袁曉雁 毛愛榮 程芳

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院〈焦作院區(qū)〉婦產(chǎn)科 河南焦作 454000）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）作為一種罕見異位妊娠，是指剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠孕囊著床于子宮瘢痕處，患病人數(shù)為正常妊娠的1.0%。CSP 若治療不及時(shí)，可誘發(fā)子宮破裂、大出血等癥狀，嚴(yán)重者甚至死亡[1～2]。因此及早診治對提升CSP 患者生存質(zhì)量至關(guān)重要。目前臨床尚無完全治愈CSP 手段，隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟與應(yīng)用，宮腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于宮內(nèi)病變的治療，并取得了良好療效。本研究主要分析囊內(nèi)注射甲氨蝶呤與宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療CSP 的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年12 月～2018 年11 月收治的CSP 患者68 例，按治療方案不同分為囊內(nèi)注射組與肌內(nèi)注射組，每組34 例。囊內(nèi)注射組年齡24～38 歲，平均（31.25±2.03）歲；孕次1～2 次，平均（1.31±0.09）次；妊娠距剖宮產(chǎn)時(shí)間0.5～6 年，平均（3.96±1.01）年。肌內(nèi)注射組年齡23～37 歲，平均（30.87±1.92）歲；孕次1～3 次，平均（1.30±0.10）次；妊娠距剖宮產(chǎn)時(shí)間0.6～8 年，平均（4.02±1.13）年。兩組基本資料（年齡、妊娠距剖宮產(chǎn)時(shí)間、孕次）均衡可比（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：知情并簽署同意書；符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》[3]中CSP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)B 超等檢查確診為CSP。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有甲氨蝶呤等藥物過敏史；存在手術(shù)或麻醉禁忌證；生殖道感染；孕周＞3 個(gè)月；存在凝血機(jī)制缺陷障礙；合并自身免疫系統(tǒng)疾病；存在精神疾病或治療依從性差，無法完成本研究。

1.3 治療方法 兩組術(shù)前均完善常規(guī)影像學(xué)檢查，術(shù)后均行宮腔內(nèi)組織病理檢查。

1.3.1 肌內(nèi)注射組 借助超聲定位孕囊，并于超聲引導(dǎo)下對孕囊行穿刺，抽出囊內(nèi)液，肌內(nèi)注射50 mg/m2甲氨蝶呤（國藥準(zhǔn)字H20066518），用藥后監(jiān)測1 周，若患者血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平下降＞1/2，則無需二次用藥；若血清β-HCG 水平下降≤1/2，則予以二次相同劑量。待β-HCG 水平下降為1 000 mU/ml，超聲檢查提示局部無明顯血流信號時(shí)，采用宮腔鏡手術(shù)，清除妊娠病灶。若存在活動(dòng)性出血，則對出血點(diǎn)電凝止血，并將雙腔氣囊導(dǎo)尿管置于宮腔，注水30～35 ml 壓迫創(chuàng)面并引流，術(shù)后1 d 放水，拔除導(dǎo)尿管，組織送檢。術(shù)后定期復(fù)查血清β-HCG 水平，1 次/周，直至月經(jīng)復(fù)潮；定期陰道彩超檢查子宮前壁下段，1 次/2 周。

