辛麗嬌 鄧成敏 賈丹 鄧朝蓉 李琴

(眉山市婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 眉山 610020)

卵巢囊腫為女性生殖器常見、多發(fā)的良性腫瘤，同時也為婦女不孕的重要原因。隨著現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下卵囊腫剝離手術(shù)以及成為治療該疾病的有效方式，腹腔鏡手術(shù)治療具有視野清晰，操作更趨向精細(xì)化，同時腹腔鏡下手術(shù)傷口小，有利于患者術(shù)后康復(fù)。盡管腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫占有較多的優(yōu)勢，但腹腔鏡手術(shù)過程中氣腹壓力對于患者機(jī)體的影響的影響還是不能忽視。[1,2]。腹腔鏡手術(shù)過程中需要通過CO2氣腹以擴(kuò)大視野，CO2是一種廉價易得、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、易于被機(jī)體吸收的氣體，在腹腔鏡手術(shù)中可有效制造腹壓，但是由于不同的腹腔壓力會對患者產(chǎn)生不同的生理反應(yīng)，氣腹可引起膈肌升高、腹部壓力上升而對循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等系統(tǒng)造成嚴(yán)重的干擾[3,4]。目前對于不同氣腹壓力對卵巢囊腫剔除術(shù)患者影響方面的研究雖有相關(guān)報道，但多以臨床觀察為主，對于不同氣腹壓力對卵巢囊腫剔除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、卵巢功能及血流動力學(xué)的影響方面的報道較少，因此本研究旨在通過分析不同氣腹壓力對卵巢囊腫剔除術(shù)患者上述指標(biāo)的影響，以期為臨床上腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)氣腹壓力的選擇提供參考依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2019年2月在我院接受治療的卵巢囊腫患者94例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診為卵巢囊腫；②術(shù)前近6個月未接受過任何激素藥物治療；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)體質(zhì)狀況評分Ⅰ～Ⅱ級；④患者神志清醒，智力正常，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；⑤患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前卵巢功能異常者；②囊腫過大不宜進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)者；③卵巢周圍黏連嚴(yán)重者；④心腦血管疾病、肝腎功能異常者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組，每組各47例。對照組年齡22歲～58歲，平均40.23±1.29歲；囊腫直徑：3.0～7.0 cm，平均5.32±0.85 cm；月經(jīng)周期：23～35 d，平均21.43±1.43 d。觀察組年齡23歲～56歲，平均38.32±1.09歲；囊腫直徑：3.0～7.3cm，平均5.19±0.22 cm；月經(jīng)周期：23～34 d，平均21.10±1.21 d。兩組患者年齡、囊腫直徑、月經(jīng)周期等對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間均選擇在月經(jīng)干凈后的卵泡期。術(shù)前常規(guī)備皮，術(shù)前30 min打開靜脈通道。所有患者均采用氣管插管全身靜脈麻醉，10～15 min后開始手術(shù)，術(shù)中靜脈通道維持全麻，常規(guī)尿管導(dǎo)尿，密切關(guān)注生命體征及尿量。

對照組在臍輪上緣或下緣作直徑約1 cm的橫切口，以布巾鉗將兩側(cè)皮膚上提，置入Trocar，連接氣腹機(jī)將CO2氣腹壓力維持在13～14 mmHg，置入腹腔鏡，在左髂前上棘內(nèi)2橫指及麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平各作一0.5 cm的切口，置入Trocar，在臍與左髂前上棘連線中點(diǎn)作1 cm切口并置入Traco，以電鉤在囊腫表面做一切口后將囊腫壁與卵巢進(jìn)行分離，完整剝除囊腫，剝離過程破裂者立即采用吸引器將囊液吸除并繼續(xù)將囊壁完整剝離，常規(guī)沖洗腹腔后創(chuàng)面進(jìn)行雙極電凝止血，以可吸收線縫合卵巢，標(biāo)本取出后放氣、關(guān)腹。

觀察組CO2氣腹壓力維持在11～12 mmHg，其余操作同對照組。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1應(yīng)激反應(yīng)

在術(shù)前及術(shù)中創(chuàng)面止血時收集患者空腹外周靜脈血3 ml，置含抗凝劑試管中，以3000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心5 min后采用酶聯(lián)免疫吸附法對促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic hormone，ATCH)、皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(Noradrenaline，NE)。

1.3.2卵巢功能

術(shù)前及手術(shù)結(jié)束后3個月，抽取患者空腹外周靜脈血3 ml，置于含抗凝劑試管中，以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min后采用放射性免疫沉淀法對卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(Luteinizing hormone，LH)、雌二醇(Estradiol，E2)。

1.3.3血流動力學(xué)

術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時對患者心輸出量(Cardiac output，CO)、平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、每搏輸出量(Stroke volume，SV)進(jìn)行檢測。

1.3.4并發(fā)癥發(fā)生情況

記錄術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、心律失常、血栓形成及高碳酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)對比

術(shù)中兩組患者ATCH、Cor、NE水平均明顯升高，但對照組升高幅度更大(P<0.05)，見表1。

表1 應(yīng)激反應(yīng)對比

注：與干預(yù)前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

2.2 兩組患者卵巢功能對比

術(shù)后兩組患者FSH、LH均明顯升高，但對照組升高幅度更大，兩組患者E2均明顯下降，但觀察組下降更明顯(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者卵巢功能對比

