曾綺嫻，楊航，劉冰洋，馬艷云，柳志紅，陳前龍，李文軻，羅勤，趙智慧，何建國，周洲，熊長明

肺靜脈閉塞?。≒VOD）是一類罕見的動脈性肺動脈高壓（PAH），其起病隱匿，病程進(jìn)展迅速，靶向藥物治療效果差，預(yù)后不良[1]?；颊邚钠鸩〉剿劳龌蚪邮芊我浦驳钠骄〕虄H22.4 個月，所以早期診斷、盡早評估肺移植治療尤為重要[2]。PVOD 患者無特異性臨床癥狀，多數(shù)患者僅僅以乏力、運(yùn)動耐量下降、胸悶氣短為主訴；隨著疾病進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)如納差、消瘦、浮腫等右心功能衰竭表現(xiàn)，臨床上與特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）難以區(qū)分。2015年歐洲肺動脈高壓診斷與治療指南將PVOD 歸入第一類PAH 的特殊亞組[3]，并確定真核生物翻譯起始因子2α 激酶4（EIF2AK4）雙等位基因突變是導(dǎo)致可遺傳性PVOD 及部分散發(fā)性PVOD 患者的重要基因突變類型[4-5]，建議檢測該基因突變可以替代肺組織活檢用以確診PVOD。

由于PVOD 罕見，國內(nèi)外少有報道，目前國內(nèi)報道的PVOD 多為臨床診斷，缺乏基因檢測。本研究對近年來就診我院肺血管病中心的PAH 患者進(jìn)行基因檢測，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室及影像學(xué)檢查，確定PVOD 的診斷，分析其臨床特征，并與IPAH 和可遺傳性動脈性肺動脈高壓（HPAH）相比較，以促進(jìn)PVOD 臨床診斷水平的提高。

1 資料與方法

研 究 對象：收 集2016 年1 月 至2018 年7 月就診阜外醫(yī)院肺血管病中心新近確診或既往確診為PAH 的患者共217 例，家族中有超過1 名以上PAH 患者診斷為HPAH。結(jié)合患者的基因檢測結(jié)果及臨床資料，217 例PAH 患者中確診IPAH 175 例，HPAH 19 例，可遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥11 例，余12 例存在EIF2AK4 致病突變被確診為PVOD。所有患者除外明確的左心疾病、慢性肺部疾病、慢性肺動脈血栓栓塞等，且所有患者及其家屬均對本研究充分知情并簽署知情同意書。

臨床資料收集：（1）人口學(xué)資料、入院實驗室檢查資料等；（2）6 分鐘步行距離測試[6]；（3）所有患者接受右心導(dǎo)管檢查測定肺血流動力學(xué)指標(biāo)；（4）胸部高分辨CT 檢查；（5）肺功能檢測及心肺運(yùn)動試驗：患者入院后行肺功能檢測及心肺運(yùn)動試驗。

基因突變檢測：抽取患者外周靜脈血3～4 ml，提取基因組DNA。利用Illumina MiSeq 測序平臺，采用基于捕獲的方法（NimbleGen，SeqCap EZ Choice Library），對患者進(jìn)行遺傳性肺動脈高壓基因組合檢測。共檢測包括骨形成蛋白發(fā)生受體2（BMPR2）、鉀離子通道蛋白3 （KCNK3）、小窩蛋白1 （CAV1）、Smad 蛋白 9（SMAD9）、骨形成蛋白發(fā)生受體1B（BMPR1B）、活化素受體類激酶1（ACVRL1）、內(nèi)皮素（ENG）、生長分化因子2（GDF2）、Smad 蛋白4 （SMAD4）、EIF2AK4、鉀離子通道蛋白5 （KCNA5）、NOTCH 蛋白3 （NOTCH3）和DNA 拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ結(jié)合蛋白1 （TOPBP1）等13 個肺動脈高壓相關(guān)基因，基因組合大小約230 M，覆蓋度98.7%。