1.3.2 囊內(nèi)注射組 囊內(nèi)注射50 mg/m2甲氨蝶呤，用藥后監(jiān)測1 周，若患者血清β-HCG 水平下降＞1/2，則無需二次用藥；若血清β-HCG 水平下降≤1/2，則予以二次相同劑量。待β-HCG 水平下降為1 000 mU/ml，超聲檢查提示局部無明顯血流信號時(shí)，采用宮腔鏡手術(shù)，清除妊娠病灶。若存在活動(dòng)性出血，則對出血點(diǎn)行電凝止血，并將雙腔氣囊導(dǎo)尿管置于宮腔，注水30～35 ml 壓迫創(chuàng)面并引流。術(shù)后1 d放水，拔除導(dǎo)尿管，組織送檢。術(shù)后定期復(fù)查血清β-HCG 水平，1 次/周，直至月經(jīng)復(fù)潮；定期陰道彩超檢查子宮前壁下段，1 次/2 周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯著改善：治療2 周后，下腹不適或腹痛等癥狀基本消失，陰道不規(guī)則流血停止，血清β-HCG 水平下降≥30%～50%，孕酮＜15 nmol/L，月經(jīng)復(fù)潮，經(jīng)陰道彩超顯示妊娠組織包塊消失；進(jìn)步：治療2 周后，上述癥狀有所緩解，血清β-HCG 水平下降＜30%，經(jīng)陰道彩超顯示妊娠組織包塊顯著減少，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間較長；無效：上述癥狀無任何有效改善，或進(jìn)一步惡化?？傆行?（顯著改善例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)（1）比較兩組治療效果。（2）比較兩組圍手術(shù)基本情況，包括甲氨蝶呤使用總劑量、血清β-HCG 水平下降時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)用時(shí)、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。（3）比較兩組并發(fā)癥（消化道癥狀、發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶升高）發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療2 周后，兩組總有效率比較，囊內(nèi)注射組94.12%高于肌內(nèi)注射組70.59%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組圍手術(shù)期基本情況比較 囊內(nèi)注射組血清β-HCG 水平下降時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)用時(shí)及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間短于肌內(nèi)注射組，甲氨蝶呤使用總劑量少于肌內(nèi)注射組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期基本情況比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期基本情況比較（±s）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較 囊內(nèi)注射組1 例出現(xiàn)消化道癥狀，1 例發(fā)熱，1 例轉(zhuǎn)氨酶升高，并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%（3/34）；肌內(nèi)注射組2 例出現(xiàn)消化道癥狀，4 例發(fā)熱，2 例轉(zhuǎn)氨酶升高，并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%（8/34）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異（χ2=2.711，P=0.100）。

3 討論

隨著研究不斷深入，臨床發(fā)現(xiàn)CSP 病理機(jī)制與炎癥感染等因素具有密切聯(lián)系，CSP 對患者生理、心理及生育功能造成嚴(yán)重影響[4]。目前臨床治療CSP 主要有藥物保守治療與手術(shù)治療兩種手段，其中藥物保守治療通過全身用藥或局部妊娠囊內(nèi)注射給藥，可有效降低手術(shù)率，盡量避免生育功能受損。甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，可高效降低二氫葉酸還原酶活性，抑制二氫葉酸向四氫葉酸轉(zhuǎn)變，阻礙核酸合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長、發(fā)育。王麗等[5]研究指出，CSP 患者采用超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤治療，可有效減少血清β-HCG 水平，縮短康復(fù)進(jìn)程，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。但CSP 患者僅單用甲氨蝶呤治療，效果欠佳，需結(jié)合其他治療手段，以強(qiáng)化治療效果。清宮術(shù)作為既往臨床治療CSP 常用手術(shù)術(shù)式，存在手術(shù)用時(shí)長、并發(fā)癥多等缺陷，預(yù)后恢復(fù)效果較差，而宮腔鏡手術(shù)作為新型術(shù)式，借助宮腔鏡于直視下操作，可有效提高術(shù)野清晰度，準(zhǔn)確定位孕囊，減輕機(jī)體損傷，防止子宮功能受損。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤與宮腔鏡手術(shù)結(jié)合治療CSP 可高效控制局部組織血流，加快滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，預(yù)防盲目刮宮，降低宮腔粘連、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。相較于肌內(nèi)注射，囊內(nèi)注射甲氨蝶呤可直接作用于妊娠囊，縮短胚胎發(fā)育停止、壞死及脫落時(shí)間[6～7]。本研究針對CSP 患者采用囊內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療2 周后，囊內(nèi)注射組總有效率94.12%高于肌內(nèi)注射組的70.59%（P＜0.05）?？梢娔覂?nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可有效強(qiáng)化治療效果。囊內(nèi)注射組血清β-HCG 水平下降時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)用時(shí)及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間短于肌內(nèi)注射組，甲氨蝶呤使用總劑量少于肌內(nèi)注射組（P＜0.05），且兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。綜上所述，囊內(nèi)注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療CSP，可顯著強(qiáng)化治療效果，縮短月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，加快患者康復(fù)進(jìn)程。