注：與干預(yù)前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

2.3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比

與術(shù)前相比，對照組患者CO、MAP、SV明顯升高(P>0.05)，而觀察組無明顯差異(P<0.05)；但術(shù)后觀察組明顯低于對照組(K)。

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)對比(X±SD，n=47)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥對比

對照組術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)9例(19.15%)并發(fā)癥，其中心率失常6例，3例嘔吐，觀察組出現(xiàn)2例(4.26%)并發(fā)癥，均為嘔吐，兩組對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.044，P=0.025)。

3 討論

卵巢囊腫為臨床上常見的婦科疾病，多為單發(fā)，早期并無明顯癥狀，后期主要有腹部不適、月經(jīng)紊亂等表現(xiàn)，直徑在3 cm以上的囊腫為患者不孕的重要原因之一[5]。卵巢囊腫的治療主要采用手術(shù)治療為主，包括開腹手術(shù)、陰式手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，其中腹腔鏡下手術(shù)因術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快且腹腔鏡有放大功能，可在操作過程中發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶等優(yōu)勢被廣大醫(yī)護(hù)人員及患者的接受[6-8]。腹腔鏡手術(shù)過程中需要采用CO2氣腹以使腹腔鏡下視野更清晰寬闊，同時還可有效避免鄰近臟器受損，但不合理的氣腹壓力可能導(dǎo)致術(shù)野暴露不清或血流動力學(xué)改變，同時CO2還可能透過腹膜進(jìn)入血液循環(huán)而改變血液pH值而對呼吸循環(huán)系統(tǒng)造成刺激[9]。

應(yīng)激反應(yīng)為機(jī)體受外界刺激后作出的適應(yīng)性綜合反應(yīng)以提高機(jī)體抵抗力，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，ATCH、Cor、NE為臨床上常用的反映應(yīng)激強(qiáng)度的指標(biāo)[10]。持續(xù)高壓力氣腹使機(jī)體對CO2吸收增加而使腎上腺皮質(zhì)及腎上腺髓質(zhì)功能亢進(jìn)，一方面通過下丘腦-垂體-腎上腺軸而促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)醇的釋放，另一方面直接激活腎上腺髓質(zhì)而釋放去甲腎上腺素[11]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)中兩組患者ATCH、Cor、NE水平均明顯升高，但對照組升高幅度更大，提示低氣腹壓力可有效緩解術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。

卵巢囊腫有明顯的激素依賴特性，激素分泌量上升可促進(jìn)卵泡的生成及發(fā)育，有研究者認(rèn)為卵巢囊腫剔除術(shù)過程中可導(dǎo)致卵巢內(nèi)卵泡及顆粒細(xì)胞受損而影響生殖激素[12]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后兩組患者FSH、LH均明顯升高，但對照組升高幅度更大，兩組患者E2均明顯下降，但觀察組下降更明顯?？赡苁歉骨荤R手術(shù)過程中CO2氣腹壓力對卵巢的血供造成影響，使其出現(xiàn)一過性缺血再灌注而引起卵泡暫時性發(fā)育不良而使FSH、LH升高，E2下降，低壓力氣腹所引起的一過性缺血再灌注程度較輕因而對患者各激素的影響更小[13]。

氣腹過程中刺激了內(nèi)臟交感神經(jīng)而上調(diào)心率、增加心臟收縮力，加上部分CO2經(jīng)腹膜吸收入血改變了血液pH值，同時CO2還可刺激血腦屏障刺激呼吸中樞感受器而刺激交感神經(jīng)，抑制迷走神經(jīng)，對血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)節(jié)造成影響[14]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后觀察組患者CO、MAP及SV對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組CO、MAP及SV均明顯升高，可能與高氣腹壓力導(dǎo)致腹腔大靜脈被壓迫而使血液回流受阻，使回心血量下降而增加循環(huán)阻力，另外腹壓過高可引起膈肌抬高過度而使心臟受壓，肺擴(kuò)張受限而出現(xiàn)血流動力學(xué)的異常。再者應(yīng)激激素對于心血管系統(tǒng)功能也有著巨大的影響，低氣腹壓力患者對應(yīng)激激素的影響較小有助于維持術(shù)中的血流動力學(xué)穩(wěn)定。

并發(fā)癥方面：對照組術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)9例(19.15%)并發(fā)癥，其中心率失常6例，3例嘔吐，觀察組出現(xiàn)2例(4.26%)并發(fā)癥，均為嘔吐。可能與氣腹壓力較高者其氣腹壓力超過了髂內(nèi)靜脈等腹腔內(nèi)大靜脈的壓力調(diào)節(jié)平衡點(diǎn)，使血流動力學(xué)出現(xiàn)不穩(wěn)而增加了惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，加上氣腹壓力升高，迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)傳遞的波動性上升而出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而加重了心律失常的發(fā)生[15]。

綜上所述，11～12 mmHg氣腹下行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)較13～14 mmHg可明顯緩解患者應(yīng)激反應(yīng)，減少對卵巢功能的損害，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)參數(shù)且不增加并發(fā)癥發(fā)生利率。