周雪瑩 易軍 王黔艷 劉嬋媛 徐德毅

我國(guó)研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)自殺行為者患有抑郁癥[1]。國(guó)外調(diào)查表明，抑郁癥患者自殺死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的近20倍[2]。meta分析發(fā)現(xiàn)，有精神疾病家族史抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。因此，有精神疾病家族史抑郁癥患者更應(yīng)該引起臨床關(guān)注。而目前關(guān)于有精神疾病家族史抑郁癥患者自殺行為危險(xiǎn)因素的研究較少。本研究就有無(wú)精神病家族史抑郁癥患者自殺未遂情況進(jìn)行比較，分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為預(yù)防和干預(yù)自殺提供有針對(duì)性、選擇性的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年4月至2018年4月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院、梨園醫(yī)院、華科校醫(yī)院精神心理科的門診或住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，DSM-Ⅳ） 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)DSM-Ⅳ-TR軸I障礙定式臨床檢查病人版 （structured clinical interview for DSM-Ⅳ text revision axis I disorders/patient，SCID-Ⅰ/P）診斷；②年齡16～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他精神疾病或物質(zhì)依賴；②既往診斷過(guò)雙相障礙。共收集1146例抑郁癥患者。

所有受試者均被提前告知研究目的，并簽署知情同意書。本研究獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法本次參與調(diào)查的精神科醫(yī)師均經(jīng)過(guò)反復(fù)培訓(xùn)。采用自制的抑郁癥自殺行為調(diào)查表收集患者社會(huì)人口學(xué)數(shù)據(jù)和臨床特征等信息，包括年齡、性別、婚姻狀況、工作狀況、受教育程度等，以及起病年齡，既往因精神疾病住院次數(shù)，是否有自殺意念，是否有自殺未遂行為，是否有精神障礙家族史，是否患有嚴(yán)重或慢性軀體疾病，既往抑郁癥發(fā)作次數(shù)等。自殺意念的界定：與被調(diào)查者一對(duì)一面談時(shí)直接詢問(wèn) “過(guò)去任何時(shí)候您是否想過(guò)自殺或故意傷害自己”，如回答“是”，則視為有過(guò)自殺意念。自殺未遂的界定：詢問(wèn)“過(guò)去任何時(shí)候您是否有過(guò)自殺或故意傷害自己的行為”，如回答“是”，則視為既往有自殺未遂行為。精神疾病家族史判定根據(jù)醫(yī)療記錄及對(duì)知情者的面談，有精神疾病家族史是指二系三代內(nèi)生物學(xué)意義上的親屬有符合DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神障礙。既往抑郁發(fā)作次數(shù)指持續(xù)時(shí)間至少2周且發(fā)作間歇期≥2個(gè)月的抑郁發(fā)作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入采用EpiData 3.1軟件，統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 20.0。性別、民族、婚姻、工作狀況、受教育程度、自殺意念、合并嚴(yán)重或者慢性軀體疾病等資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、起病年齡等資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，既往住院次數(shù)、既往抑郁發(fā)作次數(shù)呈非正態(tài)分布，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以有無(wú)自殺未遂作為因變量，社會(huì)人口學(xué)資料及臨床特征為自變量（其中年齡、起病年齡等連續(xù)變量按中位數(shù)劃分二分類變量），采用單因素logistic回歸分析有精神疾病家族史抑郁癥患者自殺未遂的影響因素，對(duì)單因素回歸分析關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析 （變量篩選用Enter法）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況1146例抑郁癥患者中，男性511例（44.6%），女性 635例（55.4%）；年齡 16～60 歲，平均（34.58±12.52）歲；漢族 1128 例（98.4%），非漢族 18例（1.6%）；已婚680例（59.3%），非已婚 466例（40.7%）；有工作 716 例（62.5%），無(wú)工作 430例 （37.5%）；受教育程度為高中及以下587例（51.2%），本科及以上 559例（48.8%）。

2.2 有無(wú)精神疾病家族史的抑郁癥患者自殺未遂情況1146例抑郁癥患者中，有精神疾病家族史抑郁癥患者共150例，其自殺未遂發(fā)生率為24.0%（36/150）；無(wú)精神疾病家族史抑郁癥患者共996例，自殺未遂發(fā)生率為7.1%（71/996）。有精神疾病家族史抑郁癥患者自殺未遂發(fā)生率高于無(wú)精神疾病家族史者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.837，P＜0.001）。

2.3 有精神疾病家族史抑郁癥患者有無(wú)自殺未遂組一般情況150例有精神疾病家族史的抑郁癥患者中，與無(wú)自殺未遂組比較，自殺未遂組患者既往因精神疾病住院次數(shù)（Z=-2.746，P=0.006）、既往抑郁發(fā)作次數(shù)（Z=-2.167，P=0.030）更多，有自殺意念（χ2=14.503，P＜0.001）及合并有嚴(yán)重或慢性軀體疾病（χ2=4.410，P=0.036）比例更高。兩組患者性別、年齡等其他資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 有精神疾病家族史抑郁癥患者的社會(huì)人口學(xué)資料及臨床特征

2.4 有精神疾病家族史抑郁癥患者自殺未遂的影響因素對(duì)于有精神疾病家族史的患者，單因素logistic回歸分析顯示，既往因精神疾病住院次數(shù)（OR=3.737，P=0.005）、 自殺意念 （OR=8.292，P=0.001）、合并有嚴(yán)重或慢性軀體疾病（OR=2.511，P=0.040）分別與自殺未遂有關(guān)，既往抑郁發(fā)作次數(shù)與自殺未遂關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR=1.121，P=0.266）。將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析顯示，既往因精神疾病住院次數(shù)（OR=3.714，P=0.007）、 自殺意念 （OR=8.347，P=0.001）與有自殺未遂相關(guān)聯(lián)，見表2。