隨訪：每半年對患者進(jìn)行電話或門診隨訪，隨訪時間截止至2018 年8 月，隨訪終點為全因死亡。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用GraphPad 7 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、計數(shù)資料以百分率表示。連續(xù)變量用非配對t 檢驗，計數(shù)變量用Fishier精確法檢驗。生存分析用Log-rank（Mantel-Cox）檢驗，并繪制生存曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

PVOD 患者與IPAH 和（或）HPAH 患者臨床資料的比較（表1）：PVOD 及IPAH 和（或）HPAH 均好發(fā)于年輕女性，起病于20～30 歲，入院時多數(shù)患者心功能不全，肺動脈壓力和肺血管阻力已顯著升高。與IPAH 和（或）HPAH 患者相比，PVOD 患者入院時肺功能檢查提示彌散功能嚴(yán)重下降，且峰值攝氧量也顯著下降。12 例PVOD 患者及149 例IPAH 和（或）HPAH 患者入院時胸部高分辨CT 檢查結(jié)果顯示，PVOD 患者?？梢娍v隔淋巴結(jié)腫大、小葉中心型磨玻璃改變及小葉間隔增厚等表現(xiàn)，IPAH 和（或）HPAH患者則相對少見。

表1 PVOD 患者與IPAH 和(或)HPAH 患者臨床資料的比較（±s）

PVOD 患者與IPAH 和（或）HPAH 患者生存率的比較（圖1）：平均隨訪（37.38±28.49）個月期間，6 例患者失訪（失訪率為2.8%）。隨訪結(jié)果顯示，PVOD 患者生存率顯著低于IPAH 和（或）HPAH 患者（P＜0.0001）。PVOD 患者1 年、3 年、5 年的預(yù)測生存率為75%、50%及50%，IPAH 和（或）HPAH患者1 年、3 年、5 年的預(yù)測生存率為97.77%、92.16%及92.16%。

圖1 PVOD 患者與IPAH 和（或）HPAH 患者生存率的比較

一氧化碳彌散量占預(yù)計值比值（DLCO%）對PVOD 的預(yù)測價值分析（圖2）：與IPAH 和（或）HPAH 患者相比，DLCO%顯著降低是PVOD 患者的重要特征。進(jìn)一步利用DLCO 對PVOD 診斷繪制ROC 曲線，DLCO%低于38.5%診斷PVOD 的敏感度為96.45%，特異度為100%，曲線下面積為0.977。

圖2 DLCO%用于診斷PVOD 的ROC 曲線

3 討論

PVOD 患者并無特異性臨床表現(xiàn)[7]，早期診斷困難，患者預(yù)后極差。PVOD 為毛細(xì)血管前PAH的一種，其血流動力學(xué)特點與其他類型的毛細(xì)血管前PAH 不容易鑒別。影像學(xué)方面，少數(shù)IPAH 患者在胸部高分辨CT 上可見肺間質(zhì)不均一的改變，如肺結(jié)節(jié)影、局部磨玻璃樣變等[8]。但多數(shù)PVOD 患者在肺部高分辨CT 可見到以下兩項或以上影像學(xué)表現(xiàn)[9]：（1）縱隔淋巴結(jié)腫大；（2）小葉中心型磨玻璃樣改變；（3）小葉間隔增厚。有經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)生通過胸部高分辨CT 可以協(xié)助臨床醫(yī)生篩查出高度可疑的PVOD 患者[10]。本研究也再次證實，PVOD 患者胸部高分辨CT ?？梢娚鲜鎏卣餍员憩F(xiàn)，其中以小葉中心型磨玻璃樣改變最為常見。此類肺部影像學(xué)特征在IPAH 和（或）HAPH 患者中卻少見，提示肺部高分辨CT 是臨床鑒別PVOD 與IPAH 和（或）HPAH 的重要檢查。然而值得注意的是，即便肺部高分辨CT 完全正常，也不能除外PVOD[11]；肺部高分辨CT 對于PVOD 診斷的敏感性及特異性需要更多的證據(jù)支持。

