劉新煥

（河南省新鄉(xiāng)市延津縣人民醫(yī)院 延津 453200）

脛骨平臺(tái)骨折是一種臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可由低能量損傷造成，也可由高能量損傷造成[1]。目前臨床對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的分類方法較多，通常分為OA/OTA 型或是Schatzker 型[2]。但上述分型方法對(duì)手術(shù)治療的指導(dǎo)會(huì)有一定限制作用[3]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步以及對(duì)脛骨平臺(tái)骨折研究的深入，三柱理論在骨折類型分類上的積極作用受到重視，該理論也為骨折的手術(shù)治療起到了良好的指導(dǎo)作用[4]。本研究探討了三柱理論指導(dǎo)下的內(nèi)外側(cè)接骨板加植骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2017 年5 月～2018年5 月收治的60 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，按治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組男16 例，女14 例；年齡21～47 歲，平均（34.2±2.3）歲。觀察組男17 例，女13 例；年齡21～48 歲，平均（34.5±2.5）歲。兩組基線資料對(duì)比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；未經(jīng)過其他方法治療的新鮮骨折；能夠耐受手術(shù)治療；自愿配合本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：病理性骨折患者；骨折前膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受到限制的患者，包括病理性骨折以及偏癱等；開放性骨折或合并有重要神經(jīng)或血管損傷的患者。

1.3 治療方法 根據(jù)兩組骨折部位的腫脹程度、受傷方式以及受到暴力程度確定適合的手術(shù)時(shí)間。軟組織腫脹程度比較輕，間接暴力所致骨折并且可以耐受手術(shù)的患者可以在骨折6～8 h 后手術(shù)治療；其余情況的患者可以采用骨牽引，將骨折部位抬高等相應(yīng)治療措施，7～10 d 后患肢軟組織腫脹消退后再采取手術(shù)治療。觀察組采用在三柱理論指導(dǎo)下的內(nèi)外側(cè)接骨板加植骨治療。具體為：患者腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，常規(guī)止血帶止血。選擇前外側(cè)入路切口，從髕骨的前外側(cè)1～2 cm 起，一直延伸到脛骨結(jié)節(jié)前外側(cè)1 cm 左右。將髕脛束逐層切開，手術(shù)中刀口要順行延伸向遠(yuǎn)端部位，一直到前筋膜室，讓患肢脛骨平臺(tái)的外側(cè)、干骺端的骨折線以及橫行牽拉的軟組織充分顯露。在暴露術(shù)野后，對(duì)韌帶和半月板進(jìn)行仔細(xì)檢查，并適當(dāng)對(duì)股骨進(jìn)行牽引，這樣能夠讓外側(cè)的關(guān)節(jié)面充分顯露。內(nèi)后側(cè)的入路切口則從脛骨平臺(tái)的內(nèi)側(cè)緣，跨過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的間隙，作一個(gè)縱形的短切口，并將“鵝足”切開，讓平臺(tái)內(nèi)后側(cè)處干骺端的骨折線能夠得到顯露。在這個(gè)過程中要注意跟前外側(cè)切口保持7 cm 以上的皮橋?qū)挾取Ｔ趯?duì)患肢牽張間接復(fù)位之后，維持好復(fù)位的力量以及角度，讓脛骨平臺(tái)內(nèi)后的關(guān)節(jié)面得到暴露。使用較薄的骨刀將塌陷在關(guān)節(jié)面中的骨折塊輕輕翹起，并準(zhǔn)確地將關(guān)節(jié)面處的骨塊復(fù)位。在塌陷處進(jìn)行充分植骨，能夠有效防止在手術(shù)后進(jìn)行負(fù)重鍛煉重新出現(xiàn)關(guān)節(jié)面處塌陷。在對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位時(shí)，復(fù)位的順序?yàn)橄群笤偾?，從?nèi)到外。在完成復(fù)位之后可以使用克氏針對(duì)骨折部位進(jìn)行臨時(shí)固定，當(dāng)確認(rèn)關(guān)節(jié)面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了良好的復(fù)位之后再使用鋼板固定。對(duì)于前外側(cè)部位骨折可以使用L 型的棒形鋼板，而后內(nèi)側(cè)則使用T形鋼板來作為抗滑固定，同時(shí)對(duì)撕裂的外側(cè)半月板以及外側(cè)副韌帶進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于脛骨干骨折或者是干骺端骨折不穩(wěn)定的病患，可以在外側(cè)使用解剖型鋼板進(jìn)行固定。對(duì)照組采用常規(guī)的內(nèi)外側(cè)接骨板加植骨手術(shù)方法。選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口入路，對(duì)骨折情況進(jìn)行探查之后采用內(nèi)外側(cè)接骨板對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，復(fù)位的順序?yàn)橄群笤偾埃缓笫褂每耸厢槍?duì)骨折部位進(jìn)行臨時(shí)固定，再對(duì)發(fā)生骨缺損的部位進(jìn)行植骨處理。手術(shù)中的注意事項(xiàng)：手術(shù)時(shí)要充分暴露手術(shù)部位，根據(jù)之前檢查的結(jié)果，對(duì)半月板以及韌帶的損傷情況進(jìn)行仔細(xì)探查。如果半月板存在裂傷需先修補(bǔ)半月板；對(duì)于十字韌帶止點(diǎn)出現(xiàn)撕脫的患者可以使用鋼絲進(jìn)行固定。手術(shù)中骨缺損部位可使用自體髂骨進(jìn)行植骨，這樣能對(duì)關(guān)節(jié)面起到支撐作用，防止坍塌現(xiàn)象的出現(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪，應(yīng)用Lysholm 評(píng)分法對(duì)兩組治療前后的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示恢復(fù)越好；計(jì)算兩組出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥發(fā)生率。治療效果分為顯效、有效及無效。顯效：經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)不受限且無障礙；有效：經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，但負(fù)重工作受限；無效：經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)功能未見好轉(zhuǎn)，走路跛行明顯，正常工作及生活受限。總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療后，兩組總有效率比較，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前，兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；對(duì)照組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4 例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