表2 有精神疾病家族史抑郁癥患者自殺未遂的多因素logistic回歸分析

3 討論

既往研究顯示，10%～15%的抑郁癥患者出現(xiàn)過(guò)自殺未遂行為[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)有精神疾病家族史抑郁癥患者自殺未遂發(fā)生率較高，為24.0%，高于無(wú)精神疾病家族史抑郁癥患者，也明顯高于既往研究中抑郁癥患者的自殺未遂發(fā)生率，提示有精神疾病家族史抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，有精神疾病家族史抑郁癥患者的自殺問(wèn)題更需要引起臨床醫(yī)生關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)因精神疾病住院次數(shù)多的抑郁癥患者更易出現(xiàn)自殺未遂行為，與既往研究結(jié)果[6]相一致。既往因精神疾病住院次數(shù)多反映病情反復(fù)、復(fù)雜且嚴(yán)重，導(dǎo)致疾病慢性遷延，自殺風(fēng)險(xiǎn)升高[7]。另外，伴自殺未遂且病程超過(guò)5年的抑郁癥患者控制自殺能力明顯下降[8]。因此，可以在出院后進(jìn)行定期電話隨訪，以有效減少自殺反復(fù)發(fā)生[9]。

另外，本研究顯示自殺意念是有精神疾病家族史抑郁癥患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究顯示，24%的伴自殺意念抑郁癥患者有自殺未遂行為[10]。MENDEZ-BUSTOS等[11]研究認(rèn)為，自殺意念與再次出現(xiàn)自殺行為密切相關(guān)。盡管識(shí)別個(gè)體自殺很困難，但越來(lái)越多證據(jù)表明自殺意念可以預(yù)測(cè)抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。自殺是一個(gè)序列性的過(guò)程，在一年內(nèi)，部分存在自殺意念患者逐漸出現(xiàn)自殺行為（可能為自殺未遂），最終自殺死亡[14]。預(yù)測(cè)患者是否從自殺意念轉(zhuǎn)變?yōu)樽詺⑿袨槭亲詺㈩A(yù)防策略中非常重要的一步[15]。

本研究未發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作頻繁對(duì)于自殺未遂的影響，這提示有精神疾病家族史抑郁癥患者的自殺行為可能獨(dú)立于抑郁癥的遺傳因素。而國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，頻繁抑郁發(fā)作的患者更容易出現(xiàn)自殺[16]。在臨床工作中，對(duì)于抑郁發(fā)作頻繁的患者仍需重視，需積極治療其抑郁癥狀。本研究未發(fā)現(xiàn)起病年齡早對(duì)自殺未遂的影響。而既往研究發(fā)現(xiàn)，起病年齡早的抑郁癥患者病程長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)多，更容易導(dǎo)致疾病慢性遷延，自殺風(fēng)險(xiǎn)較高[17]。韓國(guó)關(guān)于抑郁癥自殺的研究發(fā)現(xiàn)，起病年齡早的抑郁癥患者容易出現(xiàn)自殺行為，這可能和既往負(fù)性生活事件密切相關(guān)[18]。在未來(lái)的研究中可關(guān)注負(fù)性生活事件對(duì)起病年齡早抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響。本研究未發(fā)現(xiàn)合并重大軀體疾病對(duì)自殺未遂的影響。WEBB等[19]研究顯示，合并有重大軀體疾病的抑郁癥患者疾病負(fù)擔(dān)重，經(jīng)濟(jì)壓力大，生活質(zhì)量更差，出現(xiàn)自殺的風(fēng)險(xiǎn)更高。SANNA等[20]研究認(rèn)為抑郁癥合并甲狀腺或肝臟疾病的患者其疾病負(fù)擔(dān)增加，自殺風(fēng)險(xiǎn)容易升級(jí)。故對(duì)于合并有軀體疾病的抑郁障礙患者仍需采取三級(jí)預(yù)防措施，以減少自殺的發(fā)生。本研究未發(fā)現(xiàn)社會(huì)人口學(xué)資料對(duì)抑郁癥患者自殺未遂有影響，而ROELANDS等[21]對(duì)比利時(shí)4063例自殺未遂患者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)收入低的抑郁癥患者自殺和住院治療風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加。由此可見，有精神疾病家族史抑郁癥患者自殺未遂可能與其生物學(xué)因素和臨床特征密切相關(guān)。

本研究有一定局限性：研究對(duì)象僅限于本地區(qū)收集，結(jié)論未必適用于所有地區(qū)；其次，一些可能的自殺危險(xiǎn)因素，如負(fù)性生活事件、認(rèn)知功能、自殺家族史及抑郁癥的其他臨床特征等并未收集。未來(lái)研究應(yīng)著眼于回顧性和前瞻性研究相結(jié)合，增加樣本量，對(duì)有精神疾病家族史抑郁癥患者的自殺行為進(jìn)行更深入研究。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)既往因精神障礙住院次數(shù)多、伴自殺意念可能是有精神疾病家族史抑郁癥患者自殺未遂的相關(guān)危險(xiǎn)因素。在臨床工作中早期識(shí)別、早期干預(yù)，對(duì)于預(yù)防有精神疾病家族史的抑郁癥患者自殺有重要意義。