jìn)行腦血管造影術(shù)，對(duì)比前后動(dòng)脈痙攣影像差異，若患者癥狀或影像學(xué)顯著改善，適時(shí)停止法舒地爾灌注，并于動(dòng)脈內(nèi)治療結(jié)束12h后繼續(xù)按原療程靜脈規(guī)范應(yīng)用法舒地爾。持續(xù)跟蹤心率血壓呼吸等生命體征，監(jiān)視意識(shí)變化、語言功能、肢體活動(dòng)感覺等NIHSS評(píng)分要素，按時(shí)間間隔和癥狀變化適時(shí)床邊NIHSS評(píng)分。見圖1。

圖1 動(dòng)脈內(nèi)超選滴注法舒地爾治療重度腦動(dòng)脈痙攣

2 結(jié)果

75例SCVS患者中，術(shù)后影像改善66例，無明顯變化9例，平均NIHSS評(píng)分由介入治療前22.6分，治療后15min改善為18.2分，48h后改善為12.8分。細(xì)化NIHSS評(píng)分輕重型三類可見，輕型與中型病例，NIHSS評(píng)分改善較重型病例分值改善更加顯著?？赡苡捎谠摻M別病例腦組織受腦動(dòng)脈痙攣影響重，恢復(fù)周期相應(yīng)延長。動(dòng)脈內(nèi)治療過程中有5例患者出現(xiàn)短暫血壓降低，采取快速補(bǔ)液及小劑量升壓藥物處置后均迅速改善，所有患者臨床隨訪無其它嚴(yán)重臨床并發(fā)癥。（見表1）。

表1 不同級(jí)別SCVS患者NIHSS評(píng)分平均值變化

3 討論

醫(yī)學(xué)界在60余年前即報(bào)道腦動(dòng)脈痙攣（CVS）是SAH患者并發(fā)癥狀之一，發(fā)生率33%～66%［1］，其危害在于痙攣的腦動(dòng)脈導(dǎo)致腦組織不同程度的血氧供應(yīng)減少，從而出現(xiàn)相應(yīng)部位的神經(jīng)功能障礙，一般情況下與蛛網(wǎng)膜下腔出血Fisher等級(jí)、血液在腦內(nèi)存留時(shí)間成正比例關(guān)系，臨床工作中也發(fā)現(xiàn)與患者特異體質(zhì)有關(guān)［4］，重度腦動(dòng)脈痙攣（SCVS），極易導(dǎo)致患者不可逆轉(zhuǎn)的腦梗死，導(dǎo)致患者病殘甚至死亡。

法舒地爾是一種具有廣泛藥理作用的新型藥物，分子結(jié)構(gòu)為5-異喹啉磺酰胺衍生物，為RHO激酶抑制物，通過增加肌球蛋白輕鏈磷酸酶的活性擴(kuò)張血管，降低內(nèi)皮細(xì)胞的張力，改善腦組織微循環(huán)，可拮抗炎性因子，促進(jìn)神經(jīng)再生［10］，臨床研究報(bào)道其效能顯著高過尼莫地平，并有專家建議用其取代尼莫地平［11］。

靜脈滴注法舒地爾治療SCVS簡便易行，治療方案連續(xù)性強(qiáng)，缺點(diǎn)是起效慢，無法直觀判斷腦血管痙攣改善情況。動(dòng)脈內(nèi)治療的優(yōu)勢(shì)：（1）腦血管造影術(shù)作為腦血管診療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，抗炎動(dòng)態(tài)觀察并量化腦血管痙攣等級(jí)［12］；（2）動(dòng)脈內(nèi)滴注法舒地爾使得藥物避免首關(guān)消除，直接作用于腦動(dòng)脈痙攣部位，起效快速［13］。缺點(diǎn)是有創(chuàng)操作，需要專業(yè)介入醫(yī)師才能完成，只有手術(shù)期間進(jìn)行短時(shí)間評(píng)估，療程難以連續(xù)。

綜上所述，動(dòng)靜脈聯(lián)合應(yīng)用法舒地爾治療重度腦動(dòng)脈痙攣有獨(dú)特的療效，兩種治療方法可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，動(dòng)脈內(nèi)治療主要以急診手術(shù)的方式進(jìn)行，最短時(shí)間內(nèi)改善SCVS，靜脈治療使得療程得以延續(xù)，持續(xù)改善癥狀。該方法值得臨床應(yīng)用，減少患者致殘率，提高生活質(zhì)量。