臨床對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折主要采用Schatzker分型以及OA/OTA 分型，這是一種使用比較廣泛的基于X 線圖像的分型方式[7]。對(duì)骨折進(jìn)行分型能夠?yàn)槭中g(shù)治療提供一定性的指導(dǎo)[8]。但是常見的兩種分型在對(duì)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的指導(dǎo)上具有一定的局限性，很多骨折情況并不一定能夠?qū)?yīng)分型的結(jié)果[9]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折需進(jìn)行解剖復(fù)位，確保內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，因此手術(shù)入路對(duì)治療效果有著異常重要的影響，尤其是骨折塊粉碎嚴(yán)重的Schatzker Ⅵ型骨折，極易出現(xiàn)骨折端塌陷或者移位的情況。隨著醫(yī)學(xué)理念的不斷進(jìn)步，三柱理論被應(yīng)用到對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折分型當(dāng)中，可以將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱以及后側(cè)柱，并且術(shù)者能夠根據(jù)骨折受累的具體情況來討論有關(guān)的手術(shù)方案[10]。在本研究中，觀察組在三柱理論的指導(dǎo)下采用內(nèi)外側(cè)接骨板加植骨的方法治療。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合的手術(shù)入路方式能夠讓脛骨前外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱以及后柱的骨折部位充分暴露，為醫(yī)師提供較為良好的操作空間。在手術(shù)的過程中，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，而在植骨之后則使用克氏針對(duì)后側(cè)柱進(jìn)行固定，最后再將內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行固定[11～12]。脛骨平臺(tái)的骨折往往會(huì)合并有干骺端壓縮的現(xiàn)象，因此在對(duì)骨折復(fù)位之后會(huì)出現(xiàn)骨缺損的現(xiàn)象。針對(duì)該種現(xiàn)象手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)將塌陷的脛骨棘撬起復(fù)位，然后對(duì)關(guān)節(jié)面的空腔進(jìn)行植骨填充處理。自體髂骨具有采取方便以及成活率比較高的特點(diǎn)，因此是脛骨平臺(tái)骨缺損植骨首選的取骨部位。植骨后，植骨塊有機(jī)械支持作用，讓脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面能夠達(dá)到平整以及穩(wěn)定的狀態(tài)，同時(shí)也能夠保證患者膝關(guān)節(jié)力線處于正常的水平。本研究結(jié)果顯示觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05），提示三柱理論指導(dǎo)下的內(nèi)外側(cè)接骨板加植骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折能取得理想的效果。綜上所述，三柱理論指導(dǎo)下的內(nèi)外側(cè)接骨板加植骨治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折具有良好的效果，可改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。