賈其慧 李小莉 林倬宇 楊娟 羅莎莎 劉蕊 曾海霞

(1. 達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝膽外科；2.達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 達(dá)州 635000)

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見(jiàn)疾病，該病發(fā)病率高、致病因素較多，如飲食習(xí)慣、肥胖、生活方式、遺傳、妊娠等均可引起膽汁及膽固醇酸濃度改變而出現(xiàn)膽汁淤滯，從而引起結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石初期多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)進(jìn)食油膩食物、飽餐后惡心嘔吐等癥狀，但隨著病情不斷發(fā)展，該病可導(dǎo)致膽囊萎縮、膽囊炎等，甚至引起黃疸、敗血癥、休克，嚴(yán)重危及其生命安全[2]。目前，腹腔鏡手術(shù)是該病的常用治療手段。研究顯示，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后不易感染等優(yōu)勢(shì)備受臨床醫(yī)生及患者所青睞[3]，不過(guò)接受該手術(shù)治療者術(shù)后疼痛明顯、疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，從而影響患者舒適度；同時(shí)，疼痛作為一種機(jī)體的生理及心理復(fù)雜活動(dòng)，如不能有效控制則可引起情緒變化[4]，對(duì)患者預(yù)后十分不利。

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)模式不斷發(fā)展，護(hù)理學(xué)適應(yīng)臨床需求也在不斷探索和完善，循證護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生。該護(hù)理模式主張以患者為中心，根據(jù)其疾病特點(diǎn)及護(hù)理中存在問(wèn)題，在循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，旨在減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥并促進(jìn)患者身體康復(fù)。為了有效減輕患者術(shù)后疼痛感并改善預(yù)后，本院選取近年收治的腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，近年采用循證護(hù)理模式對(duì)該類患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，旨在減輕其術(shù)后疼痛，提高臨床療效，本文對(duì)應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年2月至2019年1月期間收治的膽囊結(jié)石患者共104例，均在本院接受腹腔鏡手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均明確診斷為膽囊結(jié)石，且符合腹腔鏡手術(shù)指征[5]；對(duì)本研究知情同意，自愿參與并簽署知情同意協(xié)議；經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；排除存在智力障礙、精神疾病及認(rèn)知功能異常者；存在免疫系統(tǒng)及嚴(yán)重腎、心、肺功能不全者亦排除在外。

所有患者按照隨機(jī)原則分組，對(duì)照組和觀察組均52例，對(duì)照組男20例，女32例，年齡40～70歲，平均48.3±5.6歲，病程2～10年，平均4.2±1.3年；觀察組男21例，女31例，年齡39～70歲，平均49.3±5.7歲，病程2～11年，平均4.4±1.1年。兩組基線資料相比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.2 方法

本研究患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成腹腔鏡手術(shù)，并給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧治療、穿刺部位護(hù)理，疼痛劇烈患者遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛等；觀察組同時(shí)實(shí)施循證護(hù)理：(1)提出循證問(wèn)題并進(jìn)行循證支持：組建循證護(hù)理專項(xiàng)小組，對(duì)患者術(shù)后1-5d的疼痛程度進(jìn)行記錄評(píng)估，確定疼痛部位、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻率，查閱資料庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床掌握的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估分析，制定有針對(duì)性的護(hù)理方案；(2)實(shí)施循證護(hù)理：①加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生給予處理；密切觀察引流液顏色、引流量等，定期觀察引流管、導(dǎo)尿管是否穩(wěn)妥；及時(shí)為患者清除口腔及呼吸道分泌物，確保呼吸暢通；②加強(qiáng)健康教育：術(shù)后為患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，告知并發(fā)癥的征象及識(shí)別要點(diǎn)，一有異常立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員；告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)；③心理干預(yù)：主動(dòng)與患者交流，掌握其心理狀態(tài)、情緒變化情況；及時(shí)給予安慰、鼓勵(lì)，耐心解答患者及家屬的疑問(wèn)，盡量滿足患者的合理要求；講解成功案例，消除患者疑慮和擔(dān)憂；強(qiáng)調(diào)保持心情舒暢對(duì)術(shù)后康復(fù)、減輕疼痛的重要性，提高其自信心；④疼痛干預(yù)：對(duì)切口疼痛尚能忍受者，通過(guò)播放舒緩音樂(lè)、看報(bào)紙雜志、聽(tīng)廣播等方式轉(zhuǎn)移其注意力；對(duì)疼痛劇烈難以忍受者，嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并教會(huì)患者家屬為其做熱敷、按摩等護(hù)理；對(duì)四肢與軀干疼痛者給予適當(dāng)按摩，對(duì)肩部疼痛明顯者延長(zhǎng)吸氧時(shí)間；鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，并指導(dǎo)其進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練；定期評(píng)估患者的疼痛程度，如護(hù)理后疼痛減輕，則說(shuō)明護(hù)理干預(yù)有效，如疼痛未緩解，則需進(jìn)一步查找引起患者疼痛的原因及影響因素，及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛情況