既往PVOD 的確診均需要肺組織病理活檢，然而2014 年法國肺動脈高壓聯(lián)合工作組對13 個PVOD 家系患者進(jìn)行全外顯子測序，發(fā)現(xiàn)患者均有EIF2AK4 雙等位基因突變[4]，自此EIF2AK4 雙等位基因被認(rèn)為可作為PVOD 的確診檢查[3]。EIF2AK4基因編碼的是一般性調(diào)控阻遏蛋白激酶2（general control nonderepressible 2，GCN2），GCN2 蛋白是一種磷酸激酶，進(jìn)化上高度保守，可磷酸化真核細(xì)胞轉(zhuǎn)錄啟動因子2 的α 亞單位（eIF2α）。eIF2α 磷酸化后可調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯, 在氧化應(yīng)激、炎癥、病毒感染、低氧等各種生理及病理情況下對細(xì)胞起到保護(hù)作用[12]。PVOD 患者的EIF2AK4 雙等位基因突變后，可能導(dǎo)致所編碼的GCN2 蛋白減少或者缺失，這種細(xì)胞保護(hù)作用可能會遭到一定程度的削弱，繼而增加細(xì)胞損傷的風(fēng)險[13]。PAH 基因檢測有助于協(xié)助臨床醫(yī)生對PAH 類型的診斷[14-15]，甚至有望成為治療PAH 的新藥物靶點[16]。本研究中通過PAH 基因檢測，結(jié)合臨床相關(guān)檢查，進(jìn)一步印證并及時更正了部分患者的PAH 類型的診斷。

PVOD 的病變范圍可累及肺小靜脈、肺小動脈及肺間質(zhì)，肺部高分辨CT 表現(xiàn)為肺間質(zhì)的病變，患者的肺活量及肺容積一般都正常，但往往表現(xiàn)為中、重度肺彌散功能障礙，DLCO%常常低于50%[9]。IPAH 患者病情加重時也可出現(xiàn)輕中度肺部彌散功能障礙，所以嚴(yán)重的彌散功能下降可作為PVOD 與IPAH 的鑒別要點之一[17]。PVOD 患者的嚴(yán)重彌散功能障礙與患者肺血管床減少及間質(zhì)肺水腫所致彌散距離增加等因素有關(guān)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，即便是患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查均難以區(qū)分PVOD及IPAH 和（或）HPAH，DLCO%仍然是一個非常重要的鑒別診斷指標(biāo)，且DLCO%鑒別出兩者對于診斷PVOD 的敏感度及特異度都非常高，但同時也需要慎重排除嚴(yán)重肺部疾患導(dǎo)致肺彌散面積減少、肺泡毛細(xì)血管膜增厚及血紅蛋白攜氧能力下降等的影響。

PVOD 的診斷需要多學(xué)科醫(yī)生的參與，包括臨床醫(yī)生、影像科、病理科、遺傳學(xué)家等[19]。對于臨床懷疑PAH，首選經(jīng)右心導(dǎo)管檢查明確診斷為毛細(xì)血管前肺動脈高壓，如果患者臨床上有低氧血癥，肺功能提示重度肺彌散功能障礙，需要進(jìn)一步行肺部高分辨CT 檢查以排除嚴(yán)重肺部疾患并尋找PVOD 特征性影像學(xué)表現(xiàn)。綜上檢查，若臨床高度懷疑PVOD 者，立即行PAH 基因檢測以明確有無EIF2AK4 突變。最后明確PVOD 診斷者，建議盡早考慮肺移植或心肺聯(lián)合移植[20]。

近年來對PVOD 認(rèn)識經(jīng)歷了從臨床診斷到基因診斷的飛躍。結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、肺彌散功能以及基因檢測等綜合手段，將明顯提高PVOD的診斷水平。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突