護(hù)理前后(術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1周)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale/score，VAS))評(píng)價(jià)患者的疼痛程度[6]，統(tǒng)計(jì)其疼痛持續(xù)時(shí)間，VAS得分范圍0-10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；其中無(wú)痛(0分)；輕微疼痛，可忍受(1-3分)；中度疼痛，可忍受，但對(duì)睡眠有一定影響(4-6分)；劇烈疼痛，難以忍受，對(duì)睡眠有嚴(yán)重影響(7-10分)；

1.3.2術(shù)后康復(fù)

統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間及傷口感染、肺部感染、腹腔感染、膽漏及出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況

護(hù)理后觀察組VAS評(píng)分明顯比對(duì)照組低，其疼痛持續(xù)時(shí)間明顯比對(duì)照組短，比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理前、后VAS評(píng)分及疼痛持續(xù)時(shí)間

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2 住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.8%，明顯比對(duì)照組(17.3%)低(P<0.05)，見(jiàn)表2。觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(4.1±1.0 d vs 5.3±2.4 d,P<0.005)。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例(%)，n=52)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和完善，近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。一方面患者受益于該手術(shù)的微創(chuàng)、痛苦少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[7]，另一方面患者也存在個(gè)體性差異，腹腔鏡手術(shù)后均存在不同程度的疼痛，不利于身體康復(fù)。循證護(hù)理理念以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，是護(hù)理人員針對(duì)護(hù)理實(shí)踐中存在的問(wèn)題，通過(guò)資料查閱并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床評(píng)估，尋找解決護(hù)理問(wèn)題的個(gè)性化護(hù)理方案的一種新型護(hù)理方式。因此，循證護(hù)理的宗旨是解決護(hù)理問(wèn)題、提高臨床療效。

本研究針對(duì)膽囊結(jié)石患者腹腔鏡術(shù)后疼痛問(wèn)題實(shí)施循證護(hù)理，結(jié)果顯示護(hù)理后觀察組疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，其疼痛持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示循證護(hù)理可對(duì)腹腔鏡術(shù)后患者的疼痛發(fā)揮積極的干預(yù)效果，明顯緩解其疼痛程度。本研究中，護(hù)理人員首先以疼痛為循證問(wèn)題進(jìn)行分析研究，尋找該類患者疼痛情況及引起疼痛的原因，并通過(guò)資料查閱尋找疼痛干預(yù)的有效方式，最終結(jié)合患者實(shí)際情況制定個(gè)性化護(hù)理方案。研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中人工氣腹的建立是引起患者術(shù)后腹脹腹痛的主要原因；同時(shí)手術(shù)操作均在腹腔鏡下進(jìn)行，術(shù)野狹窄，施術(shù)者直觀性不強(qiáng)，因而在組織及器官分離時(shí)需借助手術(shù)器械，難免對(duì)臟器產(chǎn)生牽拉過(guò)度，從而引起患者組織損傷、消化系統(tǒng)紊亂等，引起患者術(shù)后疼痛及相關(guān)并發(fā)癥[8-9]。因此，循證護(hù)理過(guò)程中針對(duì)患者的疼痛部位、疼痛嚴(yán)重程度采取轉(zhuǎn)移注意力、熱敷、按摩、負(fù)壓引流、鎮(zhèn)痛藥等不同干預(yù)措施，有效緩解其疼痛感。研究資料顯示，循證護(hù)理可有效減輕患者的疼痛程度并縮短其疼痛持續(xù)時(shí)間，對(duì)提高患者滿意度有重要價(jià)值[10]，與本研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.8%，明顯比對(duì)照組(17.3%)低，提示循證護(hù)理在減少膽囊結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面也有重要作用。分析原因可能為：循證護(hù)理有效減輕了患者的疼痛感，從而大大提高其舒適度，這對(duì)促進(jìn)機(jī)體各項(xiàng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件；循證護(hù)理不但加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，盡可能消除一切可引起術(shù)后并發(fā)癥的可能誘因，而且也注重從心理上對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力，改善其心理狀態(tài)并提高機(jī)體免疫力，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，針對(duì)膽囊結(jié)石腹腔鏡手術(shù)治療患者實(shí)施循證護(hù)理，有助于減輕患者疼痛程度、減少并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者身體康復(fù)有重要價(jià